PENUNDAAN RUJUKAN Nama Pasien :

Tanggal Lahir :
No. RM :
Ruangan :
Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi/Pemberi Petunjuk**) :
Hubungan Dengan Pasien :
Pemberian Informasi
N Jenis Informasi Tandai (√)
O
1 Diagnosis CWD & DD
2 Dasar Diagnosis
3 Rencana Rujukan
4 Alasan Pernundaan Rujukan
5 Alternatif Tindakan Lain
6 Lain-lain
Tanda Tangan Dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah
menerangkan hal-hal diatas secara benar, jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya/diskusi

Tanda Tangan Pasien/Wali*)

Dengan ini meyatakan bahwa saya telah menerima
dan memahami informasi sebagaimana dijelaskan
diatas dan telah diberikan kesempatan untuk
bertanya dan berdiskusi

Persetujuan Penundaan Rujukan

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya nama …………………………………..……….. Tgl lahir ……………………….
laki-laki/perempuan*) Alamat ………………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan telah memahami penjelasan yang diberikan mengenai penundan rujukan
terhadaap saya / Orang Tua / anak / Suami / Istri / Saudara / ……………………………………….*)
Menes, Tanggal …………………………………………. Pukul ………………………………… WIB

Yang Menyatakan Saksi ***) Petugas RS

Pasien/Wali Keluarga Pasien Perawat