PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN

DINAS KESEHATAN
RSUD KABUPATEN BINTAN
Jalan Kesehatan No.1, Kelurahan Kijang Kota, Kecamatan Bintan Timur
Kabupaten Bintan, Provinsi Kepulauan Riau
Email: rsud.bintan@yahoo.com Telp. (0771) 463512 - 463514 Kode Pos 29151

Izin Konstruksi/Renovasi Bangunan dari Komite PPI RSUD Kabupaten Bintan

No Izin:
Lokasi Konstruksi: Tanggal Mulai Proyek:

Koordinator Proyek PT: Perkiraan Durasi:

Kontraktor Kerja PT: Tanggal Izin Kadaluarsa:
Supervisor PT : Telepon:
YA TIDAK AKTIVITAS KONSTRUKSI YA TIDAK KELOMPOK RISIKO
PENGENDALIAN INFEKSI
TIPE A: Inspeksi, aktivitas non-invasif KELOMPOK 1: Risiko Rendah
TIPE B: Skala kecil, durasi singkat, tingkat KELOMPOK 2: Risiko Sedang
sedang sampai tinggi
TIPE C: Aktivitas menghasilkan debu tingkat KELOMPOK 3: Risiko Medium / Tinggi
sedang sampai tinggi, memerlukan lebih dari
1 shift kerja untuk penyelesaian
TIPE D: Durasi lama dan aktivitas konstruksi KELOMPOK 4: Risiko Paling Tinggi
membutuhkan shift kerja yang berturutan.

KELAS 1. Pemasangan barrier / pembatas isolasi area dengan rapat dengan bahan GRC;
2. Pemasangan tanda "Sedang ada pembangunan gedung PICU/NICU";
3. Area pembangunan terbatas hanya pekerja konstuksi dan petugas yang terlibat saja dan dalam
pengawasan petugas keamanan;
Tanggal 4. Penanganan debu tempat: dengan menggunakan alat pengisap debu dan sebelum penghancuran
dilakukan penyiraman untuk meminimalkan debu;
5. Petugas dan pekerja menggunakan identitas, berpakaian rapih atau seragam;
6. Pekerjaan tidak menimbulkan bising;
Paraf 7. Melakukan pembersihan pada area kerja setelah selesainya pekerjaan (Puing diangkut maksimal
1x24 jam), Sampah/puing dikumpulkan dengan baik dan dikemas dalam karung/kantong;
8. Tidak tampak adanya serangga dan binatang pengganggu (tikus/kucing) di area
renovasi/konstruksi;
Tanggal 9. Lubang pipa, saluran terbungkus dengan baik;
10. Tersedia tempat sampah di area renovasi dan petugas membuang sampah pada tempatnya;
11. Ada alas kaki di pintu masuk area renovasi/konstruksi;
12. Semua zat kimia sesuai dengan persyaratan dan di simpan di tempat yang tahan api;
Paraf 13. Semua rambu-rambu atau penanda K3 terpasang dengan baik;
14. Idenfifikasi aspek K3 semua dipenuhi.

Persyaratan Tambahan :
1. Petugas menggunakan APD;
2. Tidak boleh merokok diarea renovasi;
3. Tidak boleh buang sampah sembarangan;
4. Petugas menggunakan identitas;
5. Tidak boleh buang BAB dan BAK di area renovasi.

Kijang,
Disetujui oleh,
Pimpinan Proyek

Izin diminta oleh: Dibuat oleh

Tanggal: Tanggal: