FORM 1 (ANC)

PROVINSI : SUMATERA SELATAN

KOTA : LUBUKLINGGAU
PUSKESMAS : MAHAPRANA
BULAN : JULI
[ : 2023

K1 Akses oleh K1 Murni oleh Total Ibu Hamil

MPUNYAI BK. KIA Dokter K1 Murni oleh dokter K1 USG oleh dokter K1 Akses oleh bidan bidan Total K1 Murni Total K1 Akses K2 K3 K4 K5 oleh dokter K5 USG oleh dokter K5 oleh bidan Total K5 K6 dengan 4T TT 1 TT2+
JLH SASARAN
N0 DESA PENDUDUK IBU HAMIL T2 T3 T4 T5
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS

1 LUBUK DURIAN 1,106 24 14 58.33 8 33.33 5 62.50 8 100.00 6 25.00 5 4.17 10 41.67 14 58.33 13 54.17 13 54.17 14 58.33 6 25.00 6 100.00 7 29.17 13 54 11 45.83 1.00 4.17 14 58.33 14 14

2 KAYU ARA 3,097 61 36 59.02 13 21.31 7 53.85 13 100.00 23 37.70 12 4.92 19 31.15 36 59.02 34 55.74 28 45.90 36 59.02 15 24.59 15 100.00 17 27.87 32 52 30 49.18 1.00 1.64 36 59.02 36 36

3 LUBUK TANJUNG 5,319 104 57 54.81 20 19.23 12 60.00 20 100.00 37 35.58 21 4.81 33 31.73 57 54.81 56 53.85 53 50.96 58 55.77 21 20.19 21 100.00 32 30.77 53 51 51 49.04 4.00 3.85 57 54.81 58 58

4 TANJUNG INDAH 2,784 54 32 59.26 15 27.78 11 73.33 15 100.00 17 31.48 11 5.56 22 40.74 32 59.26 25 46.30 30 55.56 28 51.85 16 29.63 16 100.00 16 29.63 32 59 29 53.70 1.00 1.85 32 59.26 28 28

5 MUARA ENIM 6,252 120 71 59.17 28 23.33 18 64.29 28 100.00 43 35.83 27 5.00 45 37.50 71 59.17 66 55.00 73 60.83 70 58.33 27 22.50 27 100.00 35 29.17 62 35 59 49.17 6.00 5.00 71 59.17 70 70

JUMLAH 18,558 363 210 57.85 84 23.14 53 63.10 84 100.00 126 34.71 76 4.96 129 35.54 210 57.85 194 53.44 197 54.27 206 56.75 85 23.42 85 100.00 107 29.48 192 53 180 49.59 13.00 3.58 210 57.85 206 0 0 0 206
TT2+ Fe 1 Fe3 DETEKSI RISIKO (ABS) RUJUKAN KASUS RESTI (ABS)

% ABS % ABS % NAKES % MASY. % MAT % NEO %

58.33 14 58.33 14 58.33 3 62.50 0 0.00 2 8.33 0 0.00

59.02 36 59.02 36 59.02 3 24.59 0 0.00 1 1.64 0 #DIV/0!

55.77 57 54.81 58 55.77 8 38.46 0 0.00 3 2.88 0 #DIV/0!

51.85 32 59.26 28 51.85 5 46.30 0 0.00 2 5.56 0 #DIV/0!

58.33 71 59.17 70 58.33 13 54.17 1 4.17 8 1.67 0 0.00

56.75 210 57.85 206 56.75 32 44.08 1 1.38 16 2.20 0 #DIV/0!

LUBUK LINGGAU,31 JULI 2023

Pengelola Program Maternal

PETRA YANTI,AMD KEB

FORM 3 (SUMBER DAYA)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KOTA : LUBUK LINGGAU
PUSKESMAS : MAHAPRANA
BULAN : JULI
TAHUN : 2023
JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS
PKM PERAWATAN RS PEMERINTAH
JML JML JML RUMAH JML DESA
JML DESA JML PKM PUSKESM PUSKESM JML PKM JUMLAH JML PKM DG JML PKM YANG JML PKM JML PKM
NO DESA JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH TUNGGU TOTAL MEMILIKI DOKTER JML PKM MELAKSANAK MELAKSANAKAN
MELAKSANAK MELAKSANAK AS YANG AS KELAHIRAN MAMPU MAMPU RUANG MELAKSANAK MAMPU
DESA POSYANDU POSKESDES POSKESTAL POSKESTREN AN P4K AN P4K MEMILIKI MAMPU PKM DOKTER TERLATIH JMLH BERSALIN PKRT AN KELAS AN KELAS PP-KtP SUPERVISI JML RSU JML RSIA
UMUM USG GADAR PONED BUMIL FASILITATIF
USG PONED BUMIL

1 LUBUK DURIAN 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1
2 KAYU ARA 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1
3 LUBUK TANJUNG 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1
4 TANJUNG INDAH 1 2 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1
5 MUARA ENIM 1 2 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

JUMLAH PUSKESMAS 5 7 0 0 - 5 5 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 5 5 0 0 0 0

Ket :
Puskesmas Mampu Penanganan Kegawatdaruratan Metrnal Neonatal :
Puskesmas dengan tempat tidur (Puskesmas Rawat Inap) yang mampu melakukan penanganan kegawatdaruratan obstetri dan neonatal dasar yang siap 24 jam sehari dan 7 hari seminggu
Rs Mampu melakukan penanganan kasus rujukan komplikasi dan kegawatdaruratan maternal dan neonatal (gadar) :
RS yang memiliki fasilitas dan kemampuan penanganan kasus rujukan komplikasi dan kegawatdaruratan maternal dan neonatal bagi ibu hamil, bersalin, nifas, dan bayi baru lahir yang siap 24 jam sehari dan 7 hari seminggu.
FORM 3 (SUMBER DAYA)
PROVINSI
KOTA
PUSKESMAS
BULAN
TAHUN
RUMAH SAKIT JUMLAH FASYANKES MAMPUNYAN KB SESUAI DOKTER UMU (DU) DOKTER SPESIALIS BIDAN DUKUN BERANAK
RS SWASTA STANDAR

JML RS JMLH RS JMLH RS JMLH RS JML JML JML JML JML BDD JML BDD JML JML
NO DESA JMLH RS MAMPU SAYANG JML DU JML SpA JML SpAN JML TOTAL BIDAN DI PUNYA NAKES JML
MAMPU MAMPU RSU TOTAL SpOG BIDAN DI TINGGAL DUKUN
POSKES JML
JML RSU JML RSIA GADAR PONEK PPT/PKT AUDIT IBU DAN PEMERIN PKM PUSTU
DES TOTAL DU DI PKM (OBGYN) (ANAK) (ANASTESI) BIDAN PKM DESA DI DESA BIDAN DILATIH DUKUN BERMITRA
AMP IBU TAH (BDD) KIT GADAR

1 LUBUK DURIAN 1 1
2 KAYU ARA 1 1 1 1
3 LUBUK TANJUNG 1
4 TANJUNG INDAH 1
5 MUARA ENIM 1 1 1
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

JUMLAH PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 3 2 2 0 0 0 8 5 3 1 5 0 0 0

Ket : LUBUK LINGGAU, JULI 2023

Puskesmas Mampu Penanganan Kegawatdaruratan Metrnal Neonatal : Pengelola Program Maternal
Puskesmas dengan tempat tidur (Puskesmas Rawat Inap) yang mampu melakukan penanganan kegawatdaruratan obstetri dan neonatal dasar yang siap 24 jam sehari dan 7 hari seminggu
Rs Mampu melakukan penanganan kasus rujukan komplikasi dan kegawatdaruratan maternal dan neonatal (gadar) :
PETRA
RS yang memiliki fasilitas dan kemampuan penanganan kasus rujukan komplikasi dan kegawatdaruratan maternal dan neonatal bagi ibu hamil, bersalin, nifas, dan bayi baru lahir yang siap 24 jam YANTI,AMD
sehari dan 7 hariKEB
seminggu.
FORM 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KOTA : LUBUK LINGGAU
PUSKESMAS : MAHAPRANA
BULAN :
TAHUN : 2023

CAKUPAN KUNJUNGAN NIFAS

PERSALINAN NAKES PERSALINAN CAK. PENANGANAN VITAMIN A IBU IMD
NON NAKES KOMP OBSTETRI NIFAS KF1 KF2 KF3 KF4
NO PUSTU KAYAU ARA JML IBU JML IBU JML PN FASYANKES
HAMIL BERSALIN BAYI
ABS % PN NON
RS PKM KLINIK PMB TOTAL % FASYANKES ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

1 RT 01
2 RT 02
3 RT 03
4 RT 04
5 RT 05
6 RT 06
JUMLAH

LUBUK LINGGAU,31 JULI 2023

Pengelola Program Maternal

PETRA YANTI,AMD KEB

FORM 4 (KEMATIAN)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KOTA : LUBUK LINGGAU
PUSKESMAS :MAHAPRANA
BULAN JULI
TAHUN : 2023

KEMATIAN IBU

NO DESA JUMLAH KEMATIAN IBU HAMIL JUMLAH KEMATIAN IBU BERSALIN JUMLAH KEMATIAN IBU NIFAS JUMLAH TOTAL KEMATIAN IBU
< 20 20-34 ≥35 < 20 20-34 ≥35 < 20 20-34 ≥35 < 20 20-34 ≥35
tahun tahun tahun JUMLAH tahun tahun tahun JUMLAH tahun tahun tahun JUMLAH tahun tahun tahun JUMLAH

1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FORM 4 (KEMATIAN)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KOTA : LUBUK LINGGAU
PUSKESMAS : MAHAPRANA
BULAN : JULI
TAHUN : 2023

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR (ABS)

PENYEBAB KEMATIAN IBU JUMLAH JUMLAH KASUS
TOTAL LAHIR HIDUP LAHIR MATI PENGKAJIAN KEMATIAN
NO DESA KEMATIAN Gimelli KEMATIAN MATERNAL YANG
IBU HIPERTENSI GANGGUAN MATERNAL DAN DILAKUKAN
PERDARAHAN INFEKSI ABORTUS GANGGUAN DARA JANTUNG COVID 19 LAIN-LAIN L P TOTAL L P TOTAL PERINATAL PENGKAJIAN
D'KEHAMILAN METABOLIK

1 LUBUK DURIAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 8 14 0 0 0 0 0 0
2 KAYU ARA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 16 36 0 0 0 0 0 0
3 LUBUK TANJUNG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27 29 56 0 0 0 0 0 0
4 TANJUNG INDAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 14 30 0 0 0 0 0 0
5 MUARA ENIM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 34 31 65 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 103 98 201 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH KASUS
KEMATIAN
MATERNAL YANG
DILAKUKAN
PENGKAJIAN

0
0
0
0
0
0
FORM 5 (ANTENATAL TERPADU)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KOTA : LUBUK LINGGAU
PUSKESMAS : MAHAPRANA
BULAN : JULI
TAHUN : 2023

Total Bumil Anemia < 11

Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD) Integrasi Program
gram/dl

Anemia <11 gram/dl Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan

NO DESA Ibu Hamil HIV(+)

Diperiksa Diperiksa KEK (LiLA < GD >140 Bumil Bumil Bumil
Hb LiLA 23,5 cm) % Diperiksa Positif (+) Diperiksa g/dl Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil
Bumil dites Hasil Persalinan Diperiksa Hasil
Datang ditawarkan HIV Tes HIV Mendap Persalinan Perabdomin mendapat Mikroskopis/ Malaria mendapat diperiksa Dahak
TM 1 TM 2 ABS % dg HIV(+) Tes HIV at ART Pervaginam kelambu (+) Kina/ ACT Dahak
(+) an (SC) RDT TB(+)

1 LUBUK DURIAN 14 0 0 0 0 14 4 29 14 14 0

2 KAYU ARA 36 0 0 0 0 36 0 0 36 36 0

3 LUBUK TANJUNG 57 1 1 2 4 57 7 12 57 57 0

4 TANJUNG INDAH 32 0 0 0 0 32 3 9 32 32 0

5 MUARA ENIM 71 1 1 2 3 71 20 28 71 71 0

JUMLAH 210 2 2 4 2 210 34 16 0 0 0 0 0 210 210 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

FORM 5 (ANTENATAL TERPADU)
PROVINSI
KOTA
PUSKESMAS
BULAN
TAHUN

Integrasi Program Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Pencegahan Hep B dalam Kehamilan

NO DESA Jumlah Jumlah Ibu Jumlah suami/ Jumlah bidan

Puskesmas yang Kelas Ibu Hamil yang keluarga yang yang
Ibu Hamil Ibu Hamil melaksanakan Hamil yang mengikuti
Ibu Hamil Hasil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil Tes Ibu Hamil kelas ibu hamil mengikuti kelas melakukan
Obat** diperiksa diperiksa Hasil Tes diperiksa terbentuk kelas ibu ibu hamil kelas ibu
Ankylostoma diobati diobati Hepatitis B diobati hamil hamil
Ankylostoma (+) IMS IMS (+) Hepatitis B (+)

1 LUBUK DURIAN 14 0 1 5 1

2 KAYU ARA 36 0 1 5 1

3 LUBUK TANJUNG 57 0 1 5 1

4 TANJUNG INDAH 32 0 1 5 1

5 MUARA ENIM 71 0 1 5 1

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 210 0 0 1 5 25 0 5

LUBUK LINGGAU,JULI 2023

Pengelola Program Maternal

PETRA YANTI,AMD.KEB
FORM KOMPLIKASI PADA IBU HAMIL, BERSALIN DAN NIFAS
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KOTA : LUBUK LINGGAU
PUSKESMAS : MAHAPRANA
BULAN : JULI
TAHUN : 2023

JUMLAH KOMPLIKASI PADA IBU HAMIL

NO DESA ANEMIA (HB <11 Gram/dl
Perdarahan Preeklamsia/ Infeksi Tuberkolosis
TM 1 TM 2 Eklampsia
1 LUBUK DURIAN
2 KAYU ARA
3 LUBUK TANJUNG 1 1
4 TANJUNG INDAH
5 MUARA ENIM 1 1
JUMLAH PUSKESMAS 2 2 0 0 0 0
AH KOMPLIKASI PADA IBU HAMIL, BERSALIN DAN NIFAS

Malaria Jantung DM Obesitas Covid 19 Keguguran Lain- lain Keterangan Lain-lain

4
0
7
3
20
0 0 0 0 0 0 34
LAPORAN KEMATIAN IBU

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN : 2023

NO NAMA IBU NIK IBU NAMA SUAMI UMUR IBU

 TANGGAL TEMPAT
GPA ALAMAT LENGKAP PENYEBAB KEMATIAN
MENINGGAL MENINGGAL
 PENOLONG
KETERANGAN
PERSALINAN