PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK BARAT
Jalan M. Yusuf No.2 Telp. (0561) 771494 Pontianak 78113

PERSETUJUAN / PENOLAKAN *) TINDAKAN KEDOKTERAN

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/ pemberi penolakan *)
No. RM :
No Jenis Informasi Isi Informasi Tandai (V)
1 Diagnosa (WD & DD)
2 Dasar diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & risiko
11 Biaya
12 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara
benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau
diskusi (Ttd Petugas)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana
diatas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahami.
(Ttd Pasien/ Keluarga)
Bila pasien tidak kompeten atau tdak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat.

PERSETUJUAN / PENOLAKAN *) TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama :
Umur : tahun.
Jenis kelamin :
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelasakan seperti
diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut
tidak dilakukan. Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul
sebagai akibat DILAKUKAN / TIDAK DILAKUKAN *) tindakan kedokteran tersebut.

Pontianak, Tanggal…………………. Pukul:..........

Yang menyatakan Saksi

(……………………) (…………………..) (………………….)

Keterangan : *) coret yang tidak perlu