Pasien /
Dokter Pengirim : Spesimen Rujukan
Pasien Spesimen
Nomor register :
Jenis :
Nomor RM :
Nama pasien : Asal bahan :
Umur :
Tgl/jam pengambilan sp :
Jenis kelamin :
Alamat : Tgl/jam pemeriksaan :
Ambon ,...............................2019
Pengirim
(…………………….)