PEMBUATAN ALAT BANTU (MOULDING)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD INKAT/SPO/0055/2022 0/0 1/4
BALI MANDARA

STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
08/02/2022
OPERASIONAL

PENGERTIAN Tata cara pembuatan alat bantu moulding yaitu pembuatan masker,
pembuatan kontur, bolus keras, bolus lunak, individual blok

TUJUAN Untuk mengetahui penatalaksanaan pembuatan alat bantu penyinaran

untuk mengoptimalkan teknik penyinaran dengan memberikan
kenyamanan pada pasien

KEBIJAKAN SK Direktur No. 188.4/19443/UPT.RSBM.DISKES/2018 tentang Kebijakan

Pelayanan dan Asuhan Pasien pada UPT RSUD Bali Mandara Provinsi
Bali
PROSEDUR Pembuatan masker
1. Bacalah instruksi permintaan dokter
2. Siapkan alat-alat dan bahan-bahan yang diperlukan
3. Nyalakan Suspan Water Bath dan regulatornya diatur pada
posisi 60-70 derajat celcius
4. Posisikan pasien terlentang atau tengkurap tergantung teknik
yang digunakan pada bantalan dan tatakan fiksasi yang sesuai
diatas meja pemeriksaan
5. Masker diidentifikasikan misalnya nama os, tanggal
pembuatan, nomor rekam medis, berapa kali masker terpakai,
(masker thermo plastik merekomendasikan pengulangan
pembuatan masker yang sama tidak lebih dari 10 kali) dan
keterangan lainnya yang diperlukan
6. Masukan bahan masker thermo plastik kedalam air yang sudah
mencapai suhu 60º-70º c diwater bath, di tandai dengan
padamnya lampu indicator (warna merah)
7. Setelah kurang lebih 3-5 menit bahan orfit tampak
melembek/melentur, ditandai dengan perubahan warna fisiknya
yang agak transparan, angkat bahan masker tersebut, tiriskan
airnya, keringkan dengan lap, dan segera diletakan/
 PEMBUATAN ALAT BANTU (MOULDING)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD INKAT/SPO/0055/2022 0/0 2/4
BALI MANDARA

ditempelkan pada bagian tubuh yang akan difiksasi

8. Bentuklah daerah lekukan, tonjolan jika ada dengan memijat
halus pada daerah tersebut, biarkan kaku, agar jarak space
antar kulit dan masker seminimal mungkin
9. Setelah kurang lebih 5-10 menit, masker akan mengeras
10. Pembuatan masker selesai
11. Pasien diberi penjelasan tentang tindakan selanjutnya.
12. Masker siap digunakan untuk tindakan pelayanan radiasi
selanjutnya.
13. Setelah masker sudah selesai di gunakan, lapor resepsionis
agar masker diberikan kepada dokter yang meminta

Pembuatan Kontur
1. Bacalah instruksi dokter pada status pasien
2. Berikan penjelasan tentang tujuan pembuatan kontur ini pada pasien
dan apa yang akan dilakukan
3. Pasien diposisikan pada meja pemeriksaan
4. Letakan plastik pada daerah yang akan dikontur
5. Plaster Of Paris Bandage (pembalut gips) dilipat 2 cm, di bantu
dengan air, dilipat seperti pita, dan diletakan pada daerah yang
dibuatkan kontur
6. Biarkan mengering kira-kira 10 menit beri tanda-tanda yang
diperlukan seperti sentrasi dan batas-batas lapangan kontur yang
sudah mengering
7. Letakan kontur tersebut diatas kertas dengan posisi miring, kemudian
gambarlah pada kertas sesuai dengan cetakan kontur dengan
batas-batas dan sentrasi lapangan yang ada dan memberi marker
kanan dan kiri pasien pada sudut kertas
8. Pembuatan kontur selesai
9. Beri penjelasan untuk tindakan selanjutnya
10. Kontur diserahkan ke dokter yang meminta untuk dibuat target
volume radiasi
 PEMBUATAN ALAT BANTU (MOULDING)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD INKAT/SPO/0055/2022 0/0 3/4
BALI MANDARA

Pembuatan Bolus Keras (wax)

1. Bacalah instruksi permintaan dokter pada status pasien
2. Pasien diposisikan pada meja pemeriksaaan
3. Letakan plastik sebagai alas pada daerah yang akan diradiasi.
Balutkan pembalut gips yang sudah dibasahi dengan air pada
seluruh organ yang akan dibuatkan bolusnya, kemudian ratakan
dengan tangan dan keringkan
4. Bolus cetakan negatif telah selesai
5. Cetak bolus negatif di buat menjadi patung dengan menuangkan
adonan alabaster dengan air lalu keringkan.
6. Lepaskan cetakan negatif patung
7. Panaskan Wax (lilin) dalam bak tungku khusus
8. Buat bak cetakan dengan ukuran sebesar patung dan masukan/
celupkan patung kedalamnya, sehingga melayang tepat di tengah
bak dan biarkan mengeras, lalu angkat dari bak dan dinginkan
9. Belahlah bolus tersebut dibagian tengah melalui sumbu panjang
menjadi dua bagian
10. Bolus dicobakan pada pasien dan disesuaikan dengan lapangan
penyinaran
11. Beri identifikasi dan tanda-tanda acuan pemasangannya
12. Pembuatan bolus selesai, beri penjelasan selanjutnya pada pasien
13. Bolus dikirim ke simulator

Pembuatan Bolus Lunak

1. Bacalah instruksi permintaan dokter pada status pasien
2. Pasien diposisikan di meja pemeriksaan
3. Beri alas plastik pada daerah penyinaran
4. Buatlah bolus dengan menggunakan lilin lunak, atur ketebalannya
sesuai yang diminta serta luas lapangan yang sesuai gambar, beri
tanda-tanda acuan penggunaannya
5. Angkat bolus tersebut dan beri identifikasi pasien
6. Kirimkan bolus tersebut kepada dokter yang meminta
 PEMBUATAN ALAT BANTU (MOULDING)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD INKAT/SPO/0055/2022 0/0 4/4
BALI MANDARA

Pembuatan Individual Blok

1. Tentukan gambaran foto blok foton/ elektron pada foto
simulator oleh dokter
2. Perhatikan data-data simulasi foto yang diperlukan untuk
proses pembuatan individual blok
3. Nyalakan komputer dengan program AUTIMO2D
4. Letakan foto simulator diatas meja lighting input digitizer, tandai
lapangan sinar dan blok-blok yang hendak dibuat dengan
cursor digitizer
5. Masukan data-data penunjang yang diminta komputer (focus
tray distance=65cm, dan focus film distance)
6. Simpan data-data yang telah masuk baik gambar maupun
identitas dalam program HEK2D
7. Buatlah cetakan pengencer alloy dengan bahan utama
Styrofoam dengan cara memotong alat Autimo2D yang
merupakan output dari program HEK2D
8. Cetakan styrofoam yang berbentuk blok berkas potongannya
diruang simulator
9. Apabila hasil cek baik, cetakan siap diisi dengan alloy cair
10. Letakan cetakan styrofoam diatasa tatakan pendingin yang
dialiri air dibawahnya
11. Nyalakan melting alloy, masukan alloy secukupnya dan dilebur,
setelah cair tuangkan kedalam cetakan Styrofoam
12. Setelah dingin, blok dilepas dari cetakannya
13. Tray sebagai tatakan blok digambar diatas alat plotting
komputer. Kemudian letakan rekatkan blok yang sudah
didinginkan sesuai bentuk gambar pada tatakan tray tadi
14. Individual blok siap digunakan
15. Kirim ke simulator untuk dilakukan pengecekan bersama dokter

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Radioterapi

 SPO QC EPID MENGGUNAKAN LAS VEGAS
PHANTOM

No. Revisi Halaman

RSUD BALI No.Dokumen
MANDARA
INKAT/SPO/057 /2022 00 1/2
PT RSUD

STANDAR Tanggal Terbit

PROSEDUR
OPERASIONAL 08/02/2022

PENGERTIAN
Tata cara QA/QC Portal Dosimetri (EPID) untuk menjamin kualitas EPID
dalam menampilkan beberapa obyek dengan kontras rendah.

TUJUAN
Sebagai acuan dalam QA/QC EPID menggunakan fantom Las Vegas.

KEBIJAKAN
1. Peraturan Direktur Nomor 188.4/19443/UPT.RSBM.DISKES/2018
tanggal 9 Juli 2018 tentang Pedoman Pelayanan dan Asuhan
Pasien pada Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Daerah
Bali Mandara Provinsi Bali;
2. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Bali Mandara
Provinsi Bali Nomor B.37.188.4/1953/HHP/RSBM tanggal 4 Februari
2022 tentang Kebijakan Pelayanan Instalasi Kanker Terpadu
(INKAT) pada Rumah Sakit Umum Daerah Bali Mandara Provinsi
Bali

PROSEDUR
A. Lakukan pengujian ini dengan menggunakan ke dua energy Foton
yang tersedia menggunakan RadShot Scanning Mode dengan
teknik High Quality Image
a. Tata Laksana :
1. Buka Software 4DICT dan Keluarkan EPID.
2. Pilih RadShot Scanning Mode kemudian pilih High Quality
Image.
3. Pilih PV Gated Beam Settings, pastikan perameternya
sebagai berikut :
- aS500-II : 73 cMU
- aS1000 : 48 cMU
atur nilai di atas pada I4MV Service Monitor dan pilih Clinac
tab
4. Atur Posisi Arm : -40.0 / 0.0 / 0.0
5. Posisikan Fantom pada Isosenter
6. Pilih Clinac Setting pada Lo-X dan Hi-X
7. Atur dosis sebesar : 20 MU
8. Atur parameter Jaws Clinac : Collimate jaws down to the
 SPO QC EPID MENGGUNAKAN LAS VEGAS
PHANTOM

No. Revisi Halaman

RSUD BALI No.Dokumen
MANDARA
INKAT/SPO/057 /2022 00 2/2
PT RSUD

edges of the phantom

9. Pastikan System Warm-Up : Digitization Unit ON for 2 hours
minimum.
b. Batas Toleransi :
1. Lo-X (6 MV) : Tampak lubang A, B, C, D, dan E pada fantom
2. Hi-X (10 MV) : Tampak lubang A, B, C, dan D pada fantom

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Kanker terpadu

 PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN OPERASI
ELEKTIF
No. Dokumen No. Revisi Halaman

UPT RSUD IRJ/SPO/205/2017 02 1/4

BALI MANDARA

Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR 16/3/2022
OPERASIONAL

PENGERTIAN Suatu cara penenerimaan pasien operasi yang terprogram.

TUJUAN Sebagai acuan langkah – langkah penerimaan operasi elektif.

KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur Nomor 188.4/19443/UPT.RSBM.DISKES/2018

tanggal 9 Juli 2018 tentang Pedoman Pelayanan dan Asuhan Pasien
pada Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Daerah Bali
Mandara Provinsi Bali
2. Keputusan Direktur Nomor 188.4/6837/UPT.RSBM.DISKES/2017
tanggal 17 Oktober 2017 tentang Kebijakan Pelayanan Instalasi
Rawat Jalan pada Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Daerah
Bali Mandara Provinsi Bali;

PROSEDUR 1. Pasien OK elektif akan dihubungi oleh petugas admission melalui

telepon pada H-2 dari jadwal operasi yang sudah dicatat sebelumnya
pada spreadsheet.
2. Petugas admission akan memberikan informasi mengenai
ketersediaan ruang rawat inap untuk H-1 OK elektif.
3. Bila ruang rawat tersedia, pasien akan diminta untuk datang esok
harinya dengan membawa kelengkapan:
a. Surat Pengantar OK
b. Surat Pengantar Rawat Inap
c. Kartu Berobat/Registrasi Rumah Sakit
d. Kartu BPJS (untuk pasien dengan jaminan JKN/BPJS)
e. Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan (untuk pasien
dengan jaminan JKN/BPJS)
4. Bila ruang rawat tidak tersedia, admission akan menyampaikan
sebelumnya dengan dokter penanggung jawab pasien atau perawat
poliklinik awal dan meminta untuk menjadwalkan ulang rencana OK
elektif. Setelah didapatkan jadwal baru, pasien akan dihubungi
mengenai penjadwalan ulang tersebut.
5. Pasien saat datang H-1 OK Elektif, akan menuju ke admission
dengan membawa kelengkapan berkas yang diperlukan
6. Admission akan konfirmasi ke ruangan rawat inap bahwa ada pasien
OK Elektif yang akan masuk
7. Perawat ruangan menjemput pasien ke admission (tidak ada timbang
terima dari perawat poliklinik kepada perawat rawat inap dan tidak
ada SBAR)
8. Sampai diruangan, perawat menghubungi DPJP untuk permakluman
bahwa pasien sudah ada di ruangan rawat inap sekaligus konfirmasi
terapi seperti yang tertulis di CPPT dan menanyakan perlu konsul
anestesi atau tidak, jika iya, perawat menghubungi MOD untuk
permintaan konsul ke anestesi
9. MOD konsul ke anestesi dan ke ruangan untuk menuliskan KIO
pasien sesuai terapi DPJP
10. Perawat dan dokter melakukan dokumentasi pada Rekam Medik
pasien.

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan

 PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN OPERASI
ELEKTIF
No. Dokumen No. Revisi Halaman

UPT RSUD IRJ/SPO/205/2017 02 1/4

BALI MANDARA

2. Instalasi Bedah Sentral dan Anestesi

3. Instalasi Rawat Inap
4. Admission
5. Instalasi Kanker Terpadu
 PROSEDUR PELAYANAN PASIEN
OK ELEKTIF
No. Dokumen No. Revisi Halaman

UPT RSUD IRJ/SPO/200/2017 02 4/4

BALI MANDARA

Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR 16/3/2022
OPERASIONAL

PENGERTIAN Suatu cara penerimaan operasi pasien poliklinik yang terprogram.

TUJUAN Sebagai acuan langkah – langkah penjadwalan operasi elektif.

KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur Nomor 188.4/19443/UPT.RSBM.DISKES/2018

tanggal 9 Juli 2018 tentang Pedoman Pelayanan dan Asuhan Pasien
pada Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Daerah Bali Mandara
Provinsi Bali
2. Keputusan Direktur Nomor 188.4/6837/UPT.RSBM.DISKES/2017
tanggal 17 Oktober 2017 tentang Kebijakan Pelayanan Instalasi Rawat
Jalan pada Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Daerah Bali
Mandara Provinsi Bali;

PROSEDUR 1. Pasien mendaftar ke loket pendaftaran rawat jalan

2. Pasien diarahkan menuju ke nurse station poliklinik (sesuai ruang
poliklinik yang dituju) oleh petugas pendaftaran untuk dilakukan
skrining dan pengukuran vital sign
3. Setelah sampai di nurse station, petugas nurse station poliklinik
menerima, melakukan skrining dan mengukur vital sign
4. Perawat nurse station melengkapi RM pasien dengan mengisi form
yang diperlukan
5. Perawat nurse station membawa Rekam Medis (RM) pasien ke ruang
poliklinik
6. Perawat jaga di poliklinik menerima Rekam Medis (RM) pasien
7. Perawat jaga memanggil pasien dan mempersilahkan pasien duduk
8. Perawat memperkenalkan diri pada pasien dan keluarga pasien
9. Perawat melakukan identifikasi pasien
10. Perawat jaga menulis respon time pasien di form Rekam Medik dan
buku catatan Respon Time di ruangan
11. Perawat melakukan pemeriksaan TTV dan pemeriksaan lain yang
diperlukan sesuai dengan kondisi pasien
12. Perawat memberikan Rekam Medis (RM) pasien kepada dokter jaga
13. Dokter melakukan identifikasi pasien
14. Dokter melakukan pemeriksaan sesuai kondisi pasien
15. Jika pasien memerlukan tindakan OK (Operasi) elektif maka dokter
mengaktifkan prosedur OK Elektif
16. Perawat dan dokter memberikan edukasi kepada pasien sesuai
kebutuhan dan rencana edukasi
17. Bila diperlukan pemeriksaan penunjang, dokter menyiapkan Form
Pemeriksaan Penunjang
18. Perawat mengarahkan pasien ke admission dengan membawa Form
Perkiraan Biaya (Cost Estimates) untuk menanyakan informasi
pembayaran dan estimasi biaya yang diperlukan untuk tindakan dan
biaya rawat inapnya. NB : untuk pasien BPJS tidak perlu ke
admission cukup melalui grup whatsapp estimasi.
19. Bila pasien tidak setuju dengan biaya, petugas poliklinik awal
mengarahkan pasien ke poliklinik awal dan mengaktifkan prosedur
 PROSEDUR PELAYANAN PASIEN
OK ELEKTIF
No. Dokumen No. Revisi Halaman

UPT RSUD IRJ/SPO/200/2017 02 4/4

BALI MANDARA

pembayaran.
20. Bila pasien setuju terhadap jumlah biaya yang diperkirakan akan
diperlukan untuk tindakan operasi dan rawat inap, perawat
mengarahkan pasien dan keluarga ke unit penunjang yang dituju
(laboratorium, radiologi) dan mengarahkan untuk membawa hasil
pemeriksaan penunjang ke poliklinik anestesi.
21. Perawat jaga poliklinik membawa Rekam Medik (RM) pasien ke
ruang poliklinik anestesi.
22. Pasien diterima di poliklinik anestesi oleh perawat dan dokter
melakukan pemeriksaan.
23. Dokter di poliklinik anestesi membaca hasil pemeriksaan penunjang.
24. Bila pasien tidak memenuhi syarat untuk dilakukan tindakan anestesi
maka dokter anestesi akan menentukan langkah berikutnya yang
terkait dengan kendala yang dimiliki oleh pasien.
25. Bila dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, dan hasil pemeriksaan
penunjang pasien dinyatakan siap untuk dioperasi, dokter dan
perawat akan menjelaskan tentang prosedur pembiusan dan
memberikan Form Inform Consent Anestesi untuk ditandatangani
oleh pasien/wali pasien.
26. Perawat mengarahkan pasien kembali ke poli awal.
27. Pasien kembali ke poliklinik awal untuk mengkonfirmasi jadwal
operasi.
28. Dokter di poliklinik awal membaca hasil konsul. Bila hasil menyatakan
pasien memenuhi syarat untuk dilakukan tindakan OK Elektif, dokter
akan membuat Surat Pengantar Pasien Rencana Operasi, Surat
Permintaan Penggunaan Ruang Operasi (rangkap 1) dan
menjelaskan Inform Consent Tindakan OK Elektif yang selanjutnya
ditandatangani oleh dokter, pasien/wali pasien, perawat, saksi dari
pihak keluarga pasien.
29. Petugas IBSA dan Admission bisa melihat register pasien operasi
melalui spreadsheet yang tersedia.
30. Petugas admission akan mencatat nama pasien, jadwal operasi, dan
nomor telepon pasien pada Buku Jadwal Operasi, selanjutnya
petugas admission akan menghubungi pasien untuk menginfokan
ketersediaan ruang rawat pada H-1 dari jadwal operasi. Bila H-2
jadwal operasi petugas admission menyatakan belum tersedia kamar
untuk H-1 tindakan operasi, maka akan dilakukan penjadwalan ulang
untuk tindakan operasi.
31. Petugas admission menghubungi petugas penyimpanan rekam medis
untuk mempersiapkan rekam medis pasien di hari OK elektif dan
diserahkan ke petugas admission.
32. Bila jadwal MRS sudah dipastikan, dokter membuat Surat
Permintaan Dirawat dan Surat Keterangan Masih Dalam
Perawatan (untuk pasien dengan JKN/BPJS).
33. Petugas poliklinik memberikan informasi tentang persiapan operasi,
menginfokan pada pasien bahwa H-2 dari jadwal operasi pasien akan
dihubungi oleh petugas admission untuk konfirmasi ketersediaan
ruang rawat. Perawat juga mengingatkan pasien untuk datang H-1
(sebutkan tanggal) sebelum operasi untuk dirawat inap dan datang
selambat-lambatnya pukul 5 sore (jika tersedia ruang rawat).
34. Pasien diberikan informasi bahwa H-1 pasien datang dengan
membawa semua kelengkapan yaitu :

a. Surat Pengantar OK
 PROSEDUR PELAYANAN PASIEN
OK ELEKTIF
No. Dokumen No. Revisi Halaman

UPT RSUD IRJ/SPO/200/2017 02 4/4

BALI MANDARA

b. Surat Permintaan Dirawat

c. Kartu Berobat/Registrasi Rumah Sakit
d. Kartu BPJS (untuk pasien dengan jaminan JKN/BPJS)
e. Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan (untuk pasien
dengan jaminan JKN/BPJS
35. Pada saat hari OK elektif, petugas admission melakukan pendaftaran
pasien OK elektif di program SIMRS. Setelah selesai melakukan
pendaftaran, petugas menghubungi perawat rawat inap sesuai
dengan yang akan ditempati pasien. Perawat rawat inap menjemput
pasien ke admission. Petugas admission menyerahkan Paket Rawat
Inap dan RM pasien kepada perawat rawat inap.
36. Dokter membuat terapi pasien untuk rawat inap di Form CPPT.
37. Form CPPT hanya dibuat oleh perawat poliklinik jika pasien
dijadwalkan masuk rumah sakit pada hari yang sama.
38. Perawat dan dokter mendokumentasikan asuhan medis dan
keperawatan pada RM pasien.
39. Bila pasien dijadwalkan masuk rumah sakit pada hari yang sama,
perawat poliklinik akan mengaktikan Prosedur Rawat Inap dan
melakukan konfirmasi kesiapan ruangan rawat inap yang akan dituju,
serta melakukan transfer pasien menuju ruang rawat.
40. Bila pasien dijadwalkan masuk rumah sakit pada hari yang lain,
perawat mengaktifkan Prosedur Pembayaran
a. Untuk pasien Umum:
1) Perawat mengarahkan pasien ke kasir rawat jalan
2) Perawat membawa resep (bila ada) pasien ke Nurse Station
3) Setelah menyelesaikan administrasi di kasir rawat jalan,
pasien akan menerima struk
4) Kasir rawat jalan akan mengarahkan pasien membawa struk
dan mengambil resep (bila ada) di Nurse Station
5) Pasien membayar obat yang diresepkan di kasir farmasi
6) Pasien menuju farmasi untuk mengambil obat
b. Untuk pasien BPJS:
1) Perawat mengarahkan pasien ke loket BPJS dengan
membawa kelengkapan berkas klaim
2) Selanjutnya pasien ke farmasi untuk menukarkan resep (bila
ada)

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan

2. Instalasi Bedah Sentral dan Anestesi
3. Instalasi Rawat Inap
4. Pendaftaran Rawat Inap (Admission)
5. Instalasi Kanker Terpadu
 PASIEN POLIKLINIK DENGAN INDIKASI
RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman

IRJ/SPO/199/2017 02 2/2
RSUD
BALI MANDARA

Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR 16/3/2022
OPERASIONAL

PENGERTIAN Proses pemberian pelayanan pada pasien Poliklinik dengan indikasi

rawat inap.

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk:

1. Pelayanan pasien yang akan rawat inap dari rawat jalan

KEBIJAKAN 3. Peraturan Direktur Nomor 188.4/19443/UPT.RSBM.DISKES/2018

tanggal 9 Juli 2018 tentang Pedoman Pelayanan dan Asuhan Pasien
pada Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Daerah Bali
Mandara Provinsi Bali
4. Keputusan Direktur Nomor 188.4/6837/UPT.RSBM.DISKES/2017
tanggal 17 Oktober 2017 tentang Kebijakan Pelayanan Instalasi
Rawat Jalan pada Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Daerah
Bali Mandara Provinsi Bali;

PROSEDUR 1. Pasien poliklinik dengan indikasi rawat inap diberikan KIE oleh
dokter.
2. Bila pasien menolak untuk rawat inap, dokter memberikan Surat
Penolakan Rawat Inap dengan ditandatangani oleh pasien, dokter
penanggung jawab pasien, keluarga pasien (saksi) dan perawat
(saksi).
3. Bila pasien setuju untuk dirawat inap, dokter membuatkan Surat
Permintaan Dirawat untuk dibawa ke admission oleh keluarga
pasien, dan Form Persetujuan Tindakan Kedokteran kalau akan
ada tindakan.
4. Perawat poliklinik melakukan timbang terima pasien ke perawat
nurse station.
5. Setelah selesai mengurus administrasi di admission, pasien kembali
ke poliklinik dengan membawa Surat Permintaan Dirawat yang
sudah ditandatangani oleh petugas admission dan diserahkan ke
petugas nurse station.
6. Selama pandemi COVID-19 masih berlangsung, pasien dilakukan
swab antigen sebelum rawat inap di ruang yang telah disediakan di
poliklinik, atau bila pasien sudah membawa hasil swab antigen atau
swab PCR, tidak perlu dilakukan swab lagi.
7. Petugas admission membawa Paket Rawat Inap ke Poliklinik &
Menyerahkan ke petugas nurse station.
8. Perawat nurse station menghubungi ke ruang rawat untuk
memastikan kesiapan kamar.
9. Perawat nurse station mengarahkan keluarga untuk menukarkan
 PASIEN POLIKLINIK DENGAN INDIKASI
RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman

IRJ/SPO/199/2017 02 2/2
RSUD
BALI MANDARA

resep obat yang diperlukan untuk rawat inap di farmasi.

10. Setelah obat dan kamar siap, perawat nurse station memasang
gelang identitas pasien dan mempersiapkan terapi sesuai instruksi
dokter
11. Perawat nurse station mengantar pasien dan keluarga ke ruang rawat
inap.
12. Bila kamar belum siap, pasien ditempatkan di,
a. Ruang transit (kondisi pasien lemah)
b. Ruang tunggu (kondisi pasien baik)
13. Perawat melakukan observasi dan memberikan tindakan sesuai
instruksi dokter untuk pasien dengan status menunggu ruang rawat
inap.
14. Bila ruang perawatan sudah siap, perawat mengantarkan pasien ke
ruang rawat inap dan melakukan timbang terima ke perawat di ruang
rawat inap dengan form CPPT, metode SBAR, Form Perpindahan
Pasien Antar Ruangan
15. Bila sampai batas waktu yang ditetapkan untuk transfer pasien
ruangan perawatan belum siap, perawat nurse station segera
menghubungi admission untuk konfirmasi ulang ruang perawatan
sampai pasien mendapatkan kepastian.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Rawat Inap
3. Pendaftaran Rawat Inap (Admission)
4. Instalasi Kanker Terpadu