PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : Nama Pasien :

Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
No. Reg : No. Reg :
No. NIK/KIS : No. NIK/KIS :
Tanggal : Tanggal :

Pemeriksaan yang di minta harap di beri tanda ( √ ) Pemeriksaan yang di minta harap di beri tanda ( √ )
HEMATOLOGI URINE HEMATOLOGI URINE

Paket (Hb,Ht,leko,eri,trombo) Urine Lengkap Paket (Hb,Ht,leko,eri,trombo) Urine Lengkap

Haemoglobin Protein Haemoglobin Protein

Hematrokit Glukosa Hematrokit Glukosa

Lekosit Bilirubin Lekosit Bilirubin

Eritrosit PP Tes Eritrosit PP Tes

Trombosit Trombosit

KIMIA KLINIK PARASITOLOGI KIMIA KLINIK PARASITOLOGI

Glukosa Malaria Glukosa Malaria

Asam Urat Sputum BTA Asam Urat Sputum BTA

Kholesterol IMS Kholesterol IMS

SEROLOGI/IMUNOLOGI Lain-lain SEROLOGI/IMUNOLOGI Lain-lain

Golongan Darah Sekret Golongan Darah Sekret

widal widal

Syphilis Syphilis

HIV HIV

HBsAg HBsAg

PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : Nama Pasien :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
No. Reg : No. Reg :
No. NIK/KIS : No. NIK/KIS :
Tanggal : Tanggal :

Pemeriksaan yang di minta harap di beri tanda ( √ ) Pemeriksaan yang di minta harap di beri tanda ( √ )
HEMATOLOGI URINE HEMATOLOGI URINE

Paket (Hb,Ht,leko,eri,trombo) Urine Lengkap Paket (Hb,Ht,leko,eri,trombo) Urine Lengkap

Haemoglobin Protein Haemoglobin Protein

Hematrokit Glukosa Hematrokit Glukosa

Lekosit Bilirubin Lekosit Bilirubin

Eritrosit PP Tes Eritrosit PP Tes

Trombosit Trombosit

KIMIA KLINIK PARASITOLOGI KIMIA KLINIK PARASITOLOGI

Glukosa Malaria Glukosa Malaria

Asam Urat Sputum BTA Asam Urat Sputum BTA

Kholesterol IMS Kholesterol IMS

SEROLOGI/IMUNOLOGI Lain-lain SEROLOGI/IMUNOLOGI Lain-lain

Golongan Darah Sekret Golongan Darah Sekret

widal widal

Syphilis Syphilis

HIV HIV

HBsAg HBsAg