Izin Konstruksi Pengendalian Infeksi

No Izin: Kop surat RS

Lokasi Konstruksi: Tanggal Mulai Proyek:

Koordinator Proyek PT: Perkiraan Durasi: Hari

Kontraktor Kerja PT: Tanggal Izin Kadaluarsa:
Supervisor PT : Telepon:
YA TIDAK AKTIVITAS KONSTRUKSI YA TIDAK KELOMPOK RISIKO PENGENDALIAN
INFEKSI
TIPE A: Inspeksi, aktivitas non-invasif KELOMPOK 1: Risiko Rendah
TIPE B: Skala kecil, durasi singkat, tingkat sedang KELOMPOK 2: Risiko Sedang
sampai tinggi
V TIPE C: Aktivitas menghasilkan debu tingkat GROUP 3: Risiko Medium / Tinggi
sedang sampai tinggi, memerlukan lebih dari 1
shift kerja untuk penyelesaian
TIPE D: Durasi lama dan aktivitas konstruksi GROUP 4: Risiko Paling Tinggi
membutuhkan shift kerja yang berturutan.
KELAS III 1. Pemasangan barier/pembatas isolasi area dengan rapat dengan bahan GRC
2. Pemasangan tanda "sedang renovasi"
3. Area renovasi terbatas hanya pekerja konstuksi dan petugas yang terlibat saja dan dalam pengawasan petugas
Tanggal keamanan.
4. Penanganan debu tepat: dengan menggunakan alat pengisap debu dan sebelum penghancuran dilakukan
penyiraman untuk meminimalkan debu
5. Petugas menggunakan identitas, berpakaian rapih atau seragam
Paraf 6. Pekerjaan tidak menimbulkan bising
7. Melakukan pembersihan pada area kerja setelah selesainya pekerjaan( Puing diangkut maksimal 1x24 jam)
Sampah/puing dikumpulkan dengan baik dan dikemas dalam karung/kantong
8. Tidak tampak adanya serangga dan binatang pengganggu (tikus/kucing) di area renovasi/konstruksi
Tanggal 9. Lubang pipa, saluran terbungkus dengan baik
10. Tersedia tempat sampah di area renovasi dan petugas membuang sampah pada tempatnya
11. Tidak tampak adanya serangga dan binatang pengganggu (tikus/kucing) di area renovasi/konstruksi
12. Pekerja memakai seragam
13. Ada alas kaki di pintu masuk area renovasi
14. Semua zat kimia sesuai dengan persyaratan dan di simpan di tempat yang tahan api
15. Semua rambu-rambu atau penanda K3 terpasang dengan baik
16. Idenfifikasi aspek K3 semua dipenuhi
Paraf IPCN

Persyaratan Tambahan :
1. Petugas menggunakan APD
2. Tidak boleh merokok diarea renovasi
3. Tidak boleh buang sampah sembarangan
4. Petugas Mengunakan identitas
5. Tidak boleh buang BAB dan BAK di area renovasi

Jakarta,
Disetujui oleh,
Pimpinan Proyek Ketua PPI

Dr Juliwati SpPK
Izin diminta oleh: Dibuat oleh

IPCN
Mursi Bauw

Tanggal: Tanggal: