RUMAH SAKIT UMUM “ SUFINA AZIZ

Jl. KaryaBaru No. 1 Helvetia Timur Medan

Telp. (061) 8441111 Fax : (061) 8461861
Website : www.sufinaaziz.com

KELENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIS

N NAMA FORMULIR PENOMORAN REKAM SUDAH BELUM KET
O MEDIK LENGKAP LENGKAP

1 IDENTITAS PASIEN
 No. RM
 Data Pasien ( RM.FK.01 )
 Nama dan Tanda Tangan Keluarga
 Nama dan Tanda Tangan Petugas
2 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT
 Identitas Pasien
 Identitas Penanggung Jawab
 Nama dan Tanda Tangan Wali Beserta Tanggal ( RM.FK.02 – RM.FK.02A )
 Nama dan Tanda Tangan Saksi Beserta Tanggal
3 PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIUSAN
 Persetujuan
 Resiko dan Metode Alternatif
( RM.FK 05.A2 – 05.A2.A )
 Tanggal
 Nama dan Tanda Tangan Pasien
 Nama dan Tanda Tangan Dokter
 Nama dan Tanda Tangan Saksi Keluarga
 Nama dan Tanda Tangan Saksi Pihak RS
4 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN OPERASI
 Identitas Penanggung Jawab Pemberi Persetujuan Operasi
  Identitas Pasien ( RM.FK 05.A5)
 Tanggal dan Jam
 Keterangan
 Nama dan Tanda Tangan yang Memberi Persetujuan Operasi
 Saksi – Saksi
5 SURAT PERINTAH OPNAME ( RM.FK.10 )
 Identitas Pasien
 Diagnose Sementara
 Tanggal , Nama dan Tanda Tangan Dokter
6 SURAT PERNYATAAN NAIK KELAS RAWATAN ATAS PERMINTAAN SENDIRI ( RM.FK.12 )

 Identitas Penanggung Jawab

 Nama dan Tanda Tangan
 Keterangan
 Saksi – Saksi
7 SURAT PERNYATAAN SANGGUP MEMBAYAR ( RM.FN.03 )
 Identitas Penanggung Jawab
 Identitas Pasien
 Tanggal
 Nama dan Tanda Tangan yang Bertanggung Jawab
 Saksi – Saksi
8 RESUME PASIEN PULANG RAWAT INAP
 Identitas Pasien
 Diagnosa
 Kode ICD – 10 ( RM.RI 16 A )
 Kode ICD – 9 CM
 Nama dan Tanda Tangan Dokter
 Tanggal dan Jam
9 RINGKASAN RIWAYAT MASUK DAN KELUAR
 Identitas Pasien
 Tanggal Masuk dan Tanggal Keluar Beserta Jam
  Jumlah Hari ( RM.RI.01 )
 Ruang Rawat dan Kelas
 Diagnosa
 Tindakan
 Nama dan Tanda Tangan Dokter
10 IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR
 Identitas Orang Tua
 Identitas Bayi
 No.RM Ibu dan Bayi RM.RI.01b1
 Tanggal Sewaktu Pulang
 Nama Dan Tanda Tangan Perawat/Saksi
 Nama Dan Tanda Tangan IBU
11 ASESMEN MEDIS GAWAT DARURAT
 Identitas Pasien
PEMERIKSAAN FISIK
 SOAP
 Tanggal dan Jam ( RM.RI.02-02A)
 Nama Dokter Beserta Tanda Tangan
12 TATA TERTIB RSU. SUFINA AZIZ MEDAN
 Identitas Pasien ( RM.RI.02.4)
 Tanggal dan Tanda Tangan Pasien / Keluarga
13 CATATAN MEDIS AWAL RAWAT INAP
 Identitas Pasien
 Diagnosa (RM.RI.03-03B )
 Nama Dokter dan Tanda Tangan
 Tanggal dan Jam
14 PENGKAJIAN AWAL NYERI
 Identitas Pasien ( RM.FK.03 )
 Tanggal dan Jam
15 CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI RAWAT INAP
 Identitas Pasien ( RM.RI.04 )
  Tanggal dan Jam
 Nama dan Tanda Tangan
16 EDUKASI TERINTEGRASI
 Identitas Pasien
 Persiapan Edukasi
 Tanggal dan Durasi ( RM.RI.04A-04.A1 )
 Paraf / Nama Pasien dan Keluarga
 Paraf / Nama Edukasi
17 PENGKAJIAN DEKUBITUS (BRADEN SCORE)
 Identitas Pasien
 Tanggal Masuk Rumah Sakit ( RM.FK.04 )
 Diagnose
 Nama dan Tanda Tangan Pengkaji
18 FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP RAWAT INAP
 Identitas Penanggung Jawab
 Nama Dokter yang dipilih Sebagai Penanggung Jawab
 Tanggal ( RM.RI.05-05A )
 Tanda Tangan Perawat
 Tanda Tangan Penanggung Jawab
19 FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN RM.FK.05
Identitas Pasien
Tanggal dan jam
Nama dan tandaTangan Keluarga Pasien, Dokter dan Saksi-Saksi
20 FORMULIR PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN
 Identitas Penanggung Jawab Penolakan Pengobatan RM.FK.05.A3
 Identitas Pasien
 Tanggal dan Jam
( RM.FK.05.A3 )
 Nama dan Tanda Tangan Keluarga, dan Saksi- Saksi
 Nama dan Tanda Tangan Dokter
21 TRANSFER / PEMINDAHAN PASIEN ANTAR RUANGAN
 Identitas Pasien
  Situation
 Background ( RM.RI.06-06A )
 Assesmen
 Recommendation
 Tanda Tangan Perawat Yang Menyerahkan
 Tanda Tangan Perawat yang Menerima
22 SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
 Identitas Penanggung Jawab
 Identitas Pasien
( RM.FK.06 )
 Alasan Pasien PAPS
 Tanggal, TandaTangan dan Nama yang Bertanggung Jawab
 Saksi – Saksi
23 FORMULIR CATATAN LENGKAP PERINTAH LISAN/MELALUI TELEPON / PELAPORAN
HASIL PEMERIKSAAN KRITIS
 Identitas Pasien ( RM.RI.07 )
 Tanggal dan Jam
 Tanda Tangan Penerima Perintah, Pemberi Perintah dan Pelaksana Perintah
24 PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
 Identitas Pasien ( RM.RI.08-08B )
 Tanggal dan Jam
 Nama dan Tanda Tangan yang Melakukan Pengkajian
CATATAN KEPERAWATAN / NOTE NURSE
 Tanggal dan Jam ( RM.RI.08C )
 Masalah Keperawatan
 Nama dan Paraf Petugas
25 PENGKAJIAN ANAK RAWAT INAP (RM.RI.08.A1-08.A1.B )
 Identitas Pasien
 Identitas Orang Tua
 Namadan Tanda Tangan Perawat yang Mengkaji
26 PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN ANTE, INTRA,POST PARTUM PASIEN RANAP ( RM.RI.08.A2-08.A2.C )
 Identitas Pasien
  Assesmen Informasi
 Masalah Kebidanan Ante Partum
 Tanggal dan Jam
 Nama dan tanda Tangan Bidan

27 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Identitas Pasien ( RM.RI.09-09E )
 Diagnosa Medis
28 TINDAKAN HARIAN PERAWAT DAN BIDAN
 Identitas Pasien ( RM.RI.10 )
 Tanggal dan Jam
29 SURAT PERNYATAAN PARTUS SPONTAN
 Identitas Keluarga
 Identitas Pasien (RM.FK.11 )
 Tanggal dan Jam
 Nama dan Tanda Tangan Keluarga Pasien Beserta Materai
 Nama dan Tanda Tangan Saksi-Saksi
30 PENGKAJIAN RESIKO JATUH DEWASA
 Identitas Pasien ( RM.RI.11 )
 Total Skor
 Keterangan, Nama dan Paraf
31 PENGKAJIAN RESIKO JATUH ANAK-ANAK
 Identitas Pasien ( RM.RI.11.a1 )
 Total Skor
 Keterangan, Nama dan Paraf
32 DOKUMENTASI PEMBERI INFORMASI RESIKO JATUH
 Identitas Pasien ( RM.RI.12 )
 Isi Informasi
 Nama dan Tanda Tangan
33 FORMULIR TERAPI ORAL
 Identitas Pasien ( RM.RI.13 )
  Tanda Terima Pasien / Keluarga
 Paraf dan Nama Pemberi Obat
34 FORMULIR TERAPI INJEKSI, TOPIKAL, INHALASI DAN LAINNYA
 Identitas Pasien ( RM.RI.14 )
 Tanda Terima Pasien / Keluarga
 Paraf dan Nama Pemberi obat
35 SURAT PERNYATAAN PULANG BEROBAT JALAN
 Ideentitas Penanggung Jawab
 Identitas Pasien RM.FK.14
 Tanggal Dan Jam
 Nama dan Tanda Tangan Pasien / Keluarga Pasien
 Nama dan Tanda Tangan Saksi-Saksi

36 RENCANA PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)

 Identitas Pasien
 Diagnosa Medis ( RM.RI.15 )
 Tanggal dan Jam Masuk RS Beserta alasan Masuk RS
 Tanggal dan Jam dilakukan Perencanaan Pemulangan pasien dan Pemulangan Pasien
 Nama Perawat
37 RUJUKAN PASIEN
 Identitas Pasien RM.FK.15
 Nama dan Tanda Tangan Dokter
 Nama dan Tanda Tangan yang Melakukan Rujukan dan Menerima Rujukan Beserta
38 Tanggal/Jam
SURAT PERNYATAAN PEMBERIAN SUSU FORMULA RM.FK.16
 Identitas Keluarga Dan Pasien
 Nama dan Tanda Tangan Pihak RS dan Keluarga
39 ADMINISTRASI OBAT / PEMESANAN OBAT
 Identitas Pasien ( RM.RI.17 )
 Tanggal dan Jam
  Paraf Penerima dan Pemberi Obat
40 ADMINISTRASI NON OBAT / PEMESANAN ALKES
 Identitas Pasien ( RM.RI.17a )
 Tanggal dan jam
 Paraf Penerima dan Pemberi Obat
41 PARTOGRAF ( RM.RI.18c)
 Identitas Pasien
 No. Rekam Medis
42 LEMBAR KONSULTASI
 Identitas Pasien
 Tanggal Dan Jam ( RM.RI.19 )
 Nama dan Tanda Tangan Dokter Konsul
 Nama Dan Tanda Tangan Dokter Pemberi Balasan Konsul
43 TRANSFUSI DARAH
Identitas Pasien ( RM.FK.05.a4.b )
Berat Badan, Gol. Darah, Diagnosis dan Indikasi
Nama dan Dokter Yang Menetapakan Transfusi
44 CATATAN KEPERAWATAN PERI OPERATIF (PRA-OPERASI)
 Identitas Pasien ( RM.FAB.01 )
 Nama Perawat Ruangan, Perawat Penerima dan Perawat OK Besarta Tanggal/Jam
45 CHEKLIST PRA OPERASI
 Identitas Pasien ( RM.FAB.02 )
 Nama dan Tanda Tangan Perawat Pengantar dan Perawat Penerima
 Nama dan Tanda Tangan Ketua Tim
46 FORMULIR PRA- ANASTESIA & SEDASI
 Identitas Pasien ( RM.FAB.02a.1 – 02a.2 )
 Tanggal Pengisian
 Nama dan Tanda Tangan Pasien/Keluarga
47 FORMULIRPRA-ANESTESIA & SEDASI
 Identitas Pasien ( RM.FAB.02b.1 – 02b.4 )
 Diagnosis (ICD-X)
  Nama dan Tanda Tangan Dokter Anestesi
48 CHEKLIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI
 Identitas Pasien
 Waktu Sebelum Induksi, Sebelum Insisi dan Sebelum Pasien Meninggalkan Kamar Operasi ( RM.FAB.02c )
 Tanggal Pengisian
 Nama dan Tanda Tangan Tim Operasi
49 FORMULIR KESIAPAN ANESTESIA
 Identitas Pasien
 Tanggal Tindakan ( RM.FAB.02.c.1-02.c.2 )
 Jenis Operasi dan Teknik Anestesia
 Nama dan Tanda Tangan Pemeriksadan Supervisor
50 STATUS ANESTESIA
 Identitas Pasien
 Tanggal ( RM.FAB.04 )
 Nama DPJP Anestesi, Asisten Anestesi dan DPJP Bedah
 Diagnosa Prabedah, Jenis Pembedahan dan Diagnosis Pasca bedah
51 LAPORAN PEMBEDAHAN ( RM.FAB.07 )
 Identitas Pasien
 Nama DPJP Bedah, DPJP Anestesi dan Asisten Anestesi
 Diagnosa PraBedah, dan Pasca Bedah
 Nama danTanda Tangan Dokter Operator BesertaTanggal

52 CATATAN KEPERAWATAN PERI OPERATIF ( INTRA DAN PASCA OPERASI)

 Identitas Pasien ( RM.FAB.07-07.2 )
 Nama dan Tanda Tangan Perawat Instrumen dan Perawat Sirkulasi Besarta Tanggal/Jam
CATATAN KEPERAWATAN PASCA OPERASI
 Jam Pemberitahuan Perawat Ruangan, Perawat Datang Keruangan dan Nama Perawat Ruangan ( RM.FAB.07.3 )
 Tanggal, Nama dan Tanda Tangan Perawat
53 FORMAT SERAH TERIMA PASIEN DARI RUANG PULIH SADAR KE RAWAT INAP/ICU
  Identitas Pasien ( RM.FAB.08)
 Nama dan Tanda Tangan Perawat yang Menerima dan yang Menyerahkan
54 PENANDAAN AREA OPERASI ( LAKI-LAKI & PEREMPUAN )
 Identitas Pasien ( RM.OR.01)
 Tanggal Operasi, Prosedur Operasi dan Operator
 Tanggal, Nama dan Tanda Tangan Pasien/keluarga dan Dokter Operator