’z PEMERINTAH KABUPATEN BIMA PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS AMBALAWI PUSKESMAS AMBALAWI
Alamat : Jalan Lintas Bima-Wera Desa Tolowata Kecamatan Ambalawi (84153) Alamat : Jalan Lintas Bima-Wera Desa Tolowata Kecamatan Ambalawi (84153)
Email : pkmambalawi@gmail.com Email : pkmambalawi@gmail.com

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nomor Register : Pengirim : Nomor Register : Pengirim :

Nama Pasien : Status : Nama Pasien : Status :
Umur : Jenis Spesimen : Umur : Jenis Spesimen :
Ruangan : Tgl/Jam Pengambilan: Ruangan : Tgl/Jam Pengambilan:
Jenis Kelamin : L/P Sampel Jenis Kelamin : L/P Sampel

Darah Lengkap Hasil Nilai Normal Kimia Klinik Hasil Nilai Normal Darah Lengkap Hasil Nilai Normal Kimia Klinik Hasil Nilai Normal

Hb : 13,0-16,0 gr/dl (L) GDS : < 140 mg/dl Hb : 13,0-16,0 gr/dl (L) GDS : < 140 mg/dl
12,0-14,0 gr/dl (P) 12,0-14,0 gr/dl (P)
Leukosit : 4.000 – 10.000 sel/mm3 GDP : 70 – 115 mg/dl Leukosit : 4.000 – 10.000 sel/mm3 GDP : 70 – 115 mg/dl
Trombosit : 150.000 – 400.000 sel/mm3 Urin Acid : 3.4 – 7,0 mg/dl (L) Trombosit : 150.000 – 400.000 sel/mm3 Urin Acid : 3.4 – 7,0 mg/dl (L)
2.4 – 5.7 mg/dl (P) 2.4 – 5.7 mg/dl (P)
Eritrosit : 4,5 – 5,5 juta/mm3 (L) Cholestrol : >200 mg/dl Eritrosit : 4,5 – 5,5 juta/mm3 (L) Cholestrol : >200 mg/dl
4.0 – 5,0 juta/mm3 (P) 4.0 – 5,0 juta/mm3 (P)
Hematokrit : 35 – 49% (L) Hematokrit : 35 – 49% (L)
37 – 47 % (P) 37 – 47 % (P)
Urin Rutin Immunologi / Serologi Urin Rutin Immunologi / Serologi
SG : 1.010 – 1.030 HbsAg : Negative SG : 1.010 – 1.030 HbsAg : Negative
PH : 4.8 – 7.5 HbsAg : Negative PH : 4.8 – 7.5 HbsAg : Negative
Leukosit : Negative Widal test : Leukosit : Negative Widal test :
Nitrit : Negative Thypi O : Negative Nitrit : Negative Thypi O : Negative
Protein : Negative Thypi H : Negative Protein : Negative Thypi H : Negative
Glukosa : Negative Parathypi AH : Negative Glukosa : Negative Parathypi AH : Negative
Keton : Negative Parathypi BH : Negative Keton : Negative Parathypi BH : Negative
Urobilinogen : Negative Tes HCG : Urobilinogen : Negative Tes HCG :
Bilirubin : Negative Golongan Darah : Bilirubin : Negative Golongan Darah :
Eritrosit / Blood : Negative HIV dan Aids : Non Reaktif Eritrosit / Blood : Negative HIV dan Aids : Non Reaktif
RPR (Sifilis) : Non Reaktif RPR (Sifilis) : Non Reaktif
Mikrobiologi Mikrobiologi dan
dan Parasitologi Parasitologi
BTA ( sputum ) : Negatif (0/100 LP) BTA ( sputum ) : Negatif (0/100 LP)
Scanty (1 – 9 /100 LP) Scanty (1 – 9 /100 LP)
+1 (1 199/100 LP) +1 (1 199/100 LP)
+2 (1 – 10/1 LP) +2 (1 – 10/1 LP)
+3 (>10/1 LP) +3 (>10/1 LP)
Malaria : Negative Malaria : Negative

Ambalawi, 2022 Ambalawi, 2022

Pemeriksa, Pemeriksa,

.................................. ……………………………