Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT :

BULAN / TAHUN : Desember 2017


RUANGAN : Kls I dan Vip
SURVEYOR : IPCN
DEPARTEMEN : Keperawatan

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT


JUMLAH
Tanggal TIRAH HASIL
PASIEN IVL CVL ETT UC IAD VAP ISK PLEBITIS AB
BARING KULTUR

KETERANGAN :

Dx Medis : Diagnosa Medis JK : Jenis Kelamin IVL : Intra Vena Line / Vena Verifier HAP : Hospital Assciated Pneumonia
U : Umur UC : Urine Catheter ETT : Endotracheal Tube VAP : Ventilator Associated Pneumonia
IADP : Infeksi Aliran Darah CVL : Central Vena0020Line

Anda mungkin juga menyukai