PEMERINTAH KABUPATEN NABIRE

DINAS KESEHATAN KABUPATEN NABIRE

UPTD PUSKESMAS NABIRE KOTA
Jl. Siliwangi No.64 Kota lama
Kel. MorgoNabire-Papua Tengah, KodePos 98811
Hp. 08533335755 E-mail : puskesmasnabirekota@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS/INFORMED CONSENT

No. RM :

Nama Pasien : ……………………………………………………..L/P*)

Ruang Periksa : …………………………………

Tgl. Lahir/Umur : …………………………………/………………..Th/Bl/Hr*)

Alamat : ……………………………………………………

Petunjuk :

1. Coret yang tidak perlu pada tanda *)

2. Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau
seorang yang diberi hak untuk menyetujui tindakan pasien tersebut.

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan :

Pemberi informasi :
Penerima Informasi / pemberi persetujuan :

No. Jenis Informasi Isi Informasi Tanda √

atau paraf
1. Diagnosis
2. Dasar diagnosis
3. Tindakan kedokteran
4. Indikasi tindakan
5. Tata cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternatif dan risiko

Dengan ini menyatakan bahwa saya Pemberi Informasi

telah menerangkan hal-hal diatas
dengan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan
berdiskusi. (……………………..)

Dengan ini menyatakan bahwa saya Penerima Informasi

telah menerima informasi
sebagaimana di atas yang saya beri
tanda / paraf di kolom sebelah kanan
dan telah memahaminya. (………………………………….)
 PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ……………………………, umur ……… tahun,
laki / perempuan *). Alamat
………………………………………………………………………………………………………………
………...…. dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan .
…………………………………………………………... terhdap saya / ……………….. saya *)
bernama ……………………………, umur ……… tahun, laki / perempuan *). Alamat
…………………………………………………………………………………………………..................
................ Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan seperti di atas kepada saya termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukan keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada
izin Tuhan Yang Maha Esa.

......, ………………………… Jam : …………

Yang Menyatakan Saksi Keluarga Pasien Saksi Puskesmas

(……………………) (……………………..) (………………....)