P E M E R I N T A H P R O V I N S I B A LI

DINAS KESEHATAN
UPT RSUD BALI MANDARA
Jl. By Pass Ngurah Rai No. 548 Sanur, Denpasar – Bali
Email : rsud.balimandara@gmail.com

Nomor : 445/6611/UPT.RSBM.Diskes/2020
Lampiran :-
Perihal : Permintaan Reagen

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Denpasar
di-
Denpasar

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kebutuhan persediaan pelayanan pasien untuk
skrining Triple Eliminasi Ibu Hamil, termasuk didalamnya pelayanan Hepatitis B di
RSUD Bali Mandara. Dengan ini kami mengajukan permohonan Permintaan Reagen
untuk Pelayanan pasien di RSUD Bali Mandara

FORMULIR PERMINTAAN REAGEN

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN
1 Reagen HBsAg 200 Test

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan

terima kasih.

Denpasar, 22 Januari 2020

Mengetahui, Menyetujui Mengetahui,

Pemegang Program Hepatitis Kepala Instalasi Farmasi
Dinas Kesehatan Kota Denpasar UPTD RSUD Bali Mandara

Narenirmala Cresti I Gusti Ayu Made Iin Kristianti, S.Farm. Apt

NIP. 19871030201101 2 006
Tembusan:
1. Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Denpasar