Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU

Jl. Ahmad Yani (Belakang RRI Ambon


Telp.(0911), 430245.Fax. (0911) 311741
Email: rsbr_amq@yahoo.co.id

FORMULIR PERMINTAAN RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSU


BHAKTI RAHAYU AMBON

Pasien /
Dokter Pengirim : Spesimen Rujukan

Pasien Spesimen
Nomor register :
Jenis :
Nomor RM :
Nama pasien : Asal bahan :
Umur :
Tgl/jam pengambilan sp :
Jenis kelamin :
Alamat : Tgl/jam pemeriksaan :

Ambon ,...............................2019
Pengirim

(…………………….)

Anda mungkin juga menyukai