CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

Unit :
Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan :

Keadaan
No Variabel
Ya Tidak Keterangan
1 Apakah petugas melakukan cuci tangan
Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola
2 transmisi infeksi pasien

Apakah petugas menempatkan pasien sesuai dengan pola

transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, droplet, airborne)
3 di ruang tersendiri

Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak,

droplet) bersama pasien lain yang jenis infeksinya sama
dengan menerapkan sistem cohorting dengan jarak antara
4 tempat tidur > 1 meter bila tidak tersedia ruang tersendiri

Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan

penularan udara (airborne) di ruang isolasi dengan ventilasi
5 tekanan negatif

Apakah Petugas memberi informasi kepada penunggu

pasien bahwa pintu kamar ruang isolasi harus selalu
6 ditutup

Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI

untuk menentukan pasien yang dapat disatukan dalam satu
7 ruangan jika petugas kesulitan

Apakah petugas memberi tanda kewaspadaan berdasarkan

jenis transmisinya (kontak,droplet, airborne) untuk semua
8 ruangan yang terkait cohorting

Apakah petugas memberi informasi ke pasien atau

penunggu pasien agar mobilisasi pasien infeksius yang jenis
transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi di
lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan untuk
menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu
9 kepada yang lain
10 Apakah petugas melepaskan APD
Jumlah

Auditor

(….........)