Jl. ……………………….
2 September 2020 5 2 3 5 1 2 3
………..dst
31 September 2020
Jumlah 15 7 6 10 3 3 3
Catatan: Form bulanan dibuat berdasarkan rekapan dari form harian, bedanya pada form bulanan isinya adalah rekapan sedangkan harian masih terdapat nama pasien.
………………Tgl, ………………….2022
Koordinator PPI atau Penanggungjawab Kegiatan
----------------------------------