COVID-19

Diagnosis dan Manajemen

Tim Pengulas:
dr. Deddy Herman, SpP(K), FCCP, FAPSR, MCH, FISR
Dr. dr. Ariani Dewi Widodo, Sp.A(K)
Dr. Iswanto Hendrawijaya, SpB(KBD)
dr. Nirwan Satria, SpAn
Dr. Novi Arifiani, MKK, Dipl.ABRAAM, AAK
dr. Yudianto Budi Saroyo, SpOG(K), MPH

Dikembangkan dengan hibah dari Project HOPE.

Copyright © Brown University, 2020. Dirilis di bawah
Creative Commons license Attribution-NonCommercial-
NoDerivatives 4.0 International (CC BY-NC-ND 4.0
Tujuan

1. Diagnosis
• Memahami dan menerapkan protokol diagnosis dan pengobatan
COVID-19 pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dan
Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) serta dalam
situasi masyarakat.
• Mengidentifikasi presentasi klinis pasien dengan COVID-19.
• Menguraikan dan menggambarkan pendekatan diagnostik untuk
COVID-19.
Tujuan

2. Manajemen
• Memahami kasus terduga atau terkonfirmasi COVID-19 yang dapat
dikelola di luar fasilitas kesehatan dan cara merawat pasien di
lingkungan masyarakat.
• Memahami dan menerapkan pedoman pengelolaan kasus COVID-19
tanpa penyakit kritis.
• Mengetahui tes eksperimental dan perawatan yang sedang diselidiki
yang mungkin bermanfaat bagi pasien dengan COVID-19.
 Diagnosis COVID-19:
Mengambil Sampel Biologis
 5

Diagnosis

Alat Pelindung Diri (APD) untuk Pengambilan Sampel

dalam rangka penegakan Diagnosis.

Untuk spesimen URT: Mengikuti kewaspadaan transmisi droplet

dan tindakan kewaspadaan transmisi melalui kontak langsung
dengan pasien (Kewaspadaan standar dan transmisi).

Untuk spesimen LRT: Kewaspadaan transmisi udara (airborne).

 6

Diagnosis
Dasar
Pengambilan spesimen:
• Saluran pernapasan atas (URT) = nasofaring dan orofaring.
• Saluran pernapasan bawah (LRT) = dahak yang dikeluarkan, aspirasi
endotrakeal, atau lavage bronchoalveolar (hanya untuk pasien yang
dirawat di rumah sakit dengan kondisi parah).

Pengujian COVID-19 harus dilakukan dengan tes amplifikasi asam nukleat

(nucleic acid amplification tests / NAAT), seperti RT-PCR.
 7

Diagnosis
Dasar
Serologi: Disarankan hanya ketika tidak ada RT-PCR.

Koinfeksi: Koinfeksi dapat terjadi. Pasien yang memenuhi definisi dugaan

kasus harus diujikan tes COVID-19, terlepas dari apakah teridentikasi
patogen pernapasan lain.

Pasien yang sudah meninggal: Pertimbangkan untuk menguji material

otopsi, termasuk jaringan paru-paru.
 8

Diagnosis
Mengambil Sampel URT

• Gunakan: swab dari bahan Dacron atau rayon

Swab yang steril
dimasukkan pelan- yang steril dengan tangkai dari plastik.
pelan melalui
lubang hidung ke • JANGAN GUNAKAN: swab kapas, swab kalsium
dalam nasofaring
alginat, swab dengan tangkai dari kayu.
• Masukkan swab ke dalam lubang hidung
sejajar dengan langit-langit mulut, biarkan di
sana selama beberapa detik. Hindari terkena
lubang hidung.
 9

Diagnosis
Mengambil Sampel URT
Belakang tenggorokan

Langit-langit

Tonsil
• Sapukan ke faring posterior

• Hindari lidah dan tonsil

Spatula lidah

Tampilan tenggorokan
 10

Diagnosis
Mengambil Sampel LRT

Bagaimana cara mengumpulkan lavage bronchoalveolar atau

aspirasi trakea?

• Kumpulkan 2-3 mL sampel ke dalam pot dahak yang steril, tertutup rapat,
atau wadah kering steril. Gunakan sarung tangan steril dan kateter penghisap.
• Induksi sputum TIDAK DIANJURKAN.
 11

Polymerase Chain Reaction (PCR) Rapid Test Antibody

1. Dapat dikerjakan oleh semua
1. Sensitivitas dan spesifisitas tinggi
laboratorium (selama APD tersedia)
Kelebihan 2. Deteksi langsung asam nukleat virus 2. Hasil cepat
3. Dapat deteksi fase akut 3. Disarankan menggunakan sampel
(sejak hari pertama terinfeksi) whole blood/serum
1. Perlu pengambilan sampel swab 1. Sensitivitas dan spesifisitas bervariasi
nasofaring/orofaring yg benar
2. Perlu tenaga terlatih dalam 2. Perlu berhati-hati dalam
Kekurangan pengambilan swab menginterpretasi baik hasil non-reaktif
maupun reaktif
3. Perlu ketrampilan untuk ekstraksi manual

4. Perlu spesifikasi lab dan APD khusus

[Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik dan Kedokteran Laboratorium Indonesia (PDS PatKLIn). Panduan Tatalaksana Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM) dan
Polymerase Chain Reaction (PCR) SARS-CoV-2.]
 12

Diagnosis
Dasar
Suhu
Jenis Spesimen Bahan Pengambilan Penyimpanan Keterangan
Pengiriman
Swab Dacron atau Flocked
Usap Nasopharing atau ≤5 hari: 4 °C Kedua swab harus ditempatkan di tabung WAJIB
Swab + Virus Transport 4oC
Orofaring >5 hari: -70 °C yang sama untuk meningkatkan viral load DIAMBIL
Medium (VTM)
≤48 jam: 4 °C Pastikan sputum berasal dari Saluran WAJIB
Sputum Kontainer Steril 4oC Pernapasan Bawah (BUKAN Liur)
>48 jam: –70 °C DIAMBIL
≤48 jam: 4 °C
Bronchoalveolar Lavage Kontainer Steril 4oC WAJIB BILA MEMUNGKINKAN
>48 jam: –70 °C
Tracheal aspirate,
≤48 jam: 4 °C
Nasopharyngeal aspirate Kontainer Steril 4oC WAJIB BILA MEMUNGKINKAN
>48 jam: –70 °C
atau nasal wash
Jaringan biopsi atau autopsi ≤24 jam: 4 °C
Kontainer Steril + Saline 4oC -
termasuk dari paru-paru. >24 jam: –70 °C
Serum (2 sampel yaitu akut Serum separator tubes Pengambilan 2 Sampel :
≤5 hari: 4 °C • Akut- minggu pertama saat sakit WAJIB
dan konvalesen) UNTUK (Dewasa 3-5 ml 4oC
>5 hari: -70 °C • Konvalesen- 2 s.d. 3 minggu setelahnya DIAMBIL
SEROLOGI whole blood)

[Kemenkes. 27 Maret 2020. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease (COVID-19), revisi 04]
 13

Diagnosis
Mengkonfirmasi Infeksi COVID-19
Satu atau lebih hasil tes negatif tidak mengeliminasi kemungkinan COVID-19.

Hasil “negatif palsu” (false negatives) dapat terjadi akibat dari:

• Kualitas spesimen yang buruk
• Spesimen diambil terlambat atau terlalu awal pada periode masa infeksi
• Pengelolaan dan pengiriman spesimen tidak mengikuti standar
• Kekurangan teknis yang ada dalam metode tes, misalnya mutasi virus atau
inhibisi PCR*
Jika dokter memiliki kecurigaan yang tinggi, tetapi hasil tes pasien negatif,
pertimbangkan untuk mengambil sampel URT / LRT tambahan.
*inhibisi PCR → terhambatnya pemeriksaan PCR, seperti adanya kontaminasi, dll.
Untuk penjelasan lebih lanjut https://doi.org/10.1111/j.1365-2672.2012.05384.x
 14

Diagnosis
Radiografi
• Bila tersedia, baik rontgen toraks atau
CT-scan toraks dapat membantu
diagnosis dan/atau evaluasi COVID-19.
• "Ground-Glass" Opacities sering
merupakan indikasi pneumonia virus.
• Kelainan radiologis yang disebabkan
oleh COVID-19 biasanya bilateral,
memiliki distribusi perifer dan
mengenai lobus bawah paru.
• Radiografi negatif cukup meyakinkan
jika masih menunggu hasil RT-PCR /
konfirmasi.
 Manajemen
Sindrom Klinis COVID-19
 16

Manajemen
Presentasi Klinis
Tanda & Gejala Paling Umum yang Dilaporkan oleh Pasien Rawat Inap
Tanda & Gejala % Laporan Serangan Penyakit
Demam 77-98%
Batuk 46-82%
Kelelahan 11-52%
Sesak Napas 3-31%
• Sebagian besar (89%) pasien yang awalnya tidak mengalami demam mengalami demam
selama rawat inap.
• Gejala yang jarang dilaporkan: sakit tenggorokan, sakit kepala, batuk berdahak dan / atau
hemoptisis, kehilangan indera perasa atau penciuman.
• Beberapa pasien melaporkan gejala gastrointestinal (diare dan mual) sebelum mengalami
demam dan gejala saluran pernapasan bawah.
 17

Manajemen
Presentasi Klinis Penyakit
• Perjalanan klinis penyakit sangat bervariasi.
• Beberapa laporan menunjukkan potensi memburuknya kondisi klinis pada
minggu kedua penyakit.
• 20-30% pasien rawat inap dengan COVID-19 dan pneumonia memerlukan
perawatan intensif untuk bantuan pernapasan.
• Pasien-pasien ini biasanya berusia lanjut dan lebih cenderung memiliki
komorbiditas (penyakit penyerta).
• Angka kematian yang tersedia cenderung memiliki kurva miring ke atas karena
kurangnya pengujian terhadap pasien yang mengalami gejala ringan atau tanpa
gejala.
 18

Manajemen
Gejala Klinis
Gejala non-spesifik sering terlihat pada infeksi saluran pernapasan
Sakit Tanpa Komplikasi
bagian atas virus tanpa bukti dehidrasi, sepsis atau sesak napas

Pneumonia Ringan Pneumonia, tanpa tanda-tanda pneumonia berat.

Infeksi pernapasan dengan peningkatan kerja pernapasan dan

Pneumonia Berat
gangguan oksigenasi.
Acute Respiratory Distress Memburuknya gejala pernapasan dengan temuan radiografi bilateral
Syndrome (ARDS) dan oksigenasi sangat buruk.
Disfungsi organ yang mengancam jiwa karena dicurigai atau terbukti
Sepsis
infeksi.
Hipotensi persisten yang mengancam jiwa meskipun resusitasi volume,
Syok Septik
membutuhkan vasopresor untuk mempertahankan TD
 19

Manajemen
Karantina Rumah Karantina Fasilitas Khusus /
Karantina Rumah Sakit
(Isolasi Diri) RS Darurat COVID-19
· ODP usia diatas 60 tahun dengan
penyakit penyerta yang terkontrol,
OTG, ODP, PDP
Status · PDP Gejala Sedang PDP Gejala Berat
Gejala Ringan
· PDP ringan tanpa fasilitas karantina
rumah yang tidak memadai
Tempat yang disediakan Pemerintah
Tempat* Rumah sendiri/fasilitas sendiri Rumah Sakit
(Rumah sakit darurat COVID-19)
· Dokter, perawat dan/atau tenaga
kesehatan lain Dokter, perawat dan/atau Dokter, perawat dan/atau tenaga
Pengawasan
· Dapat dibantu oleh Bhabinkabtibnas, tenaga kesehatan lain kesehatan lain
Babinsa dan/atau Relawan
· Mandiri · Pemerintah: BNPB, Gubernur, Bupati, · Pemerintah: BNPB, Gubernur,
Pembiayaan · Pihak lain yang bisa membantu Walikota, Camat dan Kades Bupati, Walikota, Camat dan Kades
(filantropi) · Sumber lain · Sumber lain
Monitoring Dilakukan oleh Dilakukan oleh Dilakukan oleh
dan Evaluasi Dinas Kesehatan setempat Dinas Kesehatan setempat Dinas Kesehatan setempat

[Kemenkes. 27 Maret 2020. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease (COVID-19), revisi 04]
 Manajemen
Perawatan di Rumah untuk
Pasien COVID-19 dengan Gejala Ringan
 22

Manajemen
Gejala Klinis
Gejala non-spesifik sering terlihat pada infeksi
saluran pernapasan bagian atas, termasuk:
• Demam
• Batuk
• Sakit tenggorokan
• Hidung tersumbat
• Rasa tidak enak badan
Sakit • Sakit kepala
Tanpa Komplikasi • Nyeri otot

Pasien berisiko tinggi, termasuk orang tua dan mereka yang

memiliki defisiensi imun, mungkin memiliki gejala yang tidak
seperti umumnya.
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, perubahan status mental,
sepsis atau sesak napas pada pasien ini
 23

Manajemen
Perawatan di Rumah untuk Gejala Ringan

DEMAM

BATUK
 24

Manajemen
Perawatan di Rumah untuk Gejala Ringan

Untuk:
• Pasien dengan gejala ringan dan tanpa adanya penyakit kronis mendasari
(underlying chronic conditions).
• Pasien yang menolak di rawat inap sekalipun sudah diberikan informed consent.
• Situasi di mana fasilitas rawat inap tidak tersedia atau tidak aman: dapat terjadi
ketika fasilitas kesehatan setempat telah melebihi kapasitas atau ketika fasilitas
kesehatan yang tersedia tidak dapat memenuhi lonjakan pasien.
 25

Manajemen
Dasar-Dasar Perawatan di Rumah
Pastikan situasi hunian cocok untuk perawatan di rumah.
Pertanyaan penting untuk ditanyakan meliputi: Apakah pasien / keluarga …

• Mampu mengikuti tindakan pencegahan terkait isolasi perawatan di rumah?

• Bersedia dan mampu mengikuti protokol kebersihan tangan dan pernapasan?
• Mampu melakukan pembersihan lingkungan yang diperlukan?
• Mampu mengikuti prosedur karantina, termasuk pembatasan pergerakan di sekitar atau
dari rumah?

Setelah memulai perawatan di rumah:

Petugas kesehatan harus terus berkomunikasi intens dengan pasien
sampai gejalanya benar-benar hilang.
 26

Manajemen
Perawatan di Rumah untuk Gejala Ringan

• Tempatkan pasien di kamar sendiri dengan ventilasi baik (misalnya, jendela

dan pintu terbuka)
• Batasi pergerakan pasien di sekitar rumah
• Minimalkan waktu yang dihabiskan di ruang bersama, pastikan ruang itu
berventilasi baik
• Anggota keluarga harus tinggal di ruangan yang berbeda atau menjaga jarak
minimal 1 meter - tanpa berbagi tempat tidur.
• Batasi jumlah orang yang merawat. Tamu tidak boleh diizinkan sampai pasien
benar-benar pulih.
 27

Manajemen
Dasar-Dasar Perawatan di Rumah

• Menjaga kebersihan tangan sangat penting.

• Tangan harus dibersihkan setelah kontak dengan pasien
atau lingkungan terdekatnya.
• Wajib membersihkan tangan sebelum/sesudah menyiapkan
makanan, sebelum makan, dan setelah ke toilet.
• Tangan harus dicuci dengan sabun dan air jika terlihat kotor.
 28

Manajemen
Dasar-Dasar Perawatan di Rumah

• Lebih baik gunakan tisu sekali pakai untuk mengeringkan

tangan. Jika tidak tersedia, anda dapat menggunakan
handuk kain bersih dan diganti saat basah.
• Hand rub dengan bahan dasar alkohol dapat digunakan jika
tangan tidak terlihat kotor.
• Larutan 0,05% natrium hipoklorit (larutan pemutih) dapat
digunakan untuk kebersihan tangan di sela-sela cuci tangan
ketika tidak ada hand rub dengan bahan dasar alkohol.
 29

Manajemen
Dasar-Dasar Perawatan di Rumah
• Pasien harus menggunakan masker medis sesering mungkin, caregiver
harus menggunakan masker medis ketika berada di ruangan yang sama
dengan pasien.
• Jika tidak mengenakan masker, mulut dan hidung harus ditutup dengan
tisu sekali pakai saat batuk atau bersin.
• Saputangan kain dapat di cuci menggunakan sabun biasa atau deterjen
dan air dan dapat digunakan kembali.
• Caregiver harus menghindari kontak langsung dengan cairan tubuh.
• Sarung tangan dan masker sekali pakai harus dipakai saat memberikan
perawatan oral atau pernapasan dan ketika menangani feses, urin dan
kotoran lainnya.
• Cuci tangan sebelum dan sesudah melepas sarung tangan dan masker.
 30

Manajemen
Dasar-Dasar Perawatan di Rumah
Kebersihan lingkungan:
• Gunakan linen dan peralatan makan khusus untuk pasien; digunakan
kembali setelah dicuci dengan sabun dan air.
• Cuci linen menggunakan sabun cuci dan air atau dengan mesin cuci pada
suhu 60–90°C dengan deterjen rumah tangga. Keringkan sampai bersih.
• Linen yang terkontaminasi harus diletakkan di dalam kantong baju kotor.
Hindari kontak dengan linen yang terkontaminasi.
• Bersihkan dan disinfeksi permukaan yang sering disentuh oleh pasien.
Permukaan benda-benda yang sering disentuh di kamar mandi dan toilet
harus dibersihkan setidaknya sekali sehari.
• Sabun atau deterjen rumah tangga biasa harus digunakan terlebih
dahulu, kemudian gunakan disinfektan rumah tangga.
 31

Manajemen
Dasar-Dasar Perawatan di Rumah

• Kebersihan lingkungan sangat penting.

• Sarung tangan dan pakaian pelindung seperti apron plastik harus
digunakan saat membersihkan atau menangani pakaian atau linen yang
terkontaminasi.
• Cuci tangan setelah melepas sarung tangan.
• Sampah, idealnya harus dipisahkan dari sampah rumah tangga lainnya
• Idealnya, limbah harus dibuang di tempat pembuangan sampah saniter
dan bukan di tempat pembuangan terbuka tanpa pengawasan.
• Minimalkan paparan dengan caregiver. Jangan berbagi sikat gigi,
rokok, peralatan makan, piring, minuman, linen.
 32

Manajemen
Dasar-Dasar Perawatan di Rumah

• Obat untuk menghilangkan gejala:

• Paracetamol (acetaminophen) dapat digunakan untuk mengobati
demam atau sakit.
• Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) dapat digunakan sebagai
agen lini kedua untuk nyeri atau demam jika parasetamol tidak
efektif atau tidak tersedia.
• Dekongestan hidung seperti pseudoefedrin dapat digunakan
untuk mengurangi hidung tersumbat dan pilek.
 33

Manajemen
Dasar-Dasar Perawatan di Rumah

Ibu menyusui:
• Ibu yang sedang menyusui harus terus menyusui walaupun
mereka dicurigai menderita COVID-19.
• Menyusui memiliki manfaat yang signifikan, termasuk
transmisi antibodi untuk melindungi anak-anak dari infeksi,
termasuk virus pernapasan.
• Ibu harus mengenakan masker medis ketika berada di dekat
bayinya dan membersihkan tangan sebelum dan setelah
kontak dengan bayinya.
 34

Manajemen
Dasar-Dasar Perawatan di Rumah

Apabila caregiver jatuh sakit:

• Caregiver harus memiliki kemampuan untuk mengenali gejala COVID-19*
dan segera melapor ke faskes yang bertanggung jawab di wilayahnya
untuk melakukan pemantauan.
• Caregiver dianggap sebagai kontak erat dengan pasien.
• Saat bepergian, kontak simptomatik harus memakai masker. Hindari
transportasi umum. Ambulans atau kendaraan pribadi dapat digunakan.
• Permukaan yang terkontaminasi di rumah harus dibersihkan dengan
sabun / deterjen dan kemudian didesinfeksi dengan 0,5% larutan pemutih
rumah tangga biasa.
*Seperti demam, batuk tanpa dahak, dan sesak napas.
 Manajemen
Pasien Rawat Inap:
Terapi Suportif Awal
 36

Manajemen
Gejala Klinis
Tidak ada tanda-tanda pneumonia berat
Anak-anak: batuk atau sulit bernapas + bernafas cepat.
Pneumonia Napas cepat (napas / menit) didefinisikan sebagai:
Ringan • <2 bulan, ≥60
• 2–11 bulan, ≥50
• 1–5 tahun, ≥40 dan tanpa gejala pneumonia berat
Remaja / dewasa: demam atau dugaan infeksi saluran pernapasan, ditambah satu
RR> 30 napas / menit, gangguan pernapasan berat, atau SpO2 <90% pada udara kamar.
Anak-anak: batuk atau kesulitan bernapas, ditambah setidaknya satu dari berikut ini:
• Sianosis sentral atau SpO2 <90% di udara kamar
Pneumonia • Gangguan pernapasan berat (misalnya grunting, retraksi dinding dada yang sangat kuat)
Berat • Pneumonia dengan satu atau lebih gejala berikut: ketidakmampuan untuk menyusu atau
minum, letargi, penurunan kesadaran, ataupun kejang
* Tanda-tanda pneumonia lainnya: pernapasan cepat
* Diagnosis berdasarkan gejala klinis, tidak diperlukan pencitraan.
Namun, pencitraan toraks dapat menyingkirkan komplikasi.
 37

Manajemen
Terapi Suportif Awal
REKOMENDASI: Beri Oksigen

• Terapi Oksigen harus diberikan kepada semua pasien dengan

Severe Acute Respiratory Infection (SARI) dan gangguan
pernapasan, hipoksemia, atau syok.

• Pencegahan Infeksi: Ingat prosedur pencegahan kontak saat

menangani perangkat (interface) oksigen yang terkontaminasi
pada pasien yang terinfeksi nCoV.
 38

Manajemen
Terapi Suportif Awal
REKOMENDASI: Cairan Intravena

• Infus cairan intravena umumnya diberikan pada pasien dengan

tanda syok.

• Terapi cairan infus pada pasien dengan SARI harus diberikan

dengan hati-hati.
 39

Manajemen
Terapi Suportif Awal
REKOMENDASI: Antimikroba Empiris

• Antimikroba empiris harus diberikan dalam waktu 1 jam setelah

asesmen awal untuk pasien dengan sepsis.

• Terapi empiris harus mencakup pengobatan dengan inhibitor

neuraminidase untuk mencakup influenza jika diketahui ada
sirkulasi virus lokal atau faktor risiko lain.
 40

Manajemen
Terapi Suportif Awal
REKOMENDASI: Pemantauan Pasien Secara Ketat

Pantau SEMUA pasien apakah ada pemburukan gejala klinis

• Gejala klinis yang memburuk dapat muncul dalam bentuk gagal napas
progresif, sepsis, perubahan status mental.
• Saat pulang: Pasien dan caregiver harus menerima informasi yang
jelas tentang tanda dan gejala apa saja yang harus dipantau di rumah,
dan kapan harus segera kembali ke fasilitas kesehatan.
 Manajemen
Pasien Rawat Inap:
Gagal Napas Hipoksemik dan ARDS
 42

Manajemen
Gejala Klinis
Acute Respiratory Distress Syndrome
(ARDS)
• Perburukan gejala klinis (respirasi).
• Rontgen/CT toraks yang memburuk
dengan temuan radiografi.
• Gangguan oksigenasi yang
memburuk yang tidak disebabkan
gagal jantung atau kelebihan cairan.
• Muncul dalam 1 minggu sejak
mulainya gejala klinis.
 43

Manajemen
Gagal Napas Hipoksemik dan ARDS
REKOMENDASI: Kenali Perburukan Gejala Klinis

Langkah pertama: deteksi awal perburukan klinis gagal pernapasan

hipoksemik berat pada pasien yang mengalami gangguan pernapasan
(berkelanjutan) dan yang tidak ada perbaikan dengan terapi oksigen.

• Pasien bisa menunjukkan gejala peningkatan kerja pernapasan (work

of breathing) atau hipoksemia meskipun diberikan terapi oksigen.
 44

Manajemen
Gagal Napas Hipoksemik dan ARDS
HATI-HATI: High-Flow Nasal Oxygen dan Non-Invasive Ventilation

• HFNO dan NIV tidak direkomendasikan pada pasien dengan hemodinamik tidak
stabil atau pada pasien gagal multi-organ (MOF).
• HFNO tidak direkomendasikan pada pasien dengan hiperkapnia.
• Penggunaan NIV yang tidak tepat dapat berisiko, diantaranya intubasi jadi
tertunda, volume tidal yang besar, dan kerusakan paru-paru karena tekanan
transpulmonary yang tinggi.
• Jika HFNO atau NIV digunakan, pantau dengan ketat perburukan gejala klinis. Jika
tidak ada perbaikan setelah satu jam, lakukan intubasi.
HFNO atau NIV memberikan risiko penularan yang lebih rendah apabila ditunjang
dengan sistem yang tepat (tekanan negatif, memakai hepafilter).
 45

Manajemen
Gagal Napas Hipoksemik dan ARDS
REKOMENDASI: Intubasi Endotrakeal

• Lakukan tindakan kewaspadaan transmisi udara (airborne).

• Intubasi harus dilakukan oleh yang paling terampil.
• Pra-oksigenasi dengan 100% FiO2 selama 5 menit, menggunakan face mask
dengan kantong reservoar, HFNO, atau NIV, untuk meminimalkan risiko
desaturasi.
• Rapid sequence intubation dilakukan jika tidak terlihat tanda-tanda
kesulitan intubasi.
 46

Manajemen
Gagal Napas Hipoksemik dan ARDS
REKOMENDASI: Ventilasi Mekanis pada Orang Dewasa

• Disarankan volume tidal yang lebih kecil (TV): TV awal 6 ml / kg berat badan.
• Tekanan inspirasi yang lebih rendah direkomendasikan:
plateau pressure <30 cm H2O.
• Target pH 7.30-7.45: hiperkapnia diizinkan jika memenuhi tujuan ini.
• Pasien mungkin memerlukan sedasi dalam (deep sedation).
• Ventilasi dengan menelungkupkan pasien >12 jam per hari dianjurkan pada
pasien dengan ARDS berat.
• Jika tidak ada bukti hipoperfusi, ikuti strategi manajemen cairan konservatif.
 47

Manajemen
Gagal Napas Hipoksemik dan ARDS
HATI-HATI: Penggunaan Ventilator
• Pada pasien dengan ARDS sedang atau berat, disarankan PEEP lebih tinggi daripada PEEP lebih
rendah. Manuver rekrutmen yang melibatkan periode episodik dari tekanan jalan nafas positif
tinggi terus menerus [30-40 cm H2O], peningkatan bertahap progresif pada PEEP dengan
tekanan penggerak konstan, atau tekanan penggerak tinggi mungkin juga diperlukan. Hentikan
jika pasien tidak merespons dengan tepat.
• Pada pasien dengan ARDS sedang-berat (PaO2 / FiO2 <150), pemakaian obat pelumpuh otot
dengan infus kontinyu tidak boleh digunakan secara rutin.
• Pertimbangkan untuk merujuk pasien dengan hipoksemia refraktori ke pusat rujukan yang
mampu melakukan ekstrakorporeal (ECLS / ECMO).

JANGAN Melepas Ventilator dari Pasien

Hal ini mengakibatkan hilangnya PEEP dan menyebabkan atelektasis.
 Manajemen
Pasien Rawat Inap:
Sepsis dan Syok Septik

Manajemen
Gejala Klinis
Sepsis
SIRS: Temperatur, takikardia /
bradikardia, takipnea atau ventilasi
mekanis,
jumlah leukosit abnormal
atau bandemia
SOFA: Skor penilaian
kegagalan organ berurutan /
sequential organ failure
assessment score
49
Dewasa: Disfungsi organ yang mengancam jiwa yang disebabkan oleh respon host
yang tidak teratur terhadap infeksi yang masih dicurigai atau yang sudah terbukti,
dengan disfungsi organ. Tanda-tanda disfungsi organ meliputi: perubahan status
mental, sulit atau cepat bernapas, saturasi oksigen rendah, berkurangnya urin, denyut
jantung cepat, denyut nadi dingin, ekstremitas
dingin atau tekanan darah rendah, bercak kulit, atau bukti laboratorium tentang
koagulopati, trombositopenia, asidosis, laktat tinggi atau hiperbilirubinemia.
Anak-anak: Infeksi yang dicurigai atau terbukti dan ≥2 kriteria SIRS (Systemic
Inflammatory Response Syndrome), yang salah satunya adalah suhu abnormal atau
jumlah sel darah putih.
Skor SOFA dapat digunakan untuk menilai disfungsi organ akibat sepsis.
Skor berkisar dari 0 hingga 24. Sepsis didefinisikan oleh peningkatan skor SOFA ≥2
poin. Asumsikan skor baseline adalah nol jika data tidak tersedia. Poin dikaitkan
berdasarkan 6 sistem organ: pernapasan (hipoksemia didefinisikan oleh PaO2 / FiO2
rendah), koagulasi (platelet rendah), hati (bilirubin tinggi), kardiovaskular (hipotensi),
sistem saraf pusat (tingkat kesadaran rendah yang didefinisikan oleh Glasgow Coma
Scale), dan ginjal (keluaran urin rendah atau kreatinin tinggi).
 50

Manajemen
Gejala Klinis
Dewasa: Hipotensi persisten terlepas dari resusitasi volume, membutuhkan
vasopresor untuk mempertahankan MAP ≥65 mmHg dan level serum laktat
>2 mmol / L
Anak-anak: *Hipotensi apapun (SBP <persentil ke-5 atau> 2 SD di bawah
normal untuk usia) atau 2-3 dari di bawah ini:
• Kondisi mental yang berubah
• Takikardia atau bradikardia (HR <90 bpm atau> 160 bpm pada bayi dan
SDM <70 bpm atau> 150 bpm pada anak-anak)
Syok Septik • Refill kapiler yang berkepanjangan (> 2 detik) atau vasodilatasi hangat
dengan denyut nadi terbatas
• Takipnea
• Kulit berbintik-bintik atau ruam petekie atau purpura
• Peningkatan laktat
• Oliguria
• Hipertermia atau hipotermia

*Hipotensi sering kali temuan syok septik yang terlambat pada pasien anak.
 51

Manajemen
Syok Septik
REKOMENDASI: Kenali Syok Septik di Awal
Langkah pertama: Kenali syok septik pada pasien yang diduga terinfeksi atau
terkonfirmasi DAN hipotensi berkelanjutan yang membutuhkan vasopresor untuk
mempertahankan perfusi.
Jika pengukuran laktat tidak tersedia, gunakan mean arterial pressure (MAP) dan tanda-
tanda klinis perfusi untuk menentukan syok.
Dalam satu jam pertama, berikan antimikroba, resusitasi cairan, dan inisiasi vasopressor.

Catatan tambahan dari SCCM: Dianjurkan untuk menggunakan parameter dinamis suhu kulit, capillary
refilling time, dan/atau pengukuran laktat terhadap parameter statis untuk menilai respon cairan pada
pasien dengan COVID-19 dan syok.
 52

Manajemen
Syok Septik
REKOMENDASI: Resusitasi Cairan Intravena
• Cairan kristaloid isotonik harus digunakan. Kristaloid termasuk salin normal dan laktat
Ringer. Berikan pada orang dewasa setidaknya 30ml / kg dalam 3 jam pertama.
• Bolus tambahan: 250 hingga 1000 ml pada orang dewasa atau 10-20 ml / kg pada anak-anak.
[SCCM : Dianjurkan untuk menggunakan kristaloid untuk resusitasi cairan pada pasien COVID-19 dan syok].

HATI-HATI: Resusitasi Cairan Dapat Menyebabkan Kelebihan Volume

• Resusitasi cairan dapat menyebabkan volume berlebih dan kegagalan pernapasan.
• Tanda-tanda volume berlebih termasuk distensi vena jugularis, ronki pada
pemeriksaan paru, edema paru (pada pencitraan) atau hepatomegali (anak-anak).
 53

Manajemen
Syok Septik
TIDAK DIREKOMENDASIKAN: Kristaloid Hipotonik, Gelatin

• Solusi hipotonik kurang efektif daripada solusi isotonik pada

peningkatan volume intravaskular.
• Jika pasien tidak membaik dengan pemuatan cairan dan ada tanda-
tanda volume berlebih, kurangi atau hentikan cairan.
• Langkah ini sangat penting di mana ventilasi mekanis tidak tersedia
atau sumber daya terbatas.
 54

Manajemen
Syok Septik
REKOMENDASI: Vasopressor
• Berikan vasopressor saat syok berlangsung selama atau setelah resusitasi cairan.
• Target tekanan darah adalah MAP ≥65 mmHg. Pantau tekanan darah sesering mungkin,
gunakan dosis terendah yang diperlukan untuk mempertahankan perfusi.
• Norepinefrin adalah lini pertama pada pasien dewasa.
[SCCM: Norepinefrin dianjurkan sebagai agen vasoaktif lini pertama pada pasien dengan COVID-19 dan syok. Untuk
orang dewasa, penggunaan dopamine tidak dianjurkan jika norepinefrin tersedia].

HATI-HATI: Kateter Vena Sentral dan Arteri

• Vasopresor paling aman jika diberikan melalui jalur sentral.
 Manajemen
Pasien Rawat Inap:
Mencegah Potensi Komplikasi
 56

Manajemen
Langkah-Langkah untuk Mengurangi Potensi Komplikasi

Mengurangi hari
• Terapkan protokol penyapihan
yang dibutuhkan untuk
• Sebisa mungkin minimalkan sedasi yang terus-menerus atau yang berselang
ventilasi mekanik invasif

• Sebaiknya terapkan intubasi oral daripada intubasi hidung pada remaja & dewasa
Mengurangi • Pertahankan ketinggian kepala tempat tidur 30-45°
kejadian pneumonia • Gunakan sistem penghisapan tertutup, lakukan perawatan sesuai kebutuhan
terkait ventilator • Gunakan sirkuit ventilator baru untuk setiap pt, buang sirkuit yang kotor/rusak
• Ganti penukar kelembaban panas saat tidak berfungsi, saat kotor, atau setiap 5-7 hari

• Gunakan profilaksis farmakologis (heparin dengan berat molekul rendah [lebih disarankan
Mengurangi timbulnya jika tersedia] atau heparin 5000 unit secara subkutan dua kali sehari) pada remaja dan
tromboemboli vena dewasa tanpa kontraindikasi atau menggunakan profilaksis mekanis (perangkat kompresi
pneumatik intermiten)
 57

Manajemen
Langkah-Langkah untuk Mengurangi Potensi Komplikasi

Mengurangi
• Daftar periksa dapat membantu meningkatkan sterilitas penyisipan
kejadian infeksi
• Lepaskan kateter bila tidak lagi diperlukan
aliran darah akibat kateter

Mengurangi timbulnya
• Balikkan tubuh pasien setiap dua jam
ulkus dekubitus

• Inisasi nutrisi enteral dini (dalam 24-48 jam sejak masuk)

Mengurangi timbulnya
• Berikan H2 blocker receptor atau PPI pada pasien dengan faktor risiko perdarahan GI.
ulkus stres dan
Faktor risiko untuk perdarahan pada saluran cerna termasuk ventilasi mekanik selama
perdarahan
>48 jam, koagulopati, terapi penggantian ginjal, penyakit hati, komorbiditas multipel,
gastrointestinal
dan skor kegagalan organ yang lebih tinggi

Mengurangi timbulnya • Secara aktif memobilisasi pasien di awal perjalanan penyakit ketika aman untuk
kelemahan terkait ICU melakukannya
 Manajemen
Pasien Rawat Inap:
Pertimbangan Khusus
 59

Manajemen
Ibu Hamil
REKOMENDASI: Terapi Suportif
Wanita hamil yang terduga atau terkonfirmasi terkena COVID-19 harus
diobati dengan terapi suportif seperti dijelaskan sebelumnya, dengan
mempertimbangkan adaptasi fisiologis kehamilan.

HATI-HATI: Perawatan Sehari-hari Ibu-Bayi

Pertimbangkan untuk memisahkan ibu dari bayinya sementara waktu sampai ibunya
pulih (jika ibu jatuh sakit sehingga harus dirawat di rumah sakit).
• Jika ibu dan bayi dipisahkan dan ibu ingin memberikan ASI, pompa ASI khusus harus disediakan
dan ibu harus menjaga kebersihan tangan sebelum dan sesudah mengeluarkan ASI.
• Jika bayi dan ibu akan tetap bersama, ibu harus mengenakan masker dan mencuci tangan.
 60

Manajemen
Penanganan COVID-19

HATI-HATI: Belum Ada Obat Definitif COVID-19 yang Tersedia

Antiviral
• Remdesivir – Menunjukkan aktivitas in vitro terhadap SARS-CoV-2 dan telah
digunakan untuk mengobati pasien di China dan AS.
• Uji klinis menggunakan Remdesivir telah dimulai di kedua negara ini.
• Antivirus lain belum menunjukkan manfaat yang signifikan dalam uji coba.
Chloroquine dan Hydroxychloroquine
• Keduanya sedang diujicobakan pada beberapa pasien dengan COVID-19.
• Chloroquine menunjukkan aktivitas in-vitro terhadap SARS-CoV-2.
• Chloroquine direkomendasikan oleh beberapa ahli untuk kasus COVID-19
ringan hingga berat.
 61

Manajemen
Penanganan COVID-19

HATI-HATI: Belum Ada Obat Definitif COVID-19 yang Tersedia

Angiotensin-II Receptor Agonists
• Diperkirakan bahwa reseptor Angiotensin Converting Enzyme 2 (ACE2) adalah situs
pengikatan utama untuk virus. Tidak ada bukti saat ini untuk mendukung perubahan
obat BP kronis.
Plasma Konvalesen
• Plasma konvalesen dari pasien yang telah pulih telah digunakan sebagai pengobatan
dalam wabah virus sebelumnya, termasuk Ebola, SARS, dan flu burung.
• Uji klinis menggunakan plasma konvalesen untuk pengobatan COVID-19 sedang
berlangsung.
* Perawatan lain yang sedang diuji coba termasuk imunoglobulin intravena, terapi sel induk.
 Manajemen
Pasien Rawat Inap:
Pencegahan Transmisi Kewaspadaan Standar
 63

Manajemen
Pencegahan Transmisi berdasarkan Kewaspadaan Standar
REKOMENDASI: Terapi Suportif
• Pengobatan demam tanpa antipiretik, perbaikan gejala klinis.
• Idealnya, 2 kali swab negatif (baik nasofaring dan tenggorokan) diambil
dengan interval 24 jam.
Syarat bisa dipulangkan sebelum 2 kali swab negatif :
• Pasien stabil secara klinis DAN
• Pasien dapat dimonitor dan dirawat secara adekuat DAN
• Pasien dapat diisolasi secara ketat yang memenuhi kewaspadaan
pencegahan berbasis transmisi setelah meninggalkan rumah sakit.
 Referensi

• Kementrian Kesehatan, Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit - Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease (COVID 19). Maret
2020. https://covid19.kemkes.go.id/download/REV-04_Pedoman_P2_COVID-19__27_Maret2020_TTD1.pdf
• World Health Organization. (2020). Laboratory testing for 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in suspected human cases: interim guidance, 2 March 2020. World
Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/331329. Diakses pada 9 Maret 2020.
• World Health Organization. (2020). Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected: interim
guidance, 28 January 2020. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/330893. Diakses pada 6 Maret 2020.
• World Health Organization. (2020). Home care for patients with suspected novel coronavirus (COVID-19) infection presenting with mild symptoms, and management
of their contacts: interim guidance, 04 February 2020. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/331133.. Diakses pada 6 Maret 2020
• CDC. Interim Guidelines for Collecting, Handling, and Testing Clinical Specimens from Persons Under Investigation (PUIs) for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19).
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/lab/guidelines-clinical-specimens.html. Diakses pada 9 Maret 2020.
• CDC. Interim Clinical Guidance for Manajemen of Patients with Confirmed Coronavirus Disease (COVID-19). https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-
ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.html. Diakses pada 9 Maret 2020.
• CDC. Interim Considerations for Infection Prevention and Control of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Inpatient Obstetric Healthcare Settings.
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/inpatient-obstetric-healthcare-guidance.html. Diakses pada 9 Maret 2020.
• CDC. Interim Guidance for Discontinuation of Transmission-Based Precautions and Disposition of Hospitalized Patients with COVID-19.
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-hospitalized-patients.html. Diakses pada 10 Maret 2020.
• COVID-19 Emerging Treatments. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000168/emergingtxs. Diakses pada 15 Maret 2020.
• Society of Critical Care Medicine. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2020.
https://www.sccm.org/SurvivingSepsisCampaign/Guidelines/COVID-19.