FORM MONITORING HARIAN PPI

Bulan:…………………………………………

Tanggal
No Indikator Penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kebersihan Tangan
1. Tersedia sabun cair
2. Kran air berfungsi baik
3. Tersedia box tissue
4. Tersedia tissue
5. Ada tempat sampah
6. Poster hand hygiene
7. Ada Alkohol hand rub
Kepatuhan 6 langkah Kebersihan Tangan
1. Dokter
2. Perawat/bidan
3. Staf lain
Kepatuhan Kebersihan Lingkungan
1. Pemisahan limbah
2. Limbah jarum/tajam
3. 5R
Kepatuhan penggunaan APD
1. Dokter
2. Perawat/bidan
3. Staf lain
Kepatuhan penempatan pasien
1. Pasien TB di ruang
khusus TB
Kepatuhan pengelolaan alat medis
1. Tanggal expired ditulis
2. Alat steril disimpan di
lemari terbungkus
plastik
Lubuklinggau,……………………………….
 REKAP BULANAN HASIL MONITORING PPI

Indikator Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Novembe Desember
No Penilaian r
N D % N D % N D % N D % N D % N D % N D % N D % N D % N D % N D % N D %
Kebersihan Tangan
1. Sabun cair
2. Kran air
3. Box tissue
4. Tissue
5. Tempat sampah
6. Poster
7. Hand rub
Kepatuhan 6 langkah Cuci Tangan
1. Dokter
2. Perawat/bidan
3. Staf lain
Kepatuhan Pemisahan Limbah
1. Pemisahan
limbah
2. Limbah
jarum/tajam
3. 5R
Kepatuhan penggunaan APD
1. Dokter
2. Perawat/bidan
3. Staf lain
Kepatuhan penempatan pasien
1. Pasien TB di
ruang khusus TB
Kepatuhan sterilisasi alat
1. Tanggal expired
ditulis
2. Alat steril
terbungkus
plastik
Lubuklinggau,……………………………

FORM SURVEILANS ANGKA KEJADIAN HAIs

Indikator Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Novembe Desember
No Penilaian r
N D % N D % N D % N D % N D % N D % N D % N D % N D % N D % N D % N D %
Angka Kejadian Abses Gigi
1. Ruang Pelayanan
Tindakan Gigi
Angka Kejadian IDO
1. Ruang Tindakan
2. Ruang Pelayanan
KIA/KB
Angka Kejadian KIPI
1. Kegiatan
Posyandu
2. Kegiatan
vaksinasi COVID