PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jalan. ...... Nomor. ....... Kec. Pasarwajo
HP: 0852-6992-9496, Email: uptdpuskesmasbanabungi@gmail.com

FORMULIR PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi informasi
Penerima informasi/pemberi persetujuan*

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )

1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosa
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan Tindakan
7 Resiko Tindakan
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif Dan Resiko :
- Pilihan pengobatan/penatalaksanaan
11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal Tanda tangan
diatas secara benar dan jela dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan/ atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Tanda tangan
dokter sebagaimana diatas dan kemudian yang saya beri tanda
paraf dikanannya dan telah memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya,
Nama :
Umur : tahun laki-laki/Perempuan*
Alamat :
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan
…………………………………………………………………………………………………………….
terdadap saya/………………..saya*,
Nama :
Umur : tahun laki-laki/Perempuan*
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan
seperti diatas kepada say, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena itu ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat
bergantung pada Izin Tuhan Yang Maha Esa.

Takimpo,………………Pukul :………Wita
Yang Menyatakan Saksi Petugas Puskesmas Saksi Keluarga Pasien

(………………………………...) (………………………………) (………………………………)