PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARAUW
Jl. Wor Timur, Distrik Oridek, Biak Kode Pos.98542
e-mail : pkmmarauw@gmail.com

BERITA ACARA PENGEMBALIAN OBAT KADALUARSA

Pada hari ini, Jum’at, Tanggal, Tiga Puluh, Bulan November, Tahun Dua
Ribu Delapan belas.
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kris Henci Ronsumbre, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas Marauw
Nip : 19730117 199503 1 005

Telah melakukan Pengembalian obat expired/kadaluarsa dengan daftar

terlampir.
Demikian Berita acara ini kami buat sebenar- benarnya, atas kekuatan sumpah
profesi dan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan di tandatangani pada hari
ini.

Menyerahkan Penerima

(1……………………………. .)

(………………………..) (2……………………………. .)

(3. …………………………….)