Formulir Permintaan Rujukan Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas

(Formulir 2)

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANALU
Alamat : Kampung Bentung, Kecamatan Tabukan Selatan
Email : pkm.manalu@gmail.com Telp : 0822-9367-2600

FORMULIR PERMINTAAN RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PUSKESMAS

Pasien /
Dokter Pengirim : Spesimen Rujukan

Pasien Spesimen
Nomor register :
Jenis :
Nomor RM :
Nama pasien : Asal bahan :
Umur :
Tgl/jam pengambilan sp :
Jenis kelamin :
Alamat : Tgl/jam pemeriksaan :

Dokter Pengirim :
Manalu,....................................2017
Dokter / Pengirim

( )