CHECKLIST MONITORING PENEMPATAN PASIEN

Unit :…………………………………………………..

Nama Petugas :…………………………………………………..

Tempat Pelaksanaan :…………………………………………………..

NO VARIABEL KEADAAN

YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah petugas melakukan cuci tangan

2 Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola

transmisi infeksi pasien

3 Apakah petugas menempatkan pasien sesuai dengan pola

transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, droplet,
airborne) di ruang tersendiri

4 Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak,

droplet) bersama pasien lain yang jenis infeksinya sama
dengan menerapkan sistem cohorting dengan jarak antara
tempat tidur ≥ 1 meter bila tidak tersedia ruang sendiri

5 Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan

penularan udara (airborne) di ruang isolasi dengan
ventilasi tekanan negatif

6 Apakah petugas memberi informasi kepada penunggu

pasien bahwa pintu ruang isolasi harus selalu ditutup

7 Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim

PPI untuk menentukan pasien yang dapat disatukan
dalam satu ruangan jika petugas kesulitan

8 Apakah petugas memberi tanda kewaspadaan

berdasarkan jenis transmisinya (kontak, droplet, airborne)
untuk semua ruangan yang terkait cohorting

9 Apakah petugas memberi informasi ke pasien atau

penunggu pasien agar mobilisasi pasien infeksius yang
jenis transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi di
lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan untuk
menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak
perlu kepada yang lain

10 Apakah petugas melepaskan APD

11 Apakah petugas mencuci tangan

TOTAL

Kijang,

Supervisor