PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA

UPT. PUSKESMAS LOK BAHU
Jl.Ir.H. Nusyirwan Ismail, M.Si RT. 015
Kel. Lok Bahu Kec. Sungai Kunjang

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Dokter : Ruang : Umur :
Nama : Tanggal :
Alamat : No. RM :

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

Hematology
o Hemoglobin (Hb) L : 14-18 g/dl P : 12-16 g/dl
o Eritrosit L : 4,5 – 5,5 P : 4 – 5 juta/mm3
o Trombosit 150 – 450 ribu/mm3
o Leukosit 5 – 8 ribu/ mm3
Hitung Jenis Leukosit
o Eosinofil 1–3%
o Basofil 0–1%
o Batang 2–6%
o Segmen 50 – 70 %
o Limposit 20 – 40 %
o Monosit 2–8%
o Hemoglobin Sahli L : 14-18 gr% P : 12-16 gr%
Kimia Klinik
o Gula Darah
o Gula Darah Puasa < 126 mg/dl
o Gula Darah 2 JPP < 200 mg/dl
o Gula Darah Sewaktu < 200 mg/dl
o Asam Urat L : 3,4 – 7,0 P : 2,4 – 6,0 mg/dl
o Kolesterol Total < 200 mg/dl
o HDL >60 mg/dl
Imunologi
o Test Kehamilan Reaktif/Non Reaktif
o Golongan Darah
o HBsAg Non Reaktif
o VDRL Non Reaktif
o Anti HIV Non Reaktif
Urinalisa
o Makroskopis
 Warna
 Kejernihan
 Bau
o PH
o Berat Jenis
o Protein
o Glukosa
o Bilirubin
o Urobilinogen
o Keton
o Nitrit
o Leukosit
o Eritrosit
o Mikroskopis
 Sedimen
Mikrobiologi & Parasitologi
o Malaria
o Candida Albicans
o Tricomonas Vaginalis
o TBC
o Neisseria Gonnorrhoeae
Petugas
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA
UPT. PUSKESMAS LOK BAHU

Jl.Ir.H. Nusyirwan Ismail, M.Si RT. 015 Kel. Lok Bahu Kec. Sungai Kunjang

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien :
Nomor Register :…………………….
Nama :…………………….
Umur :………………….....
Jenis Kelamin :…………………….
Alamat :…………………….

No. JENIS PEMERIKSAAN No. JENIS PEMERIKSAAN No. JENIS PEMERIKSAAN

1. Hematology 3. Imunologi 5. Mikrobiologi &
o Hemoglobin (Hb) o Test Kehamilan Parasitologi
o Eritrosit o Golongan Darah o Malaria
o Trombosit o HBsAg o Candida Albicans
o Leukosit o VDRL o Tricomonas
 Hitung Jenis Leukosit o Anti HIV Vaginalis
o Eosinofil o TBC
o Basofil 4. Urinalisa o Neisseria
o Batang o Makroskopis Gonnorrhoeae
o Segmen o Warna o Lain-lainnya:
o Limposit o Kejernihan
o Monosit o Bau
o Hemoglobin Sahli o PH
o Berat Jenis
2. Kimia Klinik o Protein
o Gula Darah o Glukosa
o Gula Darah Puasa o Bilirubin
o Gula Darah 2 JPP o Urobilinogen
o Gula Darah o Keton
Sewaktu o Nitrit
o Asam Urat o Leukosit
o Kolesterol Total o Eritrosit
o HDL o Mikroskopis
o Sedimen

Samarinda,
Dokter Pengirim,

( )