Laporan Diare

FORM-POR.
1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA
Puskesmas : Ridge
Kabupaten : Biak Numfor Bulan : April- Juni
Provinsi : Papua Tahun : 2015
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
Jesika Rumbiak 6 tahun 3 tidak Gliseril Guayakolat 3 x 1/2 3

CTM 3 x 1/2 3
1
Asam Askorbat 3 x 1/2 3
Feri Rumkorem 11 bulan 5 tidak Puyer : 3x1 3

Parasetamol
Gliseril Guayakolat
2
CTM
Asam Askorbat
Gralisin syr 1 x 1/2 cth
Yulianus Rumbekwan 3 tahun 4 tidak Puyer : 3x1 3

Parasetamol
3 Gliseril Guayakolat
CTM
Asam Askorbat
Abigael 2,3 tahun 5 tidak Puyer : 3x1 3
Parasetamol
Gliseril Guayakolat
4
CTM
Asam Askorbat
Efedrin
Ny. Rosalina Mandowen 24 tahun 5 ya Amoksisilin 3x1 3
Gliseril Guayakolat 3x1 3
5 CTM 3x1 3
Asam Askorbat 3x1 3

Efedrin 3x1 3
Ny. Yudith Mambrasar 32 tahun 3 tidak Bromheksin 3x1 3
CTM 3x1 3
6
Asam Askorbat 3x1 3
Marthen Ayer 1 tahun 5 tidak Puyer : 3x1 3

Parasetamol
Gliseril Guayakolat
7
CTM
Asam Askorbat
Efedrin
Ny. Dorsila 54 tahun 4 ya Amoksisilin 3x1 3

8
CTM 3x1 3
Asam Askorbat 3x1 3
Kartel 6 tahun 4 tidak Gliseril Guayakolat 3 x 1/2 3

Vit. B-Complex 3 x 1/2 3
9
CTM 3 x 1/2 3

Ny. Tina Kustoli 38 tahun 4 tidak Librofed 3x1 3
CTM 3x1 3
10
Asam Askorbat 3x1 3
Parasetamol 3x1 3
Julio Lawogo 8 tahun 4 tidak Gliseril Guayakolat 3 x 1/2 3
CTM 3 x 1/2 3
11
Efedrin 3 x 1/2 3
Serli Lara 10 tahun 4 tidak Gliseril Guayakolat 3 x 1/2 3
CTM 3 x 1/2 3
12
Cetrizine 3 x 1/2 3
Ny. Grezi K. 30 tahun 5 tidak Gliseril Guayakolat 3x1 3
CTM 3x1 3
13
Asam Askorbat 3x1 3
Librofed 3x1 3
Frina Kbarek 27 tahun 4 tidak Librofed 3x1 3
14
Asam Askorbat 3x1 3
CTM 3x1 3
Ny. Helena 42 tahun 3 tidak Loratadine 3x1 3
CTM 3x1 3
15
Asam Askorbat 3x1 3
Ny. Yuli Ansek 22 tahun 4 ya Amoksisilin 3x1 3

16
Librofed 3x1 3
CTM 3x1 3
Total Item Obat 66 3
N= 16 Rerata Item Obat/ 4.125

Lembar Resep
Persentase AB 18.75
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
Puskesmas : Marauw
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
4/8/2015 Efrain 14 tahun 3 tidak Parasetamol 3x1 3

Prednison 3x1 3
1
Ambroxol 3x1 3
4/8/2015 Yohana 32 tahun 4 ya Sefadroksil 2x1 5

Vit. B-complex 3x1 5
2
Ibuprofen 3x1 5
Ambroxol 3x1 5
4/8/2015 Yan 6 tahun 4 tidak Parasetamol 3 x 1/2 3
CTM 3 x 1/2 3
3
Ambroxol 3 x 1/2 3
4/9/2015 Dina 52 tahun 4 ya Amoksisilin 3x1 3
Ambroxol 3x1 3
4
Asam Mefenamat 3x1 3
Deksametason 3x1 3
4/9/2015 Vony Yawan 39 tahun 3 tidak Asam Mefenamat 3x1 3
CTM 3x1 3
5
Asam Askorbat 3x1 3
4/9/2015 Sanderino 45 tahun 4 ya Amoksisilin 3x1 3

6
CTM 3x1 3
Antalgin 3x1 3
5/13/2015 Derek 64 tahun 4 ya Sefadroksil 2x1 5
CTM 3x1 3
7
Ambroksol 3x1 3
Asam Askorbat 3x1 3
5/13/2015 Rosalina 24 tahun 5 ya Sefadroksil 2x1 5
8 Asam Askorbat 3x1 5
Prednison 3x1 5
CTM 3x1 5
5/14/2015 Agustina 13 tahun 4 ya Amoksisilin 3x1 3
CTM 3x1 3
9
Ambroksol 3x1 3
Asam Askorbat 3x1 3
5/14/2015 Natalia 9 tahun 3 ya Amoksisilin 3x1 3
CTM 3x1 3
10
Ambroksol 3x1 3
6/14/2015 Hulda 32 tahun 5 ya Amoksisilin 3x1 3

CTM 3x1 3
11 Prednison 3x1 3
Parasetamol 3x1 3
Ranitidin 3x1 3
6/15/2015 Sepelino 54 tahun 4 ya Sefadroksil 3x1 5
Prednison 3x1 5
12
CTM 3x1 5
Ambroxol 3x1 5
6/15/2015 Nelce 50 tahun 5 ya Amoksisilin 3x1 3
Asam Askorbat 3x1 3
13 Ambroksol 3x1 3
Parasetamol 3x1 3
CTM 3x1 3
6/16/2015 Abner 56 tahun 5 tidak Ambroksol 3x1 3
Prednison 3x1 3
14 Natrium Diklofenak 3x1 3
Asam Askorbat 3x1 3
CTM 3x1 3
6/21/2015 Diana 28 tahun 3 ya Amoksisilin 3x1 3
CTM 3x1 3
15
Ambroksol 3x1 3
N= 15 Rerata Item Obat/ 4

Lembar Resep
Persentase AB 73.33
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
Puskesmas : Sumberker
Kabupaten : Biak Numfor Bulan : April-Juni
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
4/1/2015 Ny. KR 39 tahun 5 ya Bromheksin 3x1 3

Prednison 2x1 5
1 Vit. B-complex 2x1 5
Parasetamol 3x1 3
Amoksisilin 3x1 7
4/1/2015 Ny. YR 46 tahun 5 ya Prednison 2x1 5
CTM 3x1 3
2 Parasetamol 3x1 3
Eritromisin 3x1 7
Asam Askorbat 1x4 3
4/1/2015 Ny. SR 28 tahun 3 tidak Gliseril Guayakolat 3x1 3
CTM 3x1 3
3
Prednison 2x1 5
4/2/2015 Ny. IU 47 tahun 3 tidak Librofed 3x1 5

CTM 3x1 3
4
Prednison 2x1 3
4/2/2015 Tn. AW 24 tahun 4 tidak Parasetamol 3x1 3

Librofed 3x1 3
5
Asam Askorbat 1x4 3
3/7/2015 Ny. R 46 tahun 4 tidak Parasetamol 3x1 3
6
CTM 3x1 3
FG. Troches 3x1 3
5/9/2015 Ny. N 42 tahun 4 tidak Gliseril Guayakolat 3x1 3
CTM 3x1 3
7
Prednison 2x1 3
Asam Askorbat 3x1 3
5/9/2015 Tn. ZO 37 tahun 5 ya CTM 2x1 3
Amoksisilin 3x1 7
8 Gliseril Guayakolat 3x1 3
Prednison 2x1 3
Parasetamol 3x1 3
5/14/2015 Ny. D 33 tahun 5 ya Amoksisilin 3x1 7
9 CTM 3x1 3
Prednison 3x1 3
Asam Askorbat 3x1 3
5/15/2015 Ny. ES 35 tahun 5 ya Asam Mefenamat 3x1 3
Ambroxol 3x1 3
10 Amoksisilin 3x1 7
CTM 3x1 3
Prednison 2x1 3
5/20/2015 Tn. FN 54 tahun 4 tidak Ambroksol 3x1 3
Prednison 2x1 3
11
Deksametason 2x1 3
6/21/2015 Tn. YK 46 tahun 4 ya Amoksisilin 3x1 7
Parasetamol 3x1 3
12
CTM 3x1 3
Asam Askorbat 1x4 3
6/29/2015 TN. LS 66 tahun 3 tidak Librofed 3x1 3
Parasetamol 3x1 3
13
6/29/2015 Ny. A 27 tahun 5 tidak Ambroksol 3x1 3

Prednison 2x1 3
14
6/30/2015 An. R 13 tahun 4 ya Parasetamol 3 x 1/2 3
Amoksisilin 250 mg 3x1 7
15
Gliseril Guayakolat 3 x 1/2 3
CTM 3 x 1/2 3
Lembar Resep
Persentase AB 46.67
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
Puskesmas : Biak Kota

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
4/1/2015 Tatik setantik 59 Thn 1 Tdk a. Ambroxol 3x1 3 Hari

1.
4/2/2015 Keuan mofu 8 Thn 4 Ya a. Tuzalos 2x1 3 Hari

b. Amox 250 mg 3x1 5 Hari
2
c. Ambroxol 30 mg 2x1 3 Hari
d. Ibuprofen 100 mg 2x1 3 Hari
a.Paracetamol 3x1 5 Hari
3 b.Tuzalos 3x1 5 Hari
4/3/2015 Yakoba korwa 47 Thn 3 Tdk c. OBH 3x1 5 Hari
a. Paratusin 3x1 3 Hari
5/4/2015 Yulli Dimara 45 Thn 3 Tdk b. Ambroxol 30 mg 3x1 3 Hari
4
c. Vit.B comp 3x1 3 Hari
a.Amox 250 mg 3x1 5 Hari

5/6/2015 5 Hendrik Burdam 10 Thn 2 Ya b.Demacolin 2x1 3 Hari
a.Paratusin 3x1 3 Hari
5/7/2015 6 Fanny Mandidibo 10 Thn 3 Ya b.Amox 250 mg 3x1 5 Hari
c.Vit.c 1x1 5 Hari
b.Methilprednisolon 4 mg 2x1 3 Hari
7
5/8/2015 Septina Rangdongkir 51 Thn 4 Tdk c.Interluistin 2x1 3 Hari
d.Vit.C 100 mg 2x1 3 Hari
a.Ambroxol 3x1 3 Hari
6/20/2015 8 Sabrina Rumanasen 44 Thn 3 Tdk b.Paracetamol 500 mg 3x1 3 Hari
c.Vit.B Comp 3x1 3 Hari
a.Tremensa 2x1 3 Hari
6/22/2015 Fransiska Cristin Komboy 12 Thn 5 Ya b.Ambroxol 30 mg 3x1 3 Hari
9 c.Paracetamol 500 mg 3x1 3 Hari
d.Salbutamol 2 mg 2x1 3 Hari
e.Erytromicyn 500 mg 3x1 3 Hari
a.GG 3x1 3 Hari
6/27/2015 Yulianus Rumbewas 12 Thn 4 Ya b.Dexamethason 0,5 mg 2x1 3 Hari
10
c.CTM 4 mg 2x1 3 Hari
d.Amox 250 mg 3x1 3 Hari

Lembar Resep
Persentase AB 50.00
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
Puskesmas : Yendidori
Kabupaten : Biak Numfor Bulan : Juli-September
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
Parasetamol 500 mg 3x1 3

GG 100 mg 3x1 3
7/2/2015 1 An. Yuliana Miokbun 3 th 5 Ya Dexametason 0,5 mg 3x1 3
Vitamin C 3x1 3
Amoxicillin 3x1 3
Amoxicillin 500 mg 3x1 3

7/2/2015 2 Ny. Maria Mayor 60 th 3 Ya Ambroxol 30 mg 3x1 3
Efedrin 25 mg 3x1 3
GG 100 mg 3x1 3
7/2/2015 3 Ny. Maria Urbasa 20 th 4 Tidak CTM 4 mg 3x1 3
Dexametasone 0,5 mg 3x1 3
Efedrin 25 mg 3x1 3
4 Vitamin C 3x1 3
7/3/2015 An. Juan 1 th 3 Ya Ambroxol 30 mg 3x1 3
Amoxicillin Syr 3x1 3

GG 100 mg 3x1 3
7/3/2015 Ny. Alexina Wospakrik 29th 4 Ya Amoxicillin 500 mg 3x1 3
Efedrin 25 mg 3x1 3
5
GG 100 mg 3x1 3
7/3/2015 6 Ny. Risjat Rejau 30 th 4 Ya Vit.C 3x1 3
Dexametason 0,5 mg 3x1 3
6
Vitamin C 2x1 4
7/3/2015 7 An. Dora Bukorpioper 3 th 3 Ya GG 100 mg 2x1 4
Amoxicllin Syr 2x1 4

7/5/2015 8 An. Oce Yarangga 32 th 5 Ya Ambroxol 30 mg 3x1 3
Vit. C 3x1 3

7/5/2015 9 An. Fani Yarangga 42 th 4 Tidak CTM 4 mg 3x1 3
Efedrin 25 mg 3x1 3
CTM 4 mg 2x1 5
7/5/2015 10 Tn. Hendri Asyerem 26 th 3 Tidak Dexametason 0,5 mg 2x1 5
Efedrin 25 mg 2x1 5
Amoxicillin 3x1 4
Parasetamol 3x1 4
7/8/2015 11 An. Novela Ronsumbre 7 th 5 Ya GG 100 mg 3x1 4
CTM 4 mg 3x1 4
Parasetamol Syr 3x1 5

7/8/2015 An. Feby 3 th 5 Ya Amoxicillin Syr 3x1 5
12
CTM 3x1 5
Vit.C 3x1 5
Ambroxol 3x1 5
Parasetamol 3x1 3
7/8/2015 13 An. Evanda Ayer 9 th 4 Tidak GG 100 mg 3x1 3
Efedrin 3x1 3
14 Amoxicillin Syr 3x1/2 5

7/11/2015 By. Novela Insyur 10 bln 3 Ya Parasetamol Syr 3x1/2 5
Vitamin C 3X1/2 5
Amoxicillin Syr 3x1/2 5

Parasetamol Syr 3x1/2 5
7/11/2015 An. Roby Mansnembra 11 bln 4 Ya CTM 3x1/2 5
Ambroxol 3x1/2 5
15
Paracetamol Syr 3x1/2 5
7/12/2015 16 By. Ucok Kaiser 5 bln 5 Ya Efedrin 3x1/2 5
CTM 3x1/2 5
Dexametason 0,5 mg 5

7/15/2015 17 Ny. Yuliana Kaiser 4th 8 bln 3 Tidak Dexametason0,5 mg 3x1/2 5
CTM 4 mg 3x1/2 5

Paracetamol 500 mg 3x1 3
7/16/2015 18 Ny. Ferona Rumsano 32 th 5 Ya Dexametason 0,5 mg 3x1 3
Ambroxol 30 mg 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
Metil Prednisolon 4 mg 3x1 5

7/18/2015 Ny. Yemima Kaiser 37 thn 5 Ya Amoxicillin 500 mg 3x1 5
19
GG 100 mg 3x1 5
Vitamin C 3x1 5
ctm 4 mg 3x1 5

8/5/2015 By. Nora Rumbrapuk 1 th 5 bln 3 Ya Paracetamol Syr 3x1/2 6
20
Efedrin 3x1/2 6
80 15
Total Item Obat 4
N= 20 Rerata Item Obat/
Lembar Resep
Persentase AB 75.00
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
Puskesmas : BiMARAUW
Kabupaten : Biak Numfor Bulan : Agustus
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
Amoxicillin 500mg 3x1 4

Ambroxol Tab 3x1 3
1/8/2016 1 Willem Baransano 20 th 4 ya Alerdex 3x1 3
Becompex 2x1 5
GG 100 mg 3x1 3
2/8/2016 2 Juliana Inggabow 11 th 3 Ya Alerdex 3x1 3
Amoxicillin 500mg 3x1 3
PCT 3X1 3
3/8/2016 3 Yules Warbandido 59 th 3 Tidak Ctm 3X1 3
Becompex 2X1 5
4/8/2016 4 Boki Inggabow 59 th 3 Tidak Ctm 3x1 3
PCT 500 mg 3x1 3
8/8/2016 Ny Leni Padwa 26 Th 3 Tidak Ctm 3x1 3
Salbutamol 3 mg 3x1 3
5
GG 3x1 3
10/8/2016 6 Welly Warpur 15 Th 3 Ya Amoxicillin 500 mg 3x1 3
Paracetamol 3x1 3
11/8/2016 7 Yohana Soisa 40 th 2 Tidak Librofed 3x1 3
Bcomplex 2x1 5
13/8/2016 8 Mersi Burdam 23 Th 3 Tidak Ambroxol 30 mg 3X1 3
Librofed 3X1 3
Doxiciclin 100 mg 2x1 5

7/7/2015 8 Ny. Anna Womsiwor 53 th Ya 3 Ponflu 3x1 3
Zevibex 1x1 5
Ponflu 3x1 3
7/14/2015 9 Tn. Ferdinand Rumainum 60 th Ya 4 Meloxicam 15 mg 2x1 5
Cefadroxil 500 mg 2x1 5
Ponflu 3x1 3
7/14/2015 10 Tn. Luis Sada 54 th Ya 4 Cefadroxil 500 mg 2x1 5
Fercee 1x1 5
PCT 3x1 3
7/14/2015 Ny. Lili Dawan 33 th Ya 4 Ambroxol 30 mg 3x1 3
11
Dexametasone 3x1 3
Amoxicillin 500 mg 3X1 3

7/14/2015 12 An. Resky 19 th Ya 3 Fercee 1x1 5
PCT 3x1 3
12
Ponflu Tab 3x1 3

7/15/2015 13 Ny. Magdalena Rumaropen 52 th Ya 4 Ciprofloxacin 500 mg 2x1 5
PCT 3x1 3
Fercee 1x1 5

7/15/2015 An, Desy Wambrauw 10 th 5 Ya Fercee 1x1 5
Pirantel 125 1x2 1
Dexametason 3x1 3
14 Vitamin B Com 3x1 3
PCT 3x1 3
7/15/2015 15 Ny. Linda Ansek 29 th 4 Ya Dexametason 3x1 3
Meloxicam 7,5mg 2x1 2
Ciprofloxacin 500 mg 2x1 2

7/22/2015 Tn. Ahmad Sugiyono 37 th 4 Ya PCT 3x1 3
16 Ponflu 3x1 3
Vit. C 3x1 3

7/22/2015 17 Tn. Derek 11 th 4 Ya Ponflu 3x1 3
Vit. C 3x1 3
Vit. B Com 3x1 3

7/22/2015 18 Tn. Sumaryanah 37 th 4 Ya PCT 3x1 3
Ponflu 3x1 3
Vit. B Com 3x1 3
Amox 500 3x1 3

7/22/2015 19 Ny. Sonia Wospakrik 22 th 4 Ya PCT 3x1 3
GG 3x1 3
Vit.c 3x1 3
Amox 500 mg 3x1 3

7/22/2015 Ny. Martina Msen 28 th 5 Ya PCT 3x1 3
20 GG 100 mg 3x1 3
Vit. B Com 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
Amox 500 mg 3x1 3
7/22/2015 Ny. Rene Pattipeilohy 36 th 3 Ya GG 100 mg 3x1 3
Vitamin B Com 3x1 3
21

7/23/2015 22 Ny. Wasti Mansawan 38 th 3 Ya Vit.c 3x1 3
Ponflu 3x1 3
Meloxicam 7,5 mg 2x1 5

7/25/2015 23 Tn. Agustinus Yawan 61 th 4 Ya Ciprofloxacin 500 mg 2x1 3
PCT 500 mg 3x1 3

Ibuprofen 400 mg 3x1 3
7/25/2015 24 Ny. Sanche Bedes 43 th 4 Ya Zevibex 1x1 5
Ponflu 3x1 3
Ponflu 3x1 3
Dexametason 3x1 3
7/25/2015 25 An. Jamalia Cici Mandosir 13 th 4 Ya Ciprofloxacin 500 mg 2x1 5
PCT 500 mg 3x1 3

7/25/2015 26 An. Jans Yarangga 10 th 3 Ya PCT 3x1/2 3
Vit.c 2x1 5
PCT 500 mg 3x1 3
7/29/2015 27 An. Syeni 12 th 4 Ya Vitamin B Com 3x1 3
Ponflu 3x1 3
7/30/2015 An. Papuana Mansnembra 17 th 3 Ya Dexa 3x1 3
28
Eritromisin 500 mg 3x1 3
Asam Mefenamat 500 mg 3x1 3
7/31/2015 29 An. Abigail S. Rewang 15 th 4 Ya Zevibex 1x1 1
29

7/31/2015 30 Ny. Naomi Sohilait 32 th 4 Ya Meloxicam 7,5 mg 2x1 5
Ponflu 3x1 3
Vitamin C 3x1 3

7/31/2015 Tn. Charlos Tambunan 21 th 5 Ya Ponflu 3x1 3
Vit. C 3x1 3
PCT 500 mg 3x1 3
31 Vitamin B com 3x1 3
PCT 500 mg 3x1/2 3

7/9/2015 32 An. Grace Sondang 6 th 4 Ya Ambroxol 30 mg 3x1/2 3
Amoxicillin 250 mg 3x1/2 3
Pirantel 125 mg 1x2 1
28
Total Item Obat 89
Lembar Resep
Persentase AB 87.50
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORMULIR
PELAPORA
N
INDIKATOR
PERESEPAN
ISPA NON: Sumberker
Puskesmas
PNEUMONIA
Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak
Lama
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian ( 10 )
Item Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Ambroxol 30 mg 3x1/3 5
7/10/2015 1 An. Annisa Nurmawadah 4 th 5 Ya PCT Syr 3x1 cth 5
Amoxicillin 3x250 mg 3
Lysmin Syr 1x1cth 4
Dexametason 3x1/3 4
Ponflu 3x1/4 4
7/15/2015 2 An. Mambarusi Y.R 1th, 6 bln 3 Ya Cefadroxil Syr 2x1cth 3
OBH Combi Syr 3x1cth 4
7/27/2015 3 An. Richard Kafiar 1 th 2 Ya Amoxicillin Syr 3x1cth 4
Ponflu 3x1/2 5
7/27/2015 4 An. Karel Sombuk 7 th 3 Ya Cefadroxil 500 mg 2x1/2 5
Dexametason 3x1/2 5
PCT 3x1/4 3
GG 3x1/4 3
7/28/2015 An. Josua Paul Rejauw 1 th 2 bln 5 Ya Vitamin 3x1/4 3
5 CTM 4 mg 3x14 3
Ponflu 3x1/2 4
7/31/2015 An. Ketrina Ronsumbre 6 th 3 Ya Amoxicillin 250 mg 3x1 3
6
PCT 2x1 3
7/1/2015 7 Ny. Nella Mandibodibo 39 tth 4 Ya GG 2x1 3
Prednison 2x1 3
Ampicillin 500 mg 3x1 3
PCT 2x1 3
7/7/2015 Ny. Yeni Sroyer 25 th 5 Ya Prednison 2x1 3
8
GG 2x1 3
CTM 2x1 3

7/22/2015 Ny. Elli Wonar 34 th 5 Ya PCT 2x1 3
9
GG 2x1 3
Prednison 5 mg 2x1 3
Ponfllu 3x1/2 3
7/10/2015 10 An. Rosalina 7 th 4 Ya Vitamin B Comp 3x1/2 3
Amoxicilllin 250 mg 3x1 3
Ponflu Syr 3x1 cth 3

11
7/31/2015 11 An. Ake S. 5 th 2 Ya Amox Syr 3x1cth 3

7/31/2015 12 An. Yume Sarah 11 th 2 Ya Ponflu 3x1 3
Ponflu 3x1 3
7/31/2015 Ny. Yuli Bin 24th 3 Ya Vit. C 3x1 3
13
Ponflu Syr 3x1cth 3

7/31/2015 14 An. Yan Richard Mayor 4 th 2 Ya Amoxicillin Syr 3x1cth 3
7/31/2015 15 An. Yusuf Dano 6 th 1 Tidak Ponflu 3x1/2 3
Ponflu Tab 3x1/2 3

7/31/2015 An. Andreas 5 th 2 Ya Amox Syr 3x1cth 3
16
Ponflu 3x1 3
7/31/2015 17 Ny, Yusmina W. 3t7 th 3 Ya Amox 500 mg 3x1 3
Fercee 1x1 5
7/31/2015 18 An. Anton Oskar 10 th 2 Ya Amoxicillin 500 mg 3x1 3

Ponflu 3x1 3
Ponflu Tab 3x1 3

7/31/2015 19 An. Michael Mampioper 11 th 3 Tidak Vit. C 3x1 3
Dexametason 3x1 3
Ponflu 3X1/2 3
7/31/2015 20 An. Paula R. 9 th 2 Tidak Vit. C 2X1 4
8/3/2015 21 Ny. Nurlina 64 th 3 Tidak PCT 3x1 3
Zevibex 1x1 5
8/3/2015 22 Ny.Yolanda Kawer 39 th 4 Tidak Metil Prednisolon 4 mg 3x1 3
Antasida 3x1 3
PCT 3x1 3
Meloxicam 2x1 3
8/3/2015 Tn. Ottouw R 51 th 3 Tidak Ambroxol 30 mg 3x1 3
PCT 3x1 3
23
8/3/2015 24 Tn. Lodwiks Arieks 58 th 3 Tidak Metil Prednisolon 4 mg 3x1 3
Meloxicam 2x1 5
8/4/2015 25 Tn. Muh. Saleh 51 th 4 Ya Amox 500 mg 3x1 3
Ponflu 3x1 3
Zevibex 1x1 5
8/5/2015 26 An. Billy Krey 13 th 4 Ya Dexametason 3x1 3
Amox 500 mg 3x1 3
PCT 500 mg 3x1 3
PCT 500 mg 3x1 3

8/5/2015 27 Ny. Theresia Wambrauw 21 th 4 Ya Ambroxol 30 mg 3x1 3
Loratadin 10 mg 1x1 10
Ponflu 3x1 3
8/6/2015 Ny. Dessy Rumbiak 22 th 5 Ya Zevibex 1x1 5
28
28
Ponflu 3x1 3
8/6/2015 29 Tn. Immanuel Andarek 34 th 3 Ya Cefadroxil 500 mg 2x1 5
Zevibex 1x1 5
8/6/2015 Ny. Kristina Y.P 20 th 3 Tidak SF 1x1 10
30
Kalk 2x1 5
Ponflu 3x1 3
OBH Syr 3x1C 3
8/10/2015 31 Ny. Maria Kafiar 68 th 5 Ya Cefadroxil 500 mg 2X1 5
Fercee 1x1 5
Betahistin 1x1 10
Ponflu 3x1 3
8/11/2015 32 Tn. Yance Rumbino 61 th 3 Ya Vit.C 3x1 3
PCT 3x1 3
Amox 500 3x1 3
8/12/2015 Ny. Imelda R. 22 th 5 Ya Ambroxol 30 mg 3x1 3
Sangobion 1x1 6
33 Vasvita 1x1 6
7/12/2015 34 Ny. Yance Bedes 43 th 4 Ya Dexametason 3x1 3
Amox 500 mg 3x1 3
Fercee 1x1 6

7/13/2015 35 An. Ketty Mansoben 14 th 4 Ya PCT 3x1 3
Dexametason 3x1 3
Vit.C 3x1 3

8/13/2015 36 An. Vicko 13 th 3 Ya Ponflu 3x1 4
Dexametason 3x1 3

Ponflu 3x1 3
8/13/2015 37 An. Mey.P.Sroyer 15 th 4 Ya Amox 500 mg 3x1 3
Vit. C 3x1 3
PCT 3x1 3
8/14/2015 An. Muh. Syahrul 13 th 4 Ya Dexametason 3x1 3
Amox 500 mg 3x1 3
38

Lembar Resep
Persentase AB 78.95
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORMULIR
PELAPORA
N
INDIKATOR
PERESEPAN
ISPA NON: Ridge
Puskesmas
PNEUMONIA
Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak
Lama
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Ponflu 3x1 3
8/15/2015 1 Ny. Martina Ayer 43 th 3 Tidak Ambroxol 30 mg 3x1 3
Zevibex 1x1 6
1
Amox 500 mg 3x1 3

8/18/2015 2 An. Wandaria Kapisa 16 th 4 Ya Ambroxol 30 mg 3x1 3
Zevibex 1x1 6
Zevibex 1x1 6
8/18/2015 3 Tn. Marthinus Bedes 42 th 3 Tidak Ponflu 3x1 3
PCT 500 mg 3x1 3
8/18/2015 4 Tn. Jorgen Faknik 60 th 4 Tidak Antasida Tab 3x1 3
PCT 500 mg 3x1 3

8/20/2015 5 Ny. Defoti 35 th 5 Ya CTM 4 mg 3x1 3
PCT 3x1 3
8/20/2015 An. Serina 13 th 5 Ya GG 100 mg 3x1 3
6
CTM 4 mg 3x1 3
Zevibex 1x1 6
Amox 500 mg 3x1 3

8/20/2015 An. Anisa 11 th 4 Ya CTM 4 mg 3x1 3
7
GG 100 mg 3x1 3
PCT 500 mg 3x1 3
8/23/2015 8 Tn. Benyamin Rumbiak 51 th 5 Ya PCT 500 mg 3x1 3
Amox 500 mg 3x1 3

8/24/2015 9 Ny. Selvia Sada 47 th 5 Ya PCT 500 mg 3x1 3
GG 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
Amox 500 mg 3x1 3

8/24/2015 Nn. Iriani 11 th 6 Ya PCT 500 mg 3x1 3
GG 100 mg 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
Antasida Tab 3x1 3
10 Domperidon 10 mg 3x1 3
Amox 500 mg 3x1 3

8/24/2015 Nn. Bartrolin Msen 56 th 6 Ya PCT 500 mg 3x1 3
11 GG 100 mg 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
Kalk 3x1 3

8/24/2015 12 Ny. Siti 33 th 6 Ya Ambroxol 30 mg 3x1 3
PCT 500 mg 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
Piroxicam 20 mg 2x1 5
8/24/2015 13 Ny. Yohana Korwa 54 th 4 Ya Dexametason 0,5 mg 3x1 3
PCT 500 mg 3x1 3
Amox 500 mg 3x1 3

8/25/2015 14 Ny. Ruth Kafiar 51 th 6 Ya Ambroxol 30 mg 3x1 3
PCT 500 mg 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
Zevibex 1x1 6

8/25/2015 Tn. Dulkeus K. 42 th 5 Ya Ambroxol 30 mg 3x1 3
PCT 500 mg 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
15 Zevibex 1x1 5
Paratusin 3x1 3
8/26/2015 Ny. Yolanda Awenda 38 th 5 Ya Salbutamol 3x1 3
16
Doxiciclin 2x1 5
Curvit 3x1 3
16
Ranitidin 2x1 5
PCT 500 mg 3x1 3

8/27/2015 17 An. Otto Ayer 17 th 4 Tidak Ambroxol 30 mg 3x1 3
Loratadin 1x1 10
Meloxicam 2x1 5
8/28/2015 18 Ny. Martha M. 34 th 4 Ya Prednison 5 mg 3x1 3
Amox 500 mg 3x1 3
8/31/2015 19 Tn.Dolfinus Ronsumbre 61 th 4 Ya PCT 500 mg 3x1 3
Zevibex 1x1 6
Doxycyclin 2x1 5
8/31/2015 Ny. Anike Mandibodibo 31 th 6 Ya PCT 500 mg 3x1 3
20 GG 100 mg 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
Dexametasoon 0,5 mg 3x1 3
Zevibex 1x1 5
PCT 500 mg 3x1 3

8/31/2015 Ny. Nella Sroyer 52 th 5 Ya GG 100 mg 3x1 3
21
CTM 4 mg 3x1 3
Erithromisin Syr 3x2cth 4

8/1/2015 An. Wolkin A. 8 th 3 Ya Dexametason 3x1 3
22
Salbutamol 3x1 3
Eritromisin 500 mg 3X1/2 3

8/3/2015 23 An. Sari Yuliana 9 th 4 Ya Pirantel 125 mg 1X2 1
Ponflu 3X1 3
Vit.C 3x1 3
Amox 250 mg 3x1 3

8/3/2015 24 An. Uribo Wakum 5 th 4 Ya Ponflu 3x1/2 3
Vitamin C 1x1 4
Ponflu 3x1/2 3
8/3/2015 An. Abigail W. 5 th 3 Ya Amox 3x250 mg 3
Dexa 3x1/2 3
25
Cefadroxil 2x250 mg 3
8/4/2015 26 An. Orisan R 7 th 3 Ya PCT 500 mg 3x1/2 3
Zinc 1x1 10
Vitamin A 1X1 1
Amox Syr 3X1 Cth 3
8/5/2015 27 An. Given L. 1 thn 6 Ya PCT 500 mg 3x1/4 3
GG 100 mg 3x1/4 3
CTM 4 mg 3x1/4 3
Vit. C 3x1/4 3
Amox 250 mg 3x1 3

8/9/2015 An. Selvia Mandosir 7 th 5 Ya Ponflu 3x1/2 3
28
Dexametason 0,5 mg 3x1/2 3
Salisil 3x1 4
Vit. C 2x1 5
Ponflu 3x1/2 3
8/13/2015 29 An. Ramadhan 7 th 3 Ya Amox 3x1/2 3
Amox Syr 3x1 cth 3

Salbutamol 2x1/3 3
8/13/2015 An. Samuel 1 th 6 Ya PCT 500 mg 3x1/4 3
CTM 4 mg 3x1/4 3
GG 100 mg 3x1/4 3
30 Vit c 3x1/4 3
Amox Syr 3x1 cth 3

8/13/2015 An. Rachel 2 th 5 Ya PCT 3x1/4 3
31 GG 3x1/4 3
CTM 3x1/4 3
Vit.C 3x1/4 3
Amox 250 mg 3x1 3

32
8/13/2015 32 An. Dimas Saputra 8 th 4 Ya Domperidon 3x1/2 3
Ponflu 3x1/2 3
145 28
Total Item Obat

Lembar Resep
Persentase AB 87.50
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
TRIWULAN 4
FORMULIR
PELAPORA
N
INDIKATOR
PERESEPAN
ISPA NON: Ridge
Puskesmas
PNEUMONIA
Kabupaten : Biak Numfor Bulan : Oktober
Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak
Lama
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a.Puyer II 3x1 3 Hari

1/10/2015 1 By.Oktovani 6 Bln 2 Ya b.Cotry syr 2X1/2 3 Hari

b.Lysmin syr 1x1 3 Hari
2
1/10/2015 An.Mina.Woor 1Thn,2 Bln 2 Tdk

a.GG 3x1/2 3 Hari
b.Pct 3x1/2 3 Hari
1/10/2015 3 An.Klemens 8 Thn 4 Ya c.Amoxicillin 250 mg 3x1 3 Hari
Rumadas d.Vit.C 2x1/2 3 Hari
a.Puyer IV 3x1 3 Hari

b.Amoxicillin syr 2x1/2 Cth 3 Hari
1/10/2015 4 An.Gabriel 4 Thn 2 Ya
masriat
2/10/2015 5 By.Marthen 9 Bln 1 Tdk a.Baby cough 3x1 Cth 3 Hari

Kaiwaki
a.Amoxicillin 500 mg 3x1 3 Hari

GG 100 mg 3x1 3 Hari
2/10/2015 Ny.Yosephin c.Librofed 3x1 3 Hari
6
Anear 26 Thn 4 Ya d.Vit.C 3x1 3 Hari
a.GG 100 mg 3x1 3 Hari

b.CTM 3x1 3 Hari
2/10/2015 Ny.Blandina 37 Thn 4 Ya c.Cefadroxil 500 mg 2x1 5 Hari
7
Faidiban d.Vit.C 3x1 3 Hari
7

b.CTM 4 mg 3x1 3 Hari
2/10/2015 8 Tn.Isak 45 Thn 4 Ya c.Cefadroxil 500 mg 2x1 5 Hari
Asyerem Vit.C 3x1 3 Hari
2/10/2015 9 By.marcela 6 Bln 1 Tdk a.Baby cough 3x1/2 Cth 3 Hari

Korwa
4/10/2015 10 Ny.Maria 22 Thn 3 Ya a.Eritromycin 500 mg 3x1 3 Hari

Karabo b.GG 100 mg 3x1 3 Hari
c.B Comp 3x1 3 Hari

4/10/2015 11 Tn.Yafet.A 53 Thn 3 Ya b.Ambroxol tab 3x1 3 Hari
c.Vit.C 3x1 3 Hari
a.GG 3x1 3 Hari

b.Amoxicillin 3x1 3 Hari
4/10/15 12 Ny.Novita. 30 Thn 3 Ya c.CTM 3x1 3 Hari
Randongkir
a.OBH syr 3x1 3 Hari

4/10/2015 13 Tn.Julio b.CTM 3x1 3 Hari
Faidiban 31 Thn 3 Tdk c.Vit.C 3x1 3 Hari
a.Cefadroxil 2x1 3 Hari

5/10/2015 14 Ny.Sandra 35 Thn 3 Ya b.Ambroxol 3x1 3 Hari
c.CTM 3x1 3 Hari
a.Librofed 3x1 3 Hari
b.PCT 3x1 3 Hari
5/10/2015 Martin.Rumkorem 18 Thn 3 Ya c.Vit.C 3x1 3 Hari
15
5/10/2015 An.Gabriel a.GG 3x1/2 3 Hari

16
Korwa 5 Thn 3 Tdk b.PCT syr 3x1,1/2 Cth 3 Hari
c.Amoxicillin Syr 3x1 cth 3 Hari
a.Eritromycin 3x1 3 Hari

6/10/2015 17 Ny.Meril 27 Thn 4 Ya b.pct 3x1 3 Hari
Rumbiak c.Ctm 3x1 3 Hari
d.GG 3x1 3 Hari
a.GG 3x1 3 Hari

6/10/2015 18 Ny.Alexandra 27 Thn 4 Ya b.Dexa 3x1 3 Hari
Arwam c.Vit.C 3x1 3 Hari
d.Cefadroxil 2x1 3 Hari
a.GG 3x1 3 Hari

6/10/2015 19 Tn.Harisal 25 Thn 4 Ya b.pct 3x1 3 Hari
Mansnandifu c.B Comp 3x1 3 Hari
57 28
Total Item Obat

Lembar Resep
Persentase AB 87.50
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORMULIR
PELAPORA
N
INDIKATOR
PERESEPAN
ISPA NON: Ridge
Puskesmas
PNEUMONIA
Kabupaten : Biak Numfor Bulan : November
Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak
Lama
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a.GG 3x1 3 Hari

6/11/2015 1 Ny.Alexandra 27 Thn 4 Ya b.Dexa 3x1 3 Hari
a.GG 3x1 3 Hari

6/11/2015 2 Tn.Harisal 25 Thn 4 Ya b.pct 3x1 3 Hari
a.GG 3x1/2 3 Hari

6/11/2015 3 An.Maria 7 Thn 4 Ya b.ctm 3x1/2 3 Hari
Matruri c.Vit.C 3x1/2 3 Hari
d.Amoxicillin Syr 3x1,1/2 cth 3 Hari
a.GG 3x1/2 3 Hari

6/11/2015 4 An.Johan 5 Thn 4 Ya b.CTM 3x1/2 3 Hari
Marandof c.B Comp 3x1/2 3 Hari

6/11/2015 5 Ny.Helena 26 Thn 4 Ya b.Amoxicillin 3x1 3 Hari
Wanma c.pct 3x1 3 Hari
d.B comp 3x1 3 Hari
6
7/11/2015 An.Netti a.Amoxicillin Syr 3x1 cth 3 Hari
6
Sanadi 2 Thn 2 Ya b.Puyer II 3x1 3 Hari
a.GG 3x1 3 Hari

8/11/2015 Ny.Orpa 37 Thn 4 Ya b.Dexa 3x1 3 Hari
7
Mandibodibo c.Cefadroxil 2x1 3 Hari
d.B comp 3x1 3 Hari
a.pct syr 3x1 cth 3 Hari

8/11/2015 8 An.Tio Kbarek 6 Thn 4 Ya b.GG 3x1/2 3 Hari
c.ctm 3x1/2 3 Hari
d.Amox syr 3x1 cth 3 Hari
a.Asam mefenamat 2x1 3 Hari

8/11/2015 9 Ny.Fonni 41 Thn 4 Ya b.GG 2x1 3 Hari
Rumbino c.B comp 2x1 3 Hari
a.GG 3x1 3 Hari

b.Amox 3x1 3 Hari
9/11/2015 10 Tn.Yohanis 51 Thn 3 Ya c.pct 3x1 3 Hari
Kbarek
37 28
Total Item Obat

Lembar Resep
Persentase AB 87.50
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORMULIR
PELAPORA
N
INDIKATOR
PERESEPAN
ISPA NON: Ridge
Puskesmas
PNEUMONIA
Kabupaten : Biak Numfor Bulan : Desember
Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak
Lama
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a.GG 3x1 3 Hari

9/12/2015 1 Ny.Elsina 37 Thn 3 Ya b.Prednison 3x1 3 Hari
Krey c.pct 3x1 3 Hari
a.pct 3x1 3 Hari

9/12/2015 2 Tn.Yakob 41 Thn 4 Ya b.GG 3x1 3 Hari
Rumbewas c.B comp 3x1 3 Hari
d.amox 3x1 3 Hari
a.prednison 3x1 3 Hari

9/12/2015 3 Tn.Korinus 56 Thn 3 Ya b.amox 3x1 3 Hari
Randongkir c.ambroxol 3x1 3 Hari
a.GG 3x1 3 Hari

9/12/2015 4 Ny.persila 67 Thn 4 Ya b.Amox 3x1 3 Hari
makuker c.pct 3x1 3 Hari
d.Librofed 3x1 3 Hari
5
12/12/2015 5 An.ani 6 Thn 4 Tdk b.GG 3x1/2 3 Hari
makuker c.ctm 3x1 3 Hari
d.Aamox 3x1 3 Hari

12/12/2015 Ny.petronella 52 Thn 4 Ya b.GG 3x1 3 Hari
6
sanadi c.ctm 3x1 3 Hari
d.amox 3x1 3 Hari
a.ambroxol 3x1 3 Hari

13/12/15 Tn.Yusuf b.b comp 3x1 3 Hari
7
kbarek 42 Thn 3 Ya c.amox 3x1 3 Hari
13/12/15 8 Ny.Irene 36 Thn 2 Ya a.OBH syr 3x1 3 Hari

Kbarek bamox 3x1 3 Hari
27 28
Total Item Obat

Lembar Resep
Persentase AB 87.50
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas : Marauw
Propinsi : Papua Tahun : 2015
Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
4/8/2015 Serbi Warwer 9 tahun 4 ya a. Cotrimoksazol 2x1 4

b. Zink 1x1 4
1
c. Vit. B-Complex 2x1 4
d. Antasida 3 x 1/2 4
5/27/2015 Dodi 33 tahun 4 ya a. Zink 1x1 3
b. Cotrimoksazol 2x2 3
2
d. Loperamide 1x2 3
6/27/2015 Nofri 34 tahun 4 ya a. Zink 1x1 3
b. Cotrimoksazol 2x2 3
3
d. Loperamide 1x2 3

Lembar Resep
Persentase AB 100
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 2
Puskesmas : Ridge
Jumlah Lama
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
Permenas Mandibidibo 2 tahun 4 ya Cotrimoksazol syr 2 x 2 cth 3

Oralit
1
Kaolin syr 3 x 1 cth 3
Parasetamol syr 3 x 1 cth 3
Mariana Arwam 8 bulan 2 ya Cotrimoksazol syr 2 x 1 cth 3
Oralit
2
Adi Dimara 1,7 tahun 3 ya Cotrimoksazol syr 2 x 1 cth 3

3
Oralit
Rianti 26 tahun 3 ya Cotrimoksazol 2x2 5

Loperamide 3x1 3
4
Oralit
Tn. Korinus Mofu 28 tahun 2 tidak Loperamide 3x1 3

Oralit
5
23 tahun 4 ya Cotrimoksazol 2x2 3

Ny. Novela Loperamide 3x1 3
6
18 Oralit
Parasetamol 3x1 3

Lembar Resep
Persentase AB 83
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 2
Jumlah Lama
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
4/6/2015 Tn. ED 36 tahun 4 tidak Zink 1x1 10

Loperamide 3x1 3
1
Parasetamol 3x1 3
Ranitidin 3x1 3
FB 2,9 tahun 4 ya Zink 1x1 10
5/29/2015 Cotrimoksazol syr 2 x 1 cth 7
2
Oralit
6/29/2015 Ny. IR 30 tahun 4 ya Zink 1x1 10
Cotrimoksazol 2x2 7
3
Ibuprofen 3x1 3
Antasida 3x1 3

Lembar Resep
Persentase AB 67
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 2

Jumlah Lama
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
a. Pct 3x1 3 Hari

1 b. Zink 1x2 5 Hari
4/14/2015 Benyamin Rumbiak 51 Thn 3 Ya c. Cotri 480 2x1 5 Hari
a. Cotri 480 2x2 5 Hari
2 b. Pct 3x1 5 Hari
5/17/2015 Baldus Wospakrek 18 Thn 3 Ya c. Loperamide 2x1 5 Hari
6/29/2015 Firman Ramadhan 7 Thn 4 Ya b. Pct 2x1 5 Hari
3
c. Zink 1x1 10 Hari
d. Pyrantel 1x2 10 Hari
Lembar Resep
Persentase AB 100
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
TRIWULAN 3
FORM-POR. 2
Kabupaten : Biak Numfor Bulan : Juli- September
Jumlah Lama
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
7/1/2015 1 By. Dolly Mofu 1 th 1 Tidak Oralit 2x1 3
Paracetamol 3x1 3
7/1/2015 2 An. Maya Ayer 6 th 3 Ya Cotrimoxsasole Syr 3x1 3
Oralit 3x1 3
7/2/2015 By. Amanda B 1 bln 1 Tidak Zinc 1x1/2 6

3
7/2/2015 An. Sarah Yevo 7 bln Cotrimoxsasole Syr 2x1 6

4 Zinc 1x1/2 6
2 Ya

7/3/2015 5 Ny. Naomi M. 30 th 3 Ya Paracetamol 500 mg 3x1 3
Zinc 1x1 10

8/4/2015 Tn. Ander 45 th 3 Ya Cotrimoxsasole 480 mg 2x1 5
6

8/4/2015 7 An. Gustaf Mofu 16 th Zinc 3x1 3
Cotrimoxsasole 480 mg 3x1 3
3 Ya

9/7/2015 8 Ny. Julia Mandosir 32 th 2 Ya Oralit 2x1 5
8

CTM 4 mg 3x1 3
9
9/7/2015 Tn. Mambri Ayer 29 th 4 Ya Zinc 1x1 1
Ciprofloxacin 2x1 6
9/7/2015 10 Tn. Yustus Paryaribo 1 th 2 Ya Cotri Syr 2x1 6
24 8
Total Item Obat 2.4
Lembar Resep
Persentase AB 80
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 2
Puskesmas : Ridge
Jumlah Lama
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
Loperamide 2 mg 1x2 2
7/10/2015 An. Salomina 11 th 2 Ya Cotry 480 mg 2x1 3
1
1

2
7/10/2015 Tn. Ruben Mayer 35 th 3 Ya Oralit 1x1 5
3
7/10/2015 Ny. Yolanda Mofu 37 th Cotri 480 2x1 5
Amppicillin 500 mg 3x1 3
2 Ya

7/15/2015 4 Ny. Herlina Mambobo 26 th 2 Tidak Zinc 1x1 10
Oralit 1x1 3
7/15/2015 An. Riky Pariaibo 1th 2 bln 2 Ya Cotry Syr 2x1/2 6
5
7/18/2015 6 By. Robi Bukorpioper 3 bln Zinc 1x1/2 10
1 Tidak

8/18/2015 7 Tn . Mansnembra 40 th 4 Ya Paracetamol 500 mg 3x1 3
Cotry 480 mg 2x1 5
Ampicillin Syr 3x1/2 6

8/21/2015 An. Yuliana Dimara 3 th 2 bln 2 Ya Cotry Syr 2x1/2 6
8
Cotry 480 mg 2x1 5

8/21/2015 9 Tn. Yusuf Aibekob 35 th Paracetamol 500 mg 3x1 3
3 Ya
Loperamid 1x1/2 2
8/25/2015 10 An. Sarce Mofu 2 th 7 bln 2 Tidak Zinc 1x1 10

8/1/2015 By. Neti Penasifu 10 bln 2 Ya Cotry Syr 2x1/3 5
11
8/1/2015 Tn. Deni Rumbiak 45 th Cotry 480 mg 2x1 4
12 1 Ya
Zinc 1x1 10
8/1/2015 13 Ny. Rosita Mambrasar 52 th 2 Tidak Loperamide 2x1 3

Loperamide 1x2 2
8/4/2015 Ny. Lina Asaribab 35 th 4 Ya Dexametason 0,5 mg 3x1 3
14
CTM 4 mg 3x1 3
4/18/15 15 By. Lisna Wader 1 bln Zinc 1x1/2 10
1 Tidak
8/7/2015 16 Tn. Markus Swabra 16 th 4 Ya Zinc 1x1 10
CTM 4 mg 3x1 3

8/7/2015 Ny. Rahel Rumbiak 60 th 4 Ya Cotry 480 mg 2x1 4
17
Cotry 2x1 6
8/7/2015 18 An. Yuli K. 6 th Oralit 2x1 2
2 Ya
PCT 3x1 3
8/10/2015 19 Tn. Samuel Panasifu 37 th 3 Tidak Dexametason 3x1 3
Zinc 1x1 10
Amoxicillin 3x1 3
20
9/11/2015 An. Ortison Panasifu 2 th 6 bln 4 Tidak PCT 3x1 3
Oralit 1x1 2
Zinc 2x1 10

9/11/2015 21 Tn. Heibel Warikar 45 th Ibuprofen 400 mg 3x1 3
Cotry 480 mg 2x1 4
3 Ya
Cotry 480 mg 2x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
9/11/2015 22 Ny. Yohana Aibekob 26 th 4 Ya Zinc 1x1 10
Cotry Syr 2x1/2 6

9/12/2015 An. Frits Baransano 2 th 5 bln 3 Ya PCT Syr 3x1/2 6
23
Amox Syr 3x1/2 6
24
9/12/2015 By. Yoris Ayer 4 bln Amox Syr 3x1/2 6
PCT Syr 3x1/2 6
2 Ya
9/12/2015 25 Tn. Doris Bukorpioper 38 th 5 Ya Oralit 1x2 2
CTM 4 mg 3x1 3
67 18
Total Item Obat 2.68 0
Lembar Resep 72
Persentase AB
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 2
Jumlah Lama
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
7/20/2015 Ny. Nella Mayor 40 th 1 Tidak Zinc 1x1 10

1

7/20/2015 2 Ny. Herlina Asyamsum 26 th Zinc 1x1 10
2 Ya

7/20/2015 3 Ny.Surana 23 th 3 Ya Paracetamol 500 mg 3x1 3
Cotrymoxsasole 480 mg 2x1 4
7/22/2015 Ny. Ani Mofu 47 th 4 Ya Oralit 1x2 2
4
Zinc 1x1 10
Zinc 1x1 10
Oralit 1x2 2
8/25/2015 Ny. Amina Insyur 30 th Ranitidin 2x1 2
5 Dexametason 0,5 mg 3x1 3
5 Tidak CTM 4 mg 3x1 3

9/4/2015 6 Ny. Ida Simbiak 39 th 2 Ya Zinc 1x1 10
Paraetamol 500 mg 3x1 3

9/4/2015 An. Ambrotus Mirino 11 th 4 Ya Amoxicillin 500 mg 3x1 3
7
CTM 4 mg 3x1 3
Oralit 1x1 4
8 Amoxicillin 250 mg 3x1 3

9/4/2015 An. Nurul Obinaru 15 th Loperamide 2 mg 1x2 2
Oralit 2x1 2
3 Ya
9/7/2015 9 Ny. Orpa Dimara 29 th 1 Tidak Zinc 1x1 10
Zinc 1x1 10
10
9/8/2015 An. Maria Obinaru 9 th 3 Tidak Paracetamol 500 mg 3x1 2
11
9/9/2015 An. Utrek Dimara 1 th 2 bln Oralit 1x1 2
Zinc 1x1 10
2 Tidak
12
9/10/2015 12 An. Wasti Dimara 2 bln 1 Ya Cotry Syr 3x3/4 6

9/11/2015 Tn. Yusuf Boseren 37 th 5 Ya Zinc 1x1 10
13
CTM 4 mg 3x1 3

9/12/2015 An. Jon Mansnembra 2 th Cotry Syr 3x3/4 6
14
2 Ya
CTM 4 mg 3x1 4
9/13/2015 15 Tn. Emenus Manibui 50 th 5 Ya Dexametasone 0,5 mg 3x1 4
Zinc 1x1 10

9/14/2015 Tn. Gerson Obinaru 45 th 4 Ya Dexametasone 0,5 mg 3x1 4
16
Oralit 2x1 2
Looperamide 2 mg 1x2 3

9/14/2015 By. Dorkas Ojaba 1 th 2 bln Paracetamol Syr 3x3/4 6
Zinc 1x1 10
3 Ya

9/15/2015 18 An. Sarce Mansnembra 11 th 3 Ya Dexametasone 0,5 mg 3x1 2
Oralit 2x1 3
Cefadroxil Syr 3x1/2 6

Cotry Syr 2x1/2 6
19
9/16/2015 An. Rodea Swabra 2 th 4 Ya Paracetamol 3x1 4
CTM 4 mg 3x1 4

20 CTM 4 mg 3x1 4
9/17/2015 Ny. Fransina Asyerem 52 th Zinc 1x1 10
Cotry 480 mg 2x1 5
5 Ya
5 Ya Amoxicillin 500 mg 3x1 4

9/18/2015 21 Ny. Rosalina Boseren 43 th 4 Ya Oralit 1x2 2
Zinc 1x1 10
9/19/2015 Laura Mirino 19 th 3 Tidak Paracetamol 500 mg 3x1 4
22
Oralit 2x1 3
9/19/2015 Ny. Yusmina Asbabur 32 th 4 Tidak Metil Prednioslon 4 mg 2x1 3
23
Zinc 1x1 10
Oralit 1x1 10
9/22/2015 Nn. Since Korwa 19 th 3 Ya Ampicillin 500 mg 3x1 3
24

9/24/2015 Tn. Andy Aibekob 45 th 5 Ya Zinc 1x1 10
25
CTM 4 mg 3x1 4
9/25/2015 Tn. Absyalom Dimara 60 th 3 Ya Cefadroxil 500 mg 2x1 5

26
Zinc 1x1 10
Oralit 1x2 2
Cotry 480 mg 2x1 4

9/25/2015 Tn. Hery Rumbiak 37 th 5 Ya Dexametasone 0,5 mg 3x1 3
27
CTM 4 mg 3x1 3
Oralit 1x2 2

9/26/2015 Ny. Fransina Kapisa 26 th 2 Ya Cotrimoxsasole 480 mg 2x1 4
28
28

9/27/2015 An. Abraham Kapitarauw 1 th 3 Ya Paracetamol Syr 3x1/2 6
29
Cotry Syr 2x1/2 6
9/27/2015 By. Anja Krisna 1 bln 1 Tidak Zinc 1x1/2 10

30
Cotry Syr 2x1/2 5

9/30/2015 An. Krisna Mofu 2 th 1 bln 3 Ya Pct Syr 3x1/2 6
31
Amox Syr 3x1/2 6
Cotry Syr 2x1/2 5

31/9/15 Ny. Neti Arwam 1 th 6 bln 13 Ya Zinc 1x1/2 10
32 PCT syr 3x1/2 5

Lembar Resep
Persentase AB 75
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 2

Jumlah Lama
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

7/6/2015 1 Ny. Weldelmina R. 56 th 4 Ya PCT 500 mg 3x1 3
Buscopan 2x1 4
Loratadine 1x1 4

7/7/2015 Ny. Helena Wakum 49 th 5 Ya Lodia 2 mg 1x2 3
2
PCT 3x1 3
Buscopan 2x1 3
Antasida 3x1 3
PCT 3x1 3
7/10/2015 An. Gribson Sroyer 17 th 5 Tidak Buscopan 2x1 4
3
Domperidon 3x1 3
Antasida 3x1 3
Lodia 1x2 4
Ponflu 3x1 3
7/10/2015 4 Ny. Etda R. 33 th Diastop 3x2 3
Zevibex 1x1 4
4 Tidak Buscopan 2x1 4
Cotri 480 2x1 5

7/22/2015 5 Ny. Herlin Marlina 57 th 3 Ya PCT 3x1 3
Vitamin B Com 3x1 3
6
7/27/2015 Tn. Alfonsina Korwa 52 th 3 Tida Neo Diastop 3x2 3
Zinc 1x1 10
PCT 3x1 3
Cotri 480 mg 2x1 5

7/31/2015 7 Ny.Mici Awom 43 th PCT 3x1 3
zINC 1x1 10
4 Ya Zevibex 1x1 5
Cotri 480 mg 2x1 5

7/6/2015 An.Noah E. S 10 th 5 Ya PCT 3x1/2 4
8
Zinc 1x1 10
Pirantel 1x2 1
Loratadine 1x1 5
Cotri Syr 2x1 cth 3

7/29/2015 An. David Ayer 3 th 4 Ya Oralit 3x1 3
9
Zinc 1x1 10
PCT Syr 3x1 cth 3
8/4/2015 10 Ny. Yustina 45 th PCT 3x1 3

Neo Diastop 3x2 4
3 Tidak Zinc 1x1 10
Omeprazole 1x1 10
8/5/2015 11 Ny. Martha Smas 31 th 4 Tidak Zinc 1x1 10
Neo Diastop 3x2 4
Oralit Tiap hbs BA 4
PCT 500 mg 3x1 3

8/13/2015 Ny. Rospita 44 th 3 Tidak Omeprazole 20 mg 1x1 10
12
Motilex 1x2 5
13 PCT 500 mg 3x1 3

8/24/2015 Tn. Arif Rustanto 39 th Buscopan 3x1 3
Antasida Tab 3x1 3
4 Tidak Enzyplex 3x1 3
PCT 500 mg 3x1/5 3

8/4/2015 An. Abisai 1 th CTM 4 mg 3x1/5 3
Vit. C 3x1/5 3
14 GG 100 mg 3x1/5 3
Cotry Syr 2x1 cth 3
6 Ya
6 Ya Zinc 1x1 10
Cotry Syr 2x1 cth 5

8/10/2015 An. Syafir 1 th 5 Ya Kaolin Syr 3x1 cth 3
15
Domperidon 3x1/2 3
PCT Syr 3x1 cth 3
Oralit Tiap hbs BA 4
PCT 500 mg 3x1/2 3

8/18/2015 An. Sintia Mansawan 7 th 3 Ya Cotry Syr 2x1 cth 3
16
Zinc 1x1 10
Cotri 480 mg 2x1 5

9/3/2015 Ny. Herni Wakum 41 th PCT 500 mg 3x1 3
17 Zevibex 1x1 5
3 Ya
Cotri 480 mg 2x1 5

9/11/2015 Tn. Matias Kasiri 50 th PCT 500 mg 3x1 3
Scopma 2x1 5
18 4 Ya
Cotri 480 mg 2x1 5
PCT 500 mg 3x1 3
9/14/2015 19 Ny. Anna 44 th 5 Ya Buscopan 2x1 5
Lodia 1x2 5
Zevibex 1x1 5
PCT 500 mg 3x1 3

20
9/19/2015 An. Bryan Weyai 11 th 3 Ya Oralit 3x1 3
Motilex 1x2 5
Cotri 480 mg 2x1 5

Motilex 1x2 5
9/19/2015 Ny. Misye Manufandu 29 th PCT 500 mg 3x1 3
21 Zinc 1x1 10
5 Ya
Cotri 480 mg 2x1 5
PCT 500 mg 3x1 3
9/21/2015 22 An. Melvin R. 15 th Buscopan 2x1 5
Lodia 1x2 5
4 Ya
Antasida 3x1 3
Cotry Syr 2x1 5
9/9/2015 23 An. Yahya Kaisiri 9 th 4 Ya PCT 500 mg 3x1 3
Neo Diastop 3x2 3
PCT 500 mg 3x1/2 3

Cotry 480 mg 3x1/2 3
24
9/21/2015 An. Syahrul Akbar 5 th 4 Ya Domperidon Syr 3x1 cth 3
Zinc 1x1 10
Cotri 480 mg 2x1 5

PCT 500 mg 3x1 3
9/26/2015 25 An. Yustina Wakum 9 th Antasida 3x1 3
Domperidon 10 mg 3x1 3
4 Ya
101 18
Total Item Obat 4.04 0
N= 25 Rerata Item Obat/

Lembar Resep
Persentase AB 72
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Puskesmas : Ridge
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
Tn. Laban 43 thn 3 tidak a. Ibuprofen 3x1 3

b. Thiamin 3x1 3
1
c. Vit. B-complex 3x1 3
Ny. Nila Sanadi 69 Thn 2 tidak a. Meloxicam 3x1 3

b. Thiamin 3x1 3
2
Ny. Silpa Ayer 64 tahun 3 tidak a. Ibuprofen 3x1 3

b. Thiamin 3x1 3
3
d. Vit. B-complex 3x1 3
Tn. Yohanes Mandowen 32 tahun 3 tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3

b. Desametason 3x1 3
4
c. Thiamin 3x1 3
Tn. Willy Mirino 48 tahun 3 tidak a. Meloxicam 3x1 3

b. Thiamin 3x1 3
5
c. Dexametason 3x1 3
Ny. Martha Agaki 53 tahun 3 tidak a. Metilprednisolon 3x1 3

b. Thiamin 3x1 3
6
Tn. Apolos M. 39 tahun 3 tidak a. Thiamin 3x1 3

b. Ibuprofen 3x1 3
7
c. Asam Askorbat 3x1 3
d.
Ny. Rosita Mayor 25 tahun 2 tidak a. Thiamin 3x1 3
b. Ibuprofen 3x1 3
8
Ny. Adelce Kafiar 40 tahun 3 tidak a. Meloxicam 3x1 3

b. Vit. B-complex 3x1 3
9
c. Thiamin 3x1 3
Tn. Saul Msen 90 tahun 2 tidak a. Ibuprofen 3x1 3

b. Thiamin 3x1 3
10
Tn. Isak M. 64 tahun 2 tidak a. Ibuprofen 3x1 3

b. Thiamin 3x1 3
11
Ny. Petronela Mayor 51 tahun 1 tidak a. Ibuprofen 3x1 3
12
Ny. Ruth R. 52 tahun 2 tidak a. Piroksikam 3x1 3

b. Thiamin 3x1 3
13
Tn. Fransis Dimara 31 tahun 3 tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3

b. Thiamin 3x1 3
14
c. Pirikoksin 3x1 3
Ny. Iska Ayer 67 tahun 1 ya a. B12 injeksi
15
Ny. Agustina Womsiwor 57 tahun 3 tidak a. Ibuprofen 3x1 3

b. Thiamin 3x1 3
16
Ny. Ester Yapen 41 tahun 2 ya a. Inj. B12

b. Inj. Thiamin
17
17
Tn. Silas Rumaseb 63 tahun 2 tidak a. Ibuprofen 3x1 3

b. Thiamin 3x1 3
18
Tn. Feri Dimara 46 tahun 2 tidak a. Meloxicam 3x1 3

b. Thiamin 3x1 3
19
Ny. Delila R. 60 tahun 1 ya a. Inj. Thiamin
20
Ny. Mariana Msen 52 tahun 3 tidak a. Ibuprofen 3x1 3

b. Thiamin 3x1 3
21
Ny. Lili Kbarek 34 tahun 3 tidak a. Meloxicam 3x1 3

b. Thiamin 3x1 3
22
Ny. Grace Arwam 57 tahun 1 ya a. Inj. Thiamin
23
Ny. Betty Yawan 69 tahun 1 ya a. Inj. Thiamin
24.
Tn. Agus Kmur 73 tahun 2 ya a. Inj. B12

b. Inj. Thiamin
25

N= 25 Rerata 2.24
Persentase Injeksi 24
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan injeksi pada lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Injeksi
FORM-POR. 3
Puskesmas : Marauw
Kabupaten : Biak Numfor Bulan : April - Juni
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
Sostenes 56 tahun 3 tidak a. Antagin 3x1 3

b. Thiamin 3x1 3
1
Fince R 63 Thn 5 tidak a.Ibuprofen 3x1 3

b. Ambroxol 3x1 3
2 c. Dexametason
d. Ranitidin
e. Vit. B-complex
Mince R 53 tahun 4 tidak a. Ibuprofen 3x1 3
b. Dexametason 3x1 3
3
d. CTM
Yosepus R. 72 tahun 4 ya a. Zevibex 1x1 3
4
d. Inj. Vit. B-complex
Demekianus 61 tahun 4 tidak a. Ibuprofen 3x1 3
b. CTM 3x1 3
5
c. Thiamin 3x1 3
d. Piroksikam 3x1 3
Otis Warwe 54 tahun 3 tidak a. Ibuprofen 3x1 3
6
Edi F. 35 tahun 1 tidak a. Ibuprofen 3x1 3
Yosina B. 49 tahun 4 tidak a. Sefadroxyl 2x1 5

b. Thiamin 3x1 5
8
c. Pirikoksin 3x1 5
d. Dexametason 3x1 5
Aryance R. 72 tahun 5 tidak a. Siprofloksasin 2x1 5
9 c. Sianokobalamin 3x1 5
e. Parasetamol 3x1 5
Efrain Ansek 72 tahun 5 tidak a. Siprofloksasin 2x1 5
10 c. Sianokobalamin 3x1 5
Flora W. 53 tahun 4 tidak a. Amoksisilin 3x1 3
b. Ibuprofen 3x1 3
11
c. CTM 3x1 3
Aplena M. 50 tahun 4 tidak a. Meloxicam 3x1 5
b. Sefadroksil 2x1 5
12
c. Thiamin 3x1 5
Ida M. 22 tahun 5 tidak a. Amoksisilin 3x1 3
b. CTM 3x1 3
13 c. Parasetamol 3x1 3
d. SF Tab 3x1 3
e. Thiamin 3x1 3
Barto R. 53 tahun 3 ya a. Amoksisilin 3x1 3
14 b. Dexametason 3x1 3
c. Injeksi B1
Yacob 54 tahun 4 tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3
15
c. CTM 3x1 3
Mince R 53 tahun 4 ya a. Ibuprofen 3x1 3
16
d. Injeksi B1
N= 16 Rerata 3.875
Persentase Injeksi 18.75
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
FORM-POR. 3
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
4/7/2015 Tn. AT 40 tahun 4 tidak a. Nat. Diklofenak 2x1 5

1
c. Ibuprofen 3x1 5
d. Ranitidin 2x1 5
4/8/2015 Ny. Oy 32 tahun 4 tidak a. Piroksikam 2x1 5
2
c. Ibuprofen 3x1 3
d. Ranitidin 2x1 5
4/8/2015 Ny. Sa 41 tahun 4 tidak a. Piroksikam 2x1 5
b. Asam Mefenamat 3x1 3
3
c. Vit. B1 tab 2x1 5
d. Allopurinol 100 mg 2x1 5
4/8/2015 Ny. AH 35 tahun 4 tidak a. Piroksikam 2x1 5
4
d. Allopurinol 100 mg 2x1 5
4/9/2015 Ny. OR 70 tahun 4 tidak a. Piroksikam 2x1 5
b. Metilprednisolon 2x1 5
5
c. Neurodex 1x1 10
d. Ibuprofen 3x1 3
5/9/2015 Ny. SW, 46 tahun 4 tidak a. Piroksikam 2x1 5
b. Vit. B- Complex 2x1 5
6
c. Prednison 2x1 5
d. Ranitidin 2x1 5
5/13/2015 Ny. DY 40 tahun 4 tidak a. Piroksikam 2x1 5
b. Prednison 3x1 3
7
d.
5/13/2015 Tn YS 64 tahun 4 tidak a. Nat. Diklofenak 2x1 5
b. Vit. B1 tab 2x1 5
8
c. Allopurinol 2x1 5
d. Ibuprofen 3x1 3
5/20/2015 Tn. AS 55 tahun 3 tidak a. Piroksikam 2x1 5
b. Ibuprofen 3x1 3
9
c. Vit.B1 2x1 5
5/23/2015 Ny. MR 23 tahun 4 tidak a. Allopurinol 2x1 5

10
c. Metilprednisolon 2x1 5
d. Vit. B1 2x1 5
6/27/2015 Ny. S 43 tahun 3 tidak a. Piroksikam 2x1 5
b. Allopurinol 2x1 5
11
6/27/2015 Ny. MB 49 tahun 3 tidak a. Piroksikam 2x1 5

b. Parasetamol 3x1 3
12
c. Amoksisilin 3x1 7
6/28/2015 Ny. VB 59 tahun 3 tidak a. Piroksikam 2x1 5

b. Amoksisilin 3x1 7
13
c. Prednison 2x1 5
6/28/2015 Ny. RS 46 tahun 4 tidak a. Allopurinol 2x1 5
b. Meloxicam 2x1 5
14
d. Asam Mefenamat 3x1 3
4/29/2015 Ny. EK 43 tahun 4 tidak a. Piroksikam 2x1 5
15
c. Vit.B1 2x1 5
d. Omeprazole 3x1 3
4/30/2015 Tn.DY 40 tahun 3 tidak a. Allopurinol 1x1 10
b. Piroksikam 2x1 5
16
4/2/2015 Tn. BN 71 tahun 4 tidak a. Nat. Diklofenak 2x1 5

17
d. Ibuprofen 2x1 5
4/23/2015 Ny. PU 40 tahun 4 tidak a. Allopurinol 2x1 5
b. Meloxicam 2x1 5
18
d. Vit. C 1x4 3
4/23/2015 Ny. YM 52 tahun 3 tidak a. Meloksikam 2x1 5
19
4/22/2015 Tn. DY 39 tahun 3 ya a. Piroksikam 2x1 5

b. Prednison 2x1 5
20
c. Neurobion injeksi

N= 20 Rerata 3.65
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
FORM-POR. 3

Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
Yuliana Wakum 50 tahun 3 tidak a. Ibuprofen 400 mg 3x1 3 Hari

4/2/2015 b. Piroxica 20 mg 3x1 3 Hari
1
c. Dexametason 3x1 3 Hari
Apolos Sanadi 32 Thn 3 tidak a.Meloxicam 15 mg 2x1 5 Hari

4/3/2015 b. Dexamethason 0,5 mg 3x1 3 Hari
2 c. Neurodex 2x1 5 Hari
a. Doxyclin 2x1 3 Hari

b. Ibuprofen 400 mg 2x1 3 Hari
3
5/4/2015 Habel Swabra 78 Thn 3 Ya c. Piroxicam 20 mg 2x1 3 Hari
a. Sangobion 1x1 10 Hari

5/8/2015 Marice Yap Sawaki 54 Thn 3 tidak b. Natrium Diklofenat 2x1 5 Hari
4
c.. Thiamin 3x1 3 Hari
a. Ibuprofen 400 mg 2x1 3 Hari

5/10/2015
5
Chrisyin Yawan 56 Thn 4 tidak b. Piroxica 20 mg 2x1 3 Hari
c.Prednison 2x1 3 Hari
d. Piridoxin 3x1 3 Hari
Fredik Imbiri 39 Thn 4 Tidak c. Prednison 3x1 3 Hari
d. Thiamin 3x1 3 Hari
5/14/2015 a. Ibuprofen 400 mg 3x1 3 Hari
7
Evi Leuwakabessy 36 Thn 2 tidak b. Piroxica 20 mg 2x1 3 Hari
6/20/2015 Nelli Sada 21 Thn 3 tidak b. Piroxica 20 mg 2x1 3 Hari
8
c. Thiamin 3 x1 3 Hari

6/25/2015 Yuliana Wakum 50 Th 3 tidak b. Piroxica 20 mg 2x1 3 Hari
9

6/28/2015 Elly Ronsumbre 52 Thn 3 tidak b. Piroxica 20 mg 2x1 5 Hari
10
c. Vit.B Comp 2x1 5 Hari

N= 10 Rerata 3.1
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
TRIWULAN 3
FORM-POR. 3
Kabupaten : Biak Numfor Bulan : AJuli-September
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )

Piroxicam 2x1 2
7/1/2015 1 Tn. Enos Ayer 45 th 5 Tidak
Dexametason 3x1 3
Ranitidin 2x1 4
Meloxicam 7,5 2x1 4

Dexametason 3x1 3
7/1/2015 2 Ny. Barmince 62 th 4 Tidak Parasetamol 500 mg 3x1 4
CTM 4 mg 3x1 4
Meloxicam 7x5 2x1 4

7/3/2015 3 Ny. Salomina Ayer 72 thn 3 Tidak

7/3/2015 Tn. Kihan Aibekob 40 th 6 Ya Metil Prednisolon 3x1 3
4
Inj B1 1
Ctm 4 mg 3x1 3

7/4/2015 5 Tn. Gesbri 35 th 5 Ya Piroxicam 20 mg 3x1 3
Inj B1 1
7/5/2015 6 Ny. Yacomina Mofu 47 th 4 Tidak Thiamin Tab 3x1 3
Vitamin B Com 3x1 3
7/7/2015 Ny. Selfianan Aibekob 42 th 3 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5

7
Thiamin Tab 2x1 5
7/9/2015 Ny. Sarlota Mirino 45 th 2 Tidak Meloxicam 7,5 mg 2x1 5

8

7/9/2015 9 Ny. Hans 70 th 4 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
Vitamin B com 2x1 5

Thiamin Tab 2x1 5
7/10/2015 10 Ny. Tabitha Mofu 37 th 5 Tidak CTM 3x1 3
Ranitidin 150 mg 2x1 5
Meloxicam 15 mg 2x1 5
11
7/11/2015 Ny. Ana Swabra 40 th 3 Tidak Piroxicam 20 mg 3x1 3
Thiamin Tab 3x1 3

Vitamin B Com 2x1 5
7/12/2015 12 Ny. Herlina Asyerem 47 th 4 Tidak Vitamin C 3x1 3

7/12/2015 13 Ny. Nelli Sada 62 th 5 Tidak Metil Prednisolon 4 mg 2x1 5
CTM 4 mg 3x1 3
Inj B1 1
14
14
13/7 2015 Tn. Urbon 60 th 6 Ya Ibuprofen 400 mg 3x1 3

7/14/2015 15 Tn Mofu 43 th 4 Tidak Ibuprofen 400 mg 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3

16
7/15/2015 Ny.Tabitha Aibekob 47 th 2 Tidak Meloxicam 7,5 mg 2x1 5

7/17/2015 Ny. Tina 30 th 5 Ya Dexametason 0,5 mg 3x1 3
17
Inj B Com 1

GG 100 mg 3x1 3
7/17/2015 Tn. Bukor Pioper 29th 5 Ya Piroxicam 20 mg 2x1 5
18
CTM 4 mg 3x1 3
Inj Bcom 1

18/7 2015 19 Tn. Urbasa 52 th 5 Ya Cefadroxil 500 mg 2x1 5
Inj B1 1

7/19/2015 20 Tn. Sefnat Aibekob 39 th 4 Tidak Dexametasone 0,5 mg 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3

21
8/4/2015 Ny. Manska Mofu 33 th 3 Tidak Dexametason 0,5 mg 3x1 3
21
Meloxicam 7,5 mg 2X1 5

8/4/2015 22 Ny. Agustina Dimara 42 th 4 Tidak Metil Prednisolon 4 mg 2X1 5
CTM 3X1 3
Inj B1 1
23
8/5/2015 Tn Moses Sanadi 52 th 5 Ya Piroxicam 20 mg 2x1 5
CTM 4 mg 2x1 5

24
8/6/2015 Tn. Agus Aibekob 61 th 2 Tidak Meloxicam 7,5 mg 2x1 5

8/9/2015 Tn. Yosep Karma 72 th 5 Ya Metil Prednisolon 4 mg 2x1 5
25
Antasida Doen Tab 3x1 3
Inj B1 1

CTM 4 mg 3x1 3
8/10/2015 Tn. Obinaru 42 th 7 Ya Meloxicam 7,5 mg 2x1 5
26 Asam Mefenamat 500 mg 3x1 3
GG 11 mg 3x1 3
Inj B1 1

8/14/2015 27 Tn Tagor 74 th 2 Tidak Metil Prednisolon 4 mg 2x1 5

8/17/2015 Ny. Krisna Mote 63 th 4 Ya Asam Mefenamat 500 mg 3x1 3
28
Inj B1 1
28

9/19/2015 29 Ny. Natalia Panasitu 35 th 4 Ya Ampicillin 500 mg 3x1 3
Inj Bcom 1
9/21/2015 30 Tn. Absalom Manggaprouw 60 th 3 Tidak Paracetamol 500 mg 3x1 3
9/24/2015 31 Tn. Gerson Baransano 53 th 2 Tidak Asam Mefenamat 500 mg 3x1 3

9/24/2015 Tn. Yan 45 th 6 Ya Asam Mefenamat 500 mg 3x1 3
32
CTM 4 mg 3x1 3
Inj B1 1

9/24/2015 Tn. Yosep Yensenem 63 th 5 Tidak Dexametason 0,5 mg 3x1 3
33
GG 100 mg 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
Inj B1 1
9/25/2015 34 Tn. Mampioper 60 th 6 Ya Meloxicam 15 mg 2x1 5
CTM 4 mg 2x1 5

9/26/2015 35 Ny. Since Aibekob 55 th 4 Ya Asam Mefenamat 500 mg 3x1 3
35
Inj B1 1
146 14
Total Item Obat 0
4.171428571
N= 35 Rerata
Persentase Injeksi 0 40
FORM-POR. 3
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )

7/27/2015 1 Ny. Mira Asyerem 62 th 3 Ya Meloxicam 7,5 mg 2x1 5
Inj B1 1

7/28/2015 Ny. Barmince 52 th 5 Ya Metil Prednisolon 4 mg 3x1 3
2
GG 100 mg 3x1 3
Inj B Com 1

7/29/2015 3 Ny. Inseri 42 th 5 Ya CTM 4 mg 3x1 3
Inj B Com 1
7/30/2015 4 Ny. Maria 71 th 3 Tidak Dexametason 0,5 mg 2x1 5
8/2/2015 Ny. Berendina Yapen 82 th 6 Ya Asam Mefenamat 500 mg 3x1 3
5
CTM 4 mg 3x1 3
Inj B1 1

8/3/2015 Ny.Soraya Asyerem 60 th 6 Tidak Dexametason 0,5 mg 3x1 3
6 GG 100 mg 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
Vitamiin C 100 mg 2x1 5

8/3/2015 7 Ny. Oktoviana Aibekob 52 th 2 Tidak Asam Mefenamat 500 mg 3x1 3
8/4/2015 8 Tn. Abner Mofu 72 th 4 Tidak Ibuprofen 400 mg 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
Inj B1 1
8/5/2015 9 Ny. Salomina Ayer 70 th 4 Ya Asam Mefenamat 50 mg 3x1 3
Ciprofloxacin 500 mg 2X1 5

Meloxicam 15 mg 2X1 5
8/5/2015 Tn. Gerson Sada 69 th 6 Ya CTM 4 mg 3X1 3
10 Asam Mefenamat 500 mg 3X1 3
Dexametason 0,5 mg 3X1 3
Inj B1 1
Piroxicam 20 mg 2x1
Thiamin Tab 2x1
8/6/2015 Tn. Fan Manufandu 53 th 5 Ya Vitamin B Com 3x1
11
Amoxicillin 500 mg 3x1
11
Inj B1 1
Inj B1 1
8/7/2015 13 Tn. Wospakrik 71 th 3 yA Asam Mefenamat 500 mg 3x1 3
Inj B1 1
9/8/2015 14 Tn. Baransano 45th 4 Ya Asam Mefenamat 500 mg 3x1 3
Thiamin Tab 3x1 3

9/9/2015 Ny. Helena Urbon 52 th 6 Ya Vitamin B Com 3x1 3
15 Thiamin Tab 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
Inj B 1 1
Inj B Com 1
16
9/10/2015 Ny. Maria Asaribab 32 th 4 Ya Thiamin Tab 3x1 3
Vitamin B Com 3x1 3

9/12/2015 17 Ny. Yeheni Yapen 30 th 5 Tidak Vitamin B Com 3x1 3
Thiamin Tab 3x1 3
Inj B1 1
9/12/2015 18 Tn. Korwa 77th 6 Ya Vitamin B Com 3x1 3
GG 100 mg 3x1 3
19
9/14/2015 19 Tn. Yapen 67 th 4 Tidak Thiamin Tab 3x1 3
Vitamin B Com Tab 3x1 3
Inj Thiamin Inj

9/16/2015 20 Ny. Kaisepo 50 th 4 Ya Amoxicillin 500 mg 3x1 3

9/18/2015 Ny. Merri Osem 67 th 6 Ya Asam Mefenamat 500 mg 2x1 5
Vitamin B Com 3x1 3
Piroxicam 2x1 5
Inj Thiamin Inj
Thiamin Tab 2x1 5

9/20/2015 22 Ny. Anton Mofu 80th 4 Tidak Metil Prednisolon 4 mg 2x1 5

9/27/2015 Tn. Herman 73 th 5 Tidak Vitamin B Com 2x1 5
23
Thiamin Tab 2x1 5
Metil Pednisolon 4 mg 2x1 5
Inj B Com Inj

9/29/2015 Tn. Yonas Ayer 83 th 6 Ya Meloxicam 7,5 mg 2x1 5
24 Metil Prednisolon 4 mg 2x1 5
Asam Mefenamt 500 mg 3x1 3
Thiamin Tab 3x1 3
Vitamin B com 3x1 3

9/30/2015 25 Tn. Asyerem 80 th 3 Ya Meloxicam 15 mg 2x1 5
Inj. B1 Inj
26
Inj. B1 Inj
31/9/2015 Tn. Gerson Swabra 75 th 6 Ya Cefadroxil 500 mg 2x1 5
26 Meloxicam 7,5 mg 2x1 5
Vitamin B Com 3x1 3
Inj B Com Inj

8/24/2015 27 Tn. Yan 45 th 6 Ya Meloxicam 7,5 mg 2x1 5
CTM 3x1 3

8/24/2015 Tn. Yosep Yensenem 63 th 5 Tidak Dexametasone 0,5 mg 3x1 3
28
GG 100 mg 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
Inj. Bcom Inj

CTM 4 mg 2x1 5

8/25/2015 30 Ny. Marlina Asyerem 52 th 4 Tidak Piroxicam 20 mg 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
GG 100 mg 3x1 3
Inj B Com 1
8/26/2015 31 Ny. Since Aibekob 55 th 4 Ya Amoxicillin 500 mg 3x1 3
Inj B1 1
8/27/2015 32 Ny. Mira Asyerem 62 th 3 Ya Cefadroxil 500 mg 2x1 5
32
Inj B Com 1
8/28/2015 Ny. Barmince 52 th 5 Ya Cefadroxil 500 mg 2x1 5
33
GG 100 mg 3x1 3
Inj B Com 1
8/29/2015 Ny. Inseri 42 th 5 Ya Ampicillin 3x1 3
34
CTM 3x1 3
35 Asam Mefenamat 500 mg 3x1 3

8/25/2015 Ny. Martina Asyerem 52 th 4 Tidak Piroxicam 20 mg 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
GG 100 mg 3x1 3
8/30/2015 36 Ny. Maria 71 th 3 Tidak Dexametason 0,5 mg 2x1 5
160
Total Item Obat 23
4.444444444
N= 36 Rerata
FORM-POR. 3

Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
Meloxicam 2x1 5
7/2/2015 1 Milka Swabara 68 th 3 Tidak
PCT 500 mg 3x1 3
Zevibex 1x1 10
Meloxicam 2x1 5
7/2/2015 2 Mega Tiska Rumahorbo 30 th 3 Tidak Ibuprofen 2x1 5
Zevibex 1x1 10
Omeprazole 2X1 5
7/2/2015 3 Ny. Marsela Ketura 39 th 4 Tidak Ranitidin 150 mg 2X1 5
3 Ny. Marsela Ketura 39 th 4 Tidak
PCT 3X1 3
7/7/2015 Ny. Martha Anum 52 th 3 Tidak Allupurinol 100 mg 2 5

4
Meloxicam 15 mg 2 5
Zevibex 1 10
PCT 3x1 3
7/7/2015 5 Ny. Amelia Wompere 55 th 4 Tidak Ponflu 2x1 5
7/8/2015 6 Ny. Wasty Mandowen 48 th 3 Tidak Meloxicam 7,5 mg 2x1 5
Zevibex 1x1 10
Doxicyclin 100 mg 2x1 5

7/8/2015 7 Ny. Ruth Kafiar 50 th 4 Tidak PCT 3x1 3
Fercee 1x1 10
Meloxicam 2x1 5
7/9/2015 8 Ny.Naomi Sohilait 32 th 4 Tidak Ranitidin 150 mg 2x1 5
Ponflu 3x1 3
Zevibex 1x1 10
Betahistin 1x1 10
7/10/2015 9 Ny. Noce Sada 17 th 4 Tidak PCT 3x1 3
Piroxicam 2x1 5
CTM 4 mg 3x1 3
Meloxicam 2x1 5
7/14/2015 10 Tn. Audi Womsiwor 30 th 4 Tidak PCT 3x1 3
Zevibex 1x1 10
11
7/14/2015 Ny. Sabrina Rumanauw 46 th 3 Tidak Betahistin 1x1 5
11
Meloxicam 2x1 5
PCT 3x1 3
7/22/2015 12 Ny. Ima Kawer 51 th 3 Tidak Meloxicam 2x1 5

PCT 3x1 3
Neurodex 1x1 5
7/22/2015 13 Tn. Saul Wakum 75 th 3 Tidak Piroxicam 2x1 5

Ibuprofen 2x1 5
Thiamin 2x1 5
PCT 3x1 3
7/22/2015 Ny. Henny Korwa 24 th 3 Tidak Vitamin B Com 3x1 3
14
Piridoxin 2x1 5
Ibuprofen 400mg 2x1 5

22''7/15 15 Ny. Randongkir Yalkomina 54 th 3 Tidak Thiamin 3x1 3
Vitamin B Com 3x1 3
Meloxicam 2x1 5
16
7/27/2015 Ny. Wiratmin 54 th 3 Tidak Ponflu 3x1 3
Fercee 1x1 5
Ponflu 3x1 3
17
7/28/2015 Tn. Julianus Ayer 67 th 3 Tidak Meloxicam 2x1 5
Zevibex 1x1 5
Meloxicam 2x1 5
7/10/2015 Ny. Marlina Mansnandifu 38 th 3 Tidak PCT 3x1 3
18
Vitamin B Com 3x1 3
18
8/4/2015 19 Ny. Martina Rumaropen 78 th 3 Tidak Meloxicam 7,5 mg 2x1 5
Zevibex 1x1 6

8/7/2015 20 Ny. Erna Padwa 51 th 4 Tidak Kalk 3x1 3
Vasvita 1x1 6
PCT 3x1 3
Vasvita 1x1 4
Ny. Agustina Imbir 54 th 4 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
21
8/10/2015

8/11/2015 22 Ny. Rosita Ayer 49 th 2 Tidak Zevibex 1x1 5
PCT 3x1 3
23
8/13/2015 Nn. Dina Mega M 13 th 3 Tidak Dexa 3x1 3
Zevibex 1x1 5

8/13/2015 24 Ny. Fince Yarangga 39 th 3 Tidak Amox 500 mg 3x1 3
Betametason Salep 3x1 5
CTM 3x1 3
8/14/2015 Ny. Nurmala 24 th 5 Tidak PCT 500mg 3x1 3
25
Vasvita 1x1 5
Sangobion 1x1 5
25
8/18/2015 26 Tn. Metusalak Awom 44 th 3 Tidak PCT 500 mg 3x1 3
Zevibex 1x1 5
Simvastatin 1x1 10
8/19/2015 27 Tn. Surip 60 th 3 Tidak Meloxicam 7,5 mg 2x1 5
Captopril 25 mg 3x1 3
Allupurinol 100 mg 2x1 5

PCT 500 mg 3x1 3
8/20/2015 Ny. Yohana Sompof 74 th 4 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
28
Vasvita 1x1 5

9/20/2015 29 An. Billy Krey 13 th 5 Tidak Dexa 0,5 mg 3x1 3
Vasvita 1x1 5
PCT 500 mg 3x1 3

9/24/2015 Ny. Wihelans Swabra 83 th 4 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
30 Kalk 3x1 3
Vasvita 1x1 5

9/25/2015 31 Ny. Dorkas Kowi 63 th 2 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
PCT 500 mg 3x1 3

CTM 4 mg 3x1 3
9/25/2015 32 Ny. Dolly Ronsumbre 41 th 5 Tidak Dexametason 0,5 mg 3x1 3
Zevibex 1x1 5
33 PCT 500 mg 3x1 3
8/25/2015 Ny. Diana M. Sawias 33 th 4 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 2
Doxycyclin 100 mg 2x1 2
Vasvita 1x1 5

8/25/2015 34 Ny. Marlina Mansnandifu 38 th 4 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
PCT 500 mg 3x1 3
Vasvita 1x1 5

8/26/2015 35 Ny. Yermia Msen 54 yh 3 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
Vitamin B Comp 3x1 53
Na Diklofenak 25 mg 3x1 3
8/27/2015 Ny. MarlinaR. Lansia 5 Tidak Allupurinol 100 mg 2x1 5
36 Kalk 3x1 3

8/29/2015 37 Tn. Godlifa Krey 38 th 3 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
Vasvita 1x1 5

8/29/2015 38 Ny. Elisa Jems R. 27 th 5 Tidak Allupurinol 100 mg 2x1 5
Kalk 3x1 3

8/29/2015 Ny. Aliance mansawan 49 th 4 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
39 Allupurinol 100 mg 2x1 5
Vasvita 1x1 5
PCT 500 mg 3x1 3

8/31/2015 40 Ny. Herni Msen 28 th 3 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
Vasvita 1x1 4
40
141
Total Item Obat 0
N= 40 Rerata 3.525
FORM-POR. 3
Puskesmas : Ridge
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
PCT 500 mg 3x1 3

GG 3x1 3
7/31/2015 1 Ny. Marlin Ani R. 34 th 5 Tidak CTM 4 mg 3x1 3
Vasvita 1x1 5
2 Ibuprofen 400 mg 2x1 5

7/4/2015 Tn. Demianus Kendi 43 th 3 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
Vitamin B Comp. 3x1 3

PCT 500mg 3x1 3
8/13/2015 3 Ny. Rosita M. 42 th 5 Ya Piroxicam 20 mg 2x1 5
inj B1 1 1
PCT 500 mg 3X1 3

8/13/2015 4 Ny. Agustina Sroyer 30 th 4 Tidak Piroxicam 20 mh 2X1 5
Vasvita 1X1 5
SF 1x1 10

8/25/2015 Tn. Evens Kaisiri 56 th 3 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
5 Thiamin Tab 3x1 3
PCT 500mg 3x1 3

9/25/2015 6 Ny. Ema Korwa 64 th 3 Tidak Meloxicam 7,5 mg 2x1 5
Vasvita 1x1 5
PCT 500 mg 3x1 3

9/25/2015 7 Tn. Beni Korwa 61 th 3 Tidak Meloxicam 7,5 mg 2x2 5
Vasvita 1x1 5
Meloxicam 2x1 5
Alupurinol 15 mg 3x1 3
9/2/2015 8 Ny. Marrylon 33 th 3 Tidak Zevibex 1x1 5
9/2/2015 49 Ny. Dorsila M. 48 th 4 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
PCT 500 mg 3x1 3
9
9/4/2015 9 Tn. Fred Abidondifu 63 th 2 Ya PCT 500 mg 3x1 3
Inj B1 1 1
Inj B1 1 1
PCT 500 mg 3x1 3
9/4/2015 Tn. Yohanes Rumbiak 47 th 6 Ya GG 100 mg 3x1 3
10 CTM 4 mg 3x1 3

7/7/2015 Tn. .Jan Rumbewas 45 th 5 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
Vasvita 1x1 5
Ranitidin 2x1 5

PCT 500 mg 3x1 3
7/7//15 12 Ny. Feeling R. 25 th 5 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
Vasvita 1x1 5
Diazepam 2 mg 2x1 5

9/8/2015 Ny. Maria U. 47 th 4 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
Zevibex 1x1 5
Meloxicam 2x1 5
9/8/2015 14 Tn. Salmon U. 41 th 4 Tidak Ambroxol 30 mg 3x1 3
PCT 500 mg 3x1 3
Zevibex 1x1 5
9/9/2015 15 Ny. Reflin Rumkorem 46 th 4 Tidak Meloxicam 7,5 mg 2x1 5
PCT 500 mg 3x1 3
Zevibex 1x1 5
PCT 500 mg 3x1 3

9/10/2015 16 Tn. Bobby Rian 42 th 2 Ya Vitamin B Com 3x1 3
Inj B1 1 1
9/12/2015 17 Ny. Selfina R. 65 th 4 Tidak PCT 500 mg 3x1 3
Zevibex 1x1 5
Ibuprofen n400 mg 2x1 5

9/14/2015 18 Tn. Otniel R. 45 th 2 Ya Piroxicam 20 mg 2x1 5
Inj B 1 1 1

9/16/2015 Tn. Laurens Rumbewas 73 th 3 Tidak Ibuprofen 400 mg 2x1 5
19 Zevibex 1x1 5

9/16/2015 20 Tn. Bernard Wanma 67 th 4 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5

9/18/2015 21 Ny. Haisah Bessy 41 th 3 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
Kalk 3x1 3
PCT 500 mg 3x1 3

9/18/2015 22 Ny. Iso R. 19 th 3 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
Zevibex 1x1 5

9/18/2015 23 Ny. Pelepina Mambrasar 49 th 2 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
24
9/18/2015 24 Ny. Martha A. 57 th 3 Tidak Ibuprofen 400 mg 2x1 5
7/19/2015 25 Ny. Dina Rumbiak 46 th 3 Tidak Amox 500 mg 3x1 3
Zevibex 1x1 5
8/21/2015 26 Ny. Tati Sumantik 60 th 4 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
Zevibex 1x1 5

9/21/2015 27 Ny. Salos Kadiwaru 25 th 4 Tidak PCT 500 mg 3x1 3
Zevibex 1x1 5

8/23/2015 28 Tn. Laurens Rumbewas 72 th 4 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
Ponconeuron 1x1 5

9/28/2015 29 Nn.Martina Yarangga 18 th 3 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
GG 100 mg 3x1 3
PCT 500 mg 3x1 3

9/29/2015 30 Ny. Otta Koibur 53 th 3 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
Ponconeuron 1x1 5

9/30/2015 Tn. Ismael F. 70 th 2 Ya Piroxicam 20 mg 2x1 5
31 Inj Bcom 1 1
PCT 500 mg 3x1 3
9/1/2015 32 Tn. Nataniel Kbarek 56 th 4 Ya Inj B Com 1 1

9/1/2015 33 Tn. Demianus Kendi 43 th 3 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
Vitamin B Com 3x1 3
PCT 500 mg 3x1 3

9/8/2015 34 Ny. Denia Wambrauw 46 th 4 Ya Piroxicam 20 mg 2x1 5
Inj Bcom 1 1
Vasvita 1x1 5
123 8
Total Item Obat
N= 34 Rerata 3.617647059
Persentase Injeksi 0 23.52941176
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Ridge Bulan: April-Juni

Jenis Puskesmas : Bukan Perawatan Tahun: 2015
Jumlah Apoteker : 1 orang
Jumlah AA/D3 Farmasi : 2 orang
Jumlah Dokter : 2 orang
Kabupaten/Kota : Biak Numfor
Provinsi : : Papua
% Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan Penggunaan %
Antibiotik pada Antibiotik Penggunaan
ISPA Non- pada Diare Injeksi pada Rata- rata
Pneumonia Non- Myalgia ISPA Diare Myalgia
Spesifik
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
18.75 83 24 4.125 3 2.24 3.12
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pne
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spe
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Myalgia (Form
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pn
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Sp
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (For
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Marauw Bulan: April-Juni

Jenis Puskesmas : Perawatan Tahun: 2015
Jumlah Apoteker :-
Provinsi : : Papua
Rerata Item / lembar Resep

%
ISPA Diare Myalgia
Pneumonia Non- Myalgia
Spesifik
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
73.33 100 18.75 4 4 3.875 3.95
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :

3
DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Sumberker Bulan: April-Juni

Jumlah Apoteker :-
Provinsi : : Papua
Rerata Item / lembar Resep

%
ISPA Diare Myalgia
Spesifik
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
46.67 67 5 4.2 4 3.65 3.95
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :

3
DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Biak Kota Bulan: April-Juni

Jumlah Apoteker :-
Provinsi : : Papua

ISPA Diare Myalgia
Spesifik
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
50.00 100 10 3.2 3.33333 3.1 3.21
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :

3
TRIWULAN III
DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Ridge Bulan: Juli- September

Jenis Puskesmas : Perawatan Tahun: 2015
Jumlah Apoteker : 1 Orang
Provinsi : : Papua

ISPA Diare Myalgia
Spesifik
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
87.50 72 23.5 4.5 2.7 3.6 3.6
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :

3
DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Yendidori Bulan: Juli- September

Jumlah Apoteker : -
Provinsi : : Papua

ISPA Diare Myalgia
Spesifik
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
75.00 80 40 4 2.4 4.17 3.5233333
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :

3
DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Sumberker Bulan: Juli- September

Jumlah Apoteker : -
Provinsi : : Papua

ISPA Diare Myalgia
Spesifik
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
78.95 75 63.8 3.4 3.47 4.44 3.77
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
3

DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Biak Kota Bulan: Juli- September

Jumlah Apoteker : -
Provinsi : : Papua
ISPA Diare Myalgia
Spesifik
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
87.50 72 0 2.8 3 3.5 3.1
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :

3
FORM-POR. 4
ntase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)

ntase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
ntase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Myalgia (Form.3)
a Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
a Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
a Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
/lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
FORM-POR. 4

FORM-POR. 4

FORM-POR. 4

FORM-POR. 4
FORM-POR. 4

FORM-POR. 4
FORM-POR. 4
REKAPITULASI DINAS KESEHATAN KABUP
LAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PERESEPAN
Kabupaten : Biak Numfor

Provinsi : Papua
% Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Antibitik p

Data Umum Puskesmas
ISPA non pneumonia non spesifik
No PKM
Jenis Jumlah Jumlah Jumlah Bulan Bulan Bulan Bulan
Bulan ....*) Rata-rata
Puskesmas Apoteker AA Dokter ....*) ....*) ....*) ....*)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Non
Ridge 1 2 2
1 Perawatan 18.75 83
2 Marauw Perawatan 1 73.33 100
Non
Sumberker 1 1
Non
Biak Kota 1 2
5
6
7
8
9
10
11
12
dst
Persentase AB
ISPA Non-
A
pneumonia
Kab/Kota
Persentase AB
Diare Non
spesifik
Kab/Kota
Persentase
Injeksi Kab/Kota
Rerata Item
Obat Kab/Kota
*) Berdasarkan data pada laporan bulanan puskesmas yang dikirim ke Dinkes Kab/Kota, laporan puskesmas terlampir
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
A : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia di Kab/Kota
B : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Kab/Kota
C : Persentase Penggunaan Injeksi pada Myalgia di Kab/Kota
D : Rerata Item Obat per lembar resep di Kab/kota
TRIWULA
REKAPITULASI DINAS KESEHATAN KABUP
LAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PERESEPAN
Kabupaten : Biak Numfor

Provinsi : Papua
% Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Antibitik p

Data Umum Puskesmas
ISPA non pneumonia non spesifik
No PKM
Jenis Jumlah Jumlah Jumlah Bulan Bulan Bulan Bulan
Bulan ....*) Rata-rata
Puskesmas Apoteker AA Dokter ....*) ....*) ....*) ....*)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Non
Ridge 1 2 1
1 Perawatan Keterangan : 87.5 0
Non
Yendidori _ 1 1
2 Perawatan NIP. 75 0
Non
Sumberker _ 1 2
3 Perawatan 0.00 78.95 0
Non
Biak Kota _ 1 2
4 Perawatan 0.00 87.5 0
5
6
7
8
9
10
11
12
dst
Persentase AB
ISPA Non-
A
pneumonia
Kab/Kota
Persentase AB
Diare Non
spesifik
Kab/Kota
Persentase
Injeksi Kab/Kota
Rerata Item
Obat Kab/Kota
*) Berdasarkan data pada laporan bulanan puskesmas yang dikirim ke Dinkes Kab/Kota, laporan puskesmas terlampir
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
A : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia di Kab/Kota
B : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Kab/Kota
C : Persentase Penggunaan Injeksi pada Myalgia di Kab/Kota
D : Rerata Item Obat per lembar resep di Kab/kota
FORM-POR. 5
KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
IKATOR PERESEPAN DI PUSKESMAS
Periode Bulan: April - Juni

Tahun: 2015
% Penggunaan Antibitik pada Diare

% Penggunaan Injeksi pada Myalgia Rerata Item / lembar Resep
non spesifik
KET
Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
Rata-rata Bulan ....*) Rata-rata Rata-rata
....*) ....*) ....*) ....*) ....*) ....*)
(13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
24 3.12 3.12
18.75 3.95 3.95
5 3.95 3.95
10 3.21 3.21
................, ..............................20..
Mengetahui Pejabat/Penanggungjawab Farmasi
Titus Manukrante
NIP.197003141994031008
IWULAN III
FORM-POR. 5
KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
IKATOR PERESEPAN DI PUSKESMAS
Periode Bulan: Juli- September

Tahun: 2015
% Penggunaan Antibitik pada Diare

% Penggunaan Injeksi pada Myalgia Rerata Item / lembar Resep
non spesifik
KET
Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
Rata-rata Bulan ....*) Rata-rata Rata-rata
....*) ....*) ....*) ....*) ....*) ....*)
(13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
72 0 23.5 0 3.6
80 0 40 0 3.5
75 0 63.8 0 3.77
72 0 0 0 3.1
................, ..............................20..
Mengetahui Pejabat/Penanggungjawab Farmasi
Titus Manukrante
NIP. 197003141994031008
FORM-POR. 7
EVALUASI PELAPORAN INDIKATOR PENGGUNAAN OBAT RASIONAL TAHUN 2012
DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Periode Bulan: Jan - Des
Tahun: 2012
Persentase (%)
No Uraian Jumlah (terhadap N atau Keterangan
n)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Jumlah seluruh Puskesmas (n)

a) Puskesmas Perawatan
- Telah mendapatkan sertifikat ISO
- Belum mendapatkan sertifikat ISO
b) Puskesmas Non Perawatan
- Telah mendapatkan sertifikat ISO
- Belum mendapatkan sertifikat ISO
2 Puskesmas yang melaporkan indikator POR :
a. Selalu (setiap bulan)
b. Sering (> 6 X dalam setahun)
c. Kadang - kadang (< 6 X setahun)
d. Tidak pernah
3 Cara pelaporan indikator POR oleh Puskesmas
a. Dengan software (SIPOR)
b. Manual (excell)
4 Kendala pelaporan oleh Puskesmas
a. Tidak ada tenaga farmasi (AA/Apt)
b. Ada tenaga farmasi namun tidak ada tenaga pengumpul
dan pengolah data
c. Tidak ada sarana pengolah data (komputer)
d. Tidak ada koneksi internet
e. Lainnya :
i) .........................................
ii) ........................................
iii) .......................................
5 10 Jenis antibiotika terbanyak yang digunakan di Puskesmas
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
6 Saran untuk pengumpulan data POR (lingkari huruf pd
jawaban yang paling tepat menurut anda)
a. Penyempurnaan Indikator POR
b. Perubahan jenis diagnosa penyakit
c. Penyempurnaan metoda pengumpulan data peresepan
d. Penyempurnaan cara kompilasi data / pelaporan
e. Lainnya (sebutkan)
i) .........................................
ii) ........................................
iii) .......................................
*) Merupakan kompilasi dari data Puskesmas
FORM-POR. 1
Puskesmas :
Kabupaten : Biak Numfor Bulan :
Provinsi : Papua Tahun :
Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak Obat
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
Total Item Obat
Rerata
N= 16 Item Obat/
Lembar
Resep
Persentase AB
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
Puskesmas : Marauw
Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik Dosis
Ya/Tidak Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
4/8/2015 Efrain 14 tahun 3 tidak Parasetamol 3x1 3

Prednison 3x1 3
1
Ambroxol 3x1 3
4/8/2015 Yohana 32 tahun 4 ya Sefadroksil 2x1 5

2
Ibuprofen 3x1 5
Ambroxol 3x1 5
4/8/2015 Yan 6 tahun 4 tidak Parasetamol 3 x 1/2 3
CTM 3 x 1/2 3
3
Ambroxol 3 x 1/2 3
4/9/2015 Dina 52 tahun 4 ya Amoksisilin 3x1 3
Ambroxol 3x1 3
4
Deksametason 3x1 3
4/9/2015 Vony Yawan 39 tahun 3 tidak Asam Mefenamat 3x1 3
CTM 3x1 3
5
Asam Askorbat 3x1 3
4/9/2015 Sanderino 45 tahun 4 ya Amoksisilin 3x1 3

6
CTM 3x1 3
Antalgin 3x1 3
### Derek 64 tahun 4 ya Sefadroksil 2x1 5
CTM 3x1 3
7
Ambroksol 3x1 3
Asam Askorbat 3x1 3
### Rosalina 24 tahun 5 ya Sefadroksil 2x1 5
8 Asam Askorbat 3x1 5
Prednison 3x1 5
CTM 3x1 5
### Agustina 13 tahun 4 ya Amoksisilin 3x1 3
CTM 3x1 3
9
Ambroksol 3x1 3
Asam Askorbat 3x1 3
### Natalia 9 tahun 3 ya Amoksisilin 3x1 3
CTM 3x1 3
10
Ambroksol 3x1 3
### Hulda 32 tahun 5 ya Amoksisilin 3x1 3

CTM 3x1 3
11 Prednison 3x1 3
11
Parasetamol 3x1 3
Ranitidin 3x1 3
### Sepelino 54 tahun 4 ya Sefadroksil 3x1 5
Prednison 3x1 5
12
CTM 3x1 5
Ambroxol 3x1 5
### Nelce 50 tahun 5 ya Amoksisilin 3x1 3
Asam Askorbat 3x1 3
13 Ambroksol 3x1 3
Parasetamol 3x1 3
CTM 3x1 3
### Abner 56 tahun 5 tidak Ambroksol 3x1 3
Prednison 3x1 3
14 Natrium Diklofenak 3x1 3
Asam Askorbat 3x1 3
CTM 3x1 3
### Diana 28 tahun 3 ya Amoksisilin 3x1 3
CTM 3x1 3
15
Ambroksol 3x1 3
Total Item 60 11
Rerata
N= 15 Item Obat/ 4
Lembar
Resep
Persentase AB 73.33
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik Dosis
Ya/Tidak Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
4/1/2015 Ny. KR 39 tahun 5 ya Bromheksin 3x1 3

Prednison 2x1 5
1 Vit. B-complex 2x1 5
Parasetamol 3x1 3
Amoksisilin 3x1 7
4/1/2015 Ny. YR 46 tahun 5 ya Prednison 2x1 5
CTM 3x1 3
2 Parasetamol 3x1 3
Eritromisin 3x1 7
Asam Askorbat 1x4 3
4/1/2015 Ny. SR 28 tahun 3 tidak Gliseril Guayakolat 3x1 3
CTM 3x1 3
3
Prednison 2x1 5
4/2/2015 Ny. IU 47 tahun 3 tidak Librofed 3x1 5

CTM 3x1 3
4
Prednison 2x1 3
4/2/2015 Tn. AW 24 tahun 4 tidak Parasetamol 3x1 3

Librofed 3x1 3
5
Asam Askorbat 1x4 3
3/7/2015 Ny. R 46 tahun 4 tidak Parasetamol 3x1 3
6
CTM 3x1 3
FG. Troches 3x1 3
5/9/2015 Ny. N 42 tahun 4 tidak Gliseril Guayakolat 3x1 3
CTM 3x1 3
7
Prednison 2x1 3
Asam Askorbat 3x1 3
5/9/2015 Tn. ZO 37 tahun 5 ya CTM 2x1 3
Amoksisilin 3x1 7
8 Gliseril Guayakolat 3x1 3
Prednison 2x1 3
Parasetamol 3x1 3
### Ny. D 33 tahun 5 ya Amoksisilin 3x1 7
9 CTM 3x1 3
Prednison 3x1 3
Asam Askorbat 3x1 3
### Ny. ES 35 tahun 5 ya Asam Mefenamat 3x1 3
Ambroxol 3x1 3
10 Amoksisilin 3x1 7
CTM 3x1 3
Prednison 2x1 3
### Tn. FN 54 tahun 4 tidak Ambroksol 3x1 3
Prednison 2x1 3
11
Deksametason 2x1 3
### Tn. YK 46 tahun 4 ya Amoksisilin 3x1 7
Parasetamol 3x1 3
12
CTM 3x1 3
Asam Askorbat 1x4 3
### TN. LS 66 tahun 3 tidak Librofed 3x1 3
Parasetamol 3x1 3
13
### Ny. A 27 tahun 5 tidak Ambroksol 3x1 3

Prednison 2x1 3
14
### An. R 13 tahun 4 ya Parasetamol 3 x 1/2 3

Amoksisilin 250 mg 3x1 7
15
Gliseril Guayakolat 3 x 1/2 3
CTM 3 x 1/2 3
Total Item 63 7
Rerata
N= 15 Item Obat/ 4.2
Lembar
Resep
Persentase AB 46.67
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik Dosis
Ya/Tidak Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
4/1/2015 Tatik setantik 59 Thn 1 Tdk a. Ambroxol 3x1 3 Hari

1.
4/2/2015 Keuan mofu 8 Thn 4 Ya a. Tuzalos 2x1 3 Hari

b. Amox 250 mg 3x1 5 Hari
2
c. Ambroxol 30 mg 2x1 3 Hari
d. Ibuprofen 100 mg 2x1 3 Hari
a.Paracetamol 3x1 5 Hari
3 b.Tuzalos 3x1 5 Hari
4/3/2015 Yakoba korwa 47 Thn 3 Tdk c. OBH 3x1 5 Hari
a. Paratusin 3x1 3 Hari
5/4/2015 Yulli Dimara 45 Thn 3 Tdk b. Ambroxol 30 mg 3x1 3 Hari
4
c. Vit.B comp 3x1 3 Hari
a.Amox 250 mg 3x1 5 Hari

5/6/2015 5 Hendrik Burdam 10 Thn 2 Ya b.Demacolin 2x1 3 Hari
5/7/2015 6 Fanny Mandidibo 10 Thn 3 Ya b.Amox 250 mg 3x1 5 Hari
c.Vit.c 1x1 5 Hari
b.Methilprednisolon 4 m 2x1 3 Hari
7
5/8/2015 Septina Rangdongkir 51 Thn 4 Tdk c.Interluistin 2x1 3 Hari
d.Vit.C 100 mg 2x1 3 Hari
### 8 Sabrina Rumanasen 44 Thn 3 Tdk b.Paracetamol 500 mg 3x1 3 Hari
c.Vit.B Comp 3x1 3 Hari
a.Tremensa 2x1 3 Hari
### Fransiska Cristin Komboy12 Thn 5 Ya b.Ambroxol 30 mg 3x1 3 Hari
9 c.Paracetamol 500 mg 3x1 3 Hari
d.Salbutamol 2 mg 2x1 3 Hari
e.Erytromicyn 500 mg 3x1 3 Hari
a.GG 3x1 3 Hari
### Yulianus Rumbewas 12 Thn 4 Ya b.Dexamethason 0,5 mg 2x1 3 Hari
10
c.CTM 4 mg 2x1 3 Hari
d.Amox 250 mg 3x1 3 Hari
Total Item 32 5
Rerata
N= 10 Item Obat/ 3.2
Lembar
Resep
Persentase AB 50.00
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
TRIWULAN III
TRIWULAN III
2015
FORM-POR. 1
Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik Dosis
Ya/Tidak Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
1
GG 100 mg 3x1 3
7/2/2015 1 An. Yuliana Miokbu 3 th 5 Ya Dexametason 0,5 mg 3x1 3
Vitamin C 3x1 3
Amoxicillin 3x1 3

7/2/2015 2 Ny. Maria Mayor 60 th 3 Ya Ambroxol 30 mg 3x1 3
Efedrin 25 mg 3x1 3
GG 100 mg 3x1 3
7/2/2015 3 Ny. Maria Urbasa 20 th 4 Tidak CTM 4 mg 3x1 3
Efedrin 25 mg 3x1 3
4 Vitamin C 3x1 3
7/3/2015 An. Juan 1 th 3 Ya Ambroxol 30 mg 3x1 3
Amoxicillin Syr 3x1 3

GG 100 mg 3x1 3
7/3/2015 Ny. Alexina Wospakrik 29th 4 Ya Amoxicillin 500 mg 3x1 3
Efedrin 25 mg 3x1 3
5
GG 100 mg 3x1 3
7/3/2015 6 Ny. Risjat Rejau 30 th 4 Ya Vit.C 3x1 3
Vitamin C 2x1 4
7/3/2015 7 An. Dora Bukorpioper 3 th 3 Ya GG 100 mg 2x1 4
Amoxicllin Syr 2x1 4

7/5/2015 8 An. Oce Yarangga 32 th 5 Ya Ambroxol 30 mg 3x1 3
Vit. C 3x1 3

7/5/2015 9 An. Fani Yarangga 42 th 4 Tidak CTM 4 mg 3x1 3
Efedrin 25 mg 3x1 3
CTM 4 mg 2x1 5
7/5/2015 10 Tn. Hendri Asyerem 26 th 3 Tidak Dexametason 0,5 mg 2x1 5
Efedrin 25 mg 2x1 5
Amoxicillin 3x1 4
Parasetamol 3x1 4
7/8/2015 11 An. Novela Ronsum7 th 5 Ya GG 100 mg 3x1 4
CTM 4 mg 3x1 4
Parasetamol Syr 3x1 5

7/8/2015 An. Feby 3 th 5 Ya Amoxicillin Syr 3x1 5
12
12
CTM 3x1 5
Vit.C 3x1 5
Ambroxol 3x1 5
Parasetamol 3x1 3
7/8/2015 13 An. Evanda Ayer 9 th 4 Tidak GG 100 mg 3x1 3
Efedrin 3x1 3

### By. Novela Insyur 10 bln 3 Ya Parasetamol Syr 3x1/2 5
Vitamin C 3X1/2 5

Parasetamol Syr 3x1/2 5
### An. Roby Mansnembra 11 bln 4 Ya CTM 3x1/2 5
Ambroxol 3x1/2 5
15
### 16 By. Ucok Kaiser 5 bln 5 Ya Efedrin 3x1/2 5
CTM 3x1/2 5
Dexametason 0,5 mg 5

### 17 Ny. Yuliana Kaiser 4th 8 bln 3 Tidak Dexametason0,5 mg 3x1/2 5
CTM 4 mg 3x1/2 5

### 18 Ny. Ferona Rumsano 32 th 5 Ya Dexametason 0,5 mg 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3

### Ny. Yemima Kaiser 37 thn 5 Ya Amoxicillin 500 mg 3x1 5
19
GG 100 mg 3x1 5
Vitamin C 3x1 5
ctm 4 mg 3x1 5

8/5/2015 By. Nora Rumbrapuk 1 th 5 bln 3 Ya Paracetamol Syr 3x1/2 6
20
Efedrin 3x1/2 6
80 15
Total Item 4
Rerata
N= 20 Item Obat/
Lembar
Resep
Persentase AB 75.00
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik Dosis
Ya/Tidak Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
Ponflu 3x1 3
7/6/2015 1 Meylani Kurnia 20 2 Tidak Meloxicam 2x1 5

7/6/2015 2 Tn. Ahmad Ghazali 24 th 4 Ya Ponflu 3x1 3
Antasida 3x1 3
Vitamin B Com 3x1 3
PCT 3X1 3
7/6/2015 3 Ny. Rosmiati 38 th 4 Tidak GG 100 mg 3X1 3
Vitamin C 2X1 5
SF 1X1 10
7/6/2015 Ny. Lis Mandibodib 47 th 4 Tidak Metil Prednisolon 4 mg 2x1 5
PCT 500 mg 3x1 3
Fercee 1x1 5
OBH Combi 3x1 C 3

7/6/2015 Ny. Katrina Mirino 44 th Tidak 2 Zevibex 1X1 5
7/6/2015 5 Tn. Johannis Womsiwor 73 th Tidak 4 Meloxicam 7,5 mg 2x1 5
PCT 3x1 3
Fercee 1x1 5

7/6/2015 6Tn. Michael Mansnandifu 28 th Ya 3 Ambroxol 30 mg 3x1 3
Dentacid 500 mg 3x1 3

PCT 3X1 3
7/7/2015 7 Ny. Yulianan Wabiser 32 th Ya 5 GG 3X1 3
Dexametasone 0,5 mg 3X1 3
Vitamin C 2X1 5

7/7/2015 8 Ny. Anna Womsiwor 53 th Ya 3 Ponflu 3x1 3
Zevibex 1x1 5
Ponflu 3x1 3
### 9Tn. Ferdinand Rumainum 60 th Ya 4 Meloxicam 15 mg 2x1 5
Ponflu 3x1 3
### 10 Tn. Luis Sada 54 th Ya 4 Cefadroxil 500 mg 2x1 5
Fercee 1x1 5
PCT 3x1 3
### Ny. Lili Dawan 33 th Ya 4 Ambroxol 30 mg 3x1 3
11
Dexametasone 3x1 3

### 12 An. Resky 19 th Ya 3 Fercee 1x1 5
PCT 3x1 3
Ponflu Tab 3x1 3

### 13 Ny. Magdalena Rum52 th Ya 4 Ciprofloxacin 500 mg 2x1 5
PCT 3x1 3
Fercee 1x1 5

### An, Desy Wambrauw 10 th 5 Ya Fercee 1x1 5
Pirantel 125 1x2 1
Dexametason 3x1 3
14 Vitamin B Com 3x1 3
PCT 3x1 3
### 15 Ny. Linda Ansek 29 th 4 Ya Dexametason 3x1 3
Meloxicam 7,5mg 2x1 2

### Tn. Ahmad Sugiyono 37 th 4 Ya PCT 3x1 3
16 Ponflu 3x1 3
Vit. C 3x1 3

### 17 Tn. Derek 11 th 4 Ya Ponflu 3x1 3
Vit. C 3x1 3
Vit. B Com 3x1 3

### 18 Tn. Sumaryanah 37 th 4 Ya PCT 3x1 3
Ponflu 3x1 3
Vit. B Com 3x1 3
Amox 500 3x1 3

### 19 Ny. Sonia Wospakri22 th 4 Ya PCT 3x1 3
GG 3x1 3
Vit.c 3x1 3
Amox 500 mg 3x1 3
### Ny. Martina Msen 28 th 5 Ya PCT 3x1 3
20 GG 100 mg 3x1 3
Vit. B Com 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
Amox 500 mg 3x1 3

### Ny. Rene Pattipeilohy 36 th 3 Ya GG 100 mg 3x1 3
Vitamin B Com 3x1 3
21

### 22 Ny. Wasti Mansawan 38 th 3 Ya Vit.c 3x1 3
Ponflu 3x1 3

### 23 Tn. Agustinus Yawan 61 th 4 Ya Ciprofloxacin 500 mg 2x1 3
PCT 500 mg 3x1 3

### 24 Ny. Sanche Bedes 43 th 4 Ya Zevibex 1x1 5
Ponflu 3x1 3
Ponflu 3x1 3
Dexametason 3x1 3
### 25
An. Jamalia Cici Mandosir 13 th 4 Ya Ciprofloxacin 500 mg 2x1 5
PCT 500 mg 3x1 3

### 26 An. Jans Yarangga 10 th 3 Ya PCT 3x1/2 3
Vit.c 2x1 5
PCT 500 mg 3x1 3
### 27 An. Syeni 12 th 4 Ya Vitamin B Com 3x1 3
Ponflu 3x1 3
### An. Papuana Mans 17 th 3 Ya Dexa 3x1 3
28
Eritromisin 500 mg 3x1 3
Asam Mefenamat 500 m 3x1 3
### 29 An. Abigail S. Rewa15 th 4 Ya Zevibex 1x1 1

### 30 Ny. Naomi Sohilait 32 th 4 Ya Meloxicam 7,5 mg 2x1 5
Ponflu 3x1 3
Vitamin C 3x1 3
### Tn. Charlos Tambunan 21 th 5 Ya Ponflu 3x1 3
Vit. C 3x1 3
PCT 500 mg 3x1 3
31 Vitamin B com 3x1 3
PCT 500 mg 3x1/2 3

7/9/2015 32 An. Grace Sondang 6 th 4 Ya Ambroxol 30 mg 3x1/2 3
Amoxicillin 250 mg 3x1/2 3
28
Total Item 89
Rerata
N= 32 Item Obat/ 2.78125
Lembar
Resep
Persentase AB 87.50
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik Dosis
Ya/Tidak Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
### 1 Annisa Nurmawadah 4 th
An. 5 Ya PCT Syr 3x1 cth 5
Amoxicillin 3x250 mg 3
Lysmin Syr 1x1cth 4
Dexametason 3x1/3 4
Ponflu 3x1/4 4
### 2 An. Mambarusi Y.R 1th, 6 bln 3 Ya Cefadroxil Syr 2x1cth 3
OBH Combi Syr 3x1cth 4

### 3 An. Richard Kafiar 1 th 2 Ya Amoxicillin Syr 3x1cth 4
Ponflu 3x1/2 5
### 4 An. Karel Sombuk 7 th 3 Ya Cefadroxil 500 mg 2x1/2 5
Dexametason 3x1/2 5
PCT 3x1/4 3
GG 3x1/4 3
### An. Josua Paul Rej 1 th 2 bln 5 Ya Vitamin 3x1/4 3
5 CTM 4 mg 3x14 3
Ponflu 3x1/2 4
### An. Ketrina Ronsumbre 6 th 3 Ya Amoxicillin 250 mg 3x1 3
6
PCT 2x1 3
7/1/2015 7 Ny. Nella Mandibodibo 39 tth 4 Ya GG 2x1 3
Prednison 2x1 3
PCT 2x1 3
7/7/2015 Ny. Yeni Sroyer 25 th 5 Ya Prednison 2x1 3
8
GG 2x1 3
CTM 2x1 3

### Ny. Elli Wonar 34 th 5 Ya PCT 2x1 3
9
GG 2x1 3
Ponfllu 3x1/2 3
### 10 An. Rosalina 7 th 4 Ya Vitamin B Comp 3x1/2 3
Ponflu Syr 3x1 cth 3

### 11 An. Ake S. 5 th 2 Ya Amox Syr 3x1cth 3
11

### 12 An. Yume Sarah 11 th 2 Ya Ponflu 3x1 3
Ponflu 3x1 3
### Ny. Yuli Bin 24th 3 Ya Vit. C 3x1 3
13
Ponflu Syr 3x1cth 3

### 14 An. Yan Richard Ma4 th 2 Ya Amoxicillin Syr 3x1cth 3
### 15 An. Yusuf Dano 6 th 1 Tidak Ponflu 3x1/2 3
Ponflu Tab 3x1/2 3

### An. Andreas 5 th 2 Ya Amox Syr 3x1cth 3
16
Ponflu 3x1 3
### 17 Ny, Yusmina W. 3t7 th 3 Ya Amox 500 mg 3x1 3
Fercee 1x1 5
### 18 An. Anton Oskar 10 th 2 Ya Amoxicillin 500 mg 3x1 3

Ponflu 3x1 3
Ponflu Tab 3x1 3

### 19 An. Michael Mampi 11 th 3 Tidak Vit. C 3x1 3
Dexametason 3x1 3
Ponflu 3X1/2 3
### 20 An. Paula R. 9 th 2 Tidak Vit. C 2X1 4
8/3/2015 21 Ny. Nurlina 64 th 3 Tidak PCT 3x1 3
Zevibex 1x1 5
8/3/2015 22 Ny.Yolanda Kawer 39 th 4 Tidak Metil Prednisolon 4 mg 3x1 3
Antasida 3x1 3
PCT 3x1 3
Meloxicam 2x1 3
8/3/2015 Tn. Ottouw R 51 th 3 Tidak Ambroxol 30 mg 3x1 3
PCT 3x1 3
23
8/3/2015 24 Tn. Lodwiks Arieks 58 th 3 Tidak Metil Prednisolon 4 mg 3x1 3
Meloxicam 2x1 5
8/4/2015 25 Tn. Muh. Saleh 51 th 4 Ya Amox 500 mg 3x1 3
Ponflu 3x1 3
Zevibex 1x1 5
8/5/2015 26 An. Billy Krey 13 th 4 Ya Dexametason 3x1 3
Amox 500 mg 3x1 3
PCT 500 mg 3x1 3
PCT 500 mg 3x1 3

8/5/2015 27Ny. Theresia Wambrauw 21 th 4 Ya Ambroxol 30 mg 3x1 3
Ponflu 3x1 3
8/6/2015 Ny. Dessy Rumbiak 22 th 5 Ya Zevibex 1x1 5
28
Ponflu 3x1 3
8/6/2015 29 Tn. Immanuel Anda 34 th 3 Ya Cefadroxil 500 mg 2x1 5
Zevibex 1x1 5
8/6/2015 Ny. Kristina Y.P 20 th 3 Tidak SF 1x1 10
30
Kalk 2x1 5
Ponflu 3x1 3
OBH Syr 3x1C 3
### 31 Ny. Maria Kafiar 68 th 5 Ya Cefadroxil 500 mg 2X1 5
Fercee 1x1 5
Betahistin 1x1 10
Ponflu 3x1 3
### 32 Tn. Yance Rumbino61 th 3 Ya Vit.C 3x1 3
PCT 3x1 3
Amox 500 3x1 3
### Ny. Imelda R. 22 th 5 Ya Ambroxol 30 mg 3x1 3
Sangobion 1x1 6
33 Vasvita 1x1 6
### 34 Ny. Yance Bedes 43 th 4 Ya Dexametason 3x1 3
Amox 500 mg 3x1 3
Fercee 1x1 6

### 35An. Ketty Mansoben 14 th 4 Ya PCT 3x1 3
Dexametason 3x1 3
Vit.C 3x1 3

### 36 An. Vicko 13 th 3 Ya Ponflu 3x1 4
Dexametason 3x1 3

Ponflu 3x1 3
### 37 An. Mey.P.Sroyer 15 th 4 Ya Amox 500 mg 3x1 3
Vit. C 3x1 3
PCT 3x1 3
### An. Muh. Syahrul 13 th 4 Ya Dexametason 3x1 3
Amox 500 mg 3x1 3
38
Total Item 129 30
Rerata
N= 38 Item Obat/ 3.394737
Lembar
Resep
Persentase AB 78.95
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
Puskesmas : Ridge
Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik Dosis
Ya/Tidak Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
Ponflu 3x1 3
### 1 Ny. Martina Ayer 43 th 3 Tidak Ambroxol 30 mg 3x1 3
Zevibex 1x1 6
Amox 500 mg 3x1 3

### 2 An. Wandaria Kapisa 16 th 4 Ya Ambroxol 30 mg 3x1 3
2
Zevibex 1x1 6
Zevibex 1x1 6
### 3 Tn. Marthinus Bedes 42 th 3 Tidak Ponflu 3x1 3
PCT 500 mg 3x1 3
### 4 Tn. Jorgen Faknik 60 th 4 Tidak Antasida Tab 3x1 3
PCT 500 mg 3x1 3

### 5 Ny. Defoti 35 th 5 Ya CTM 4 mg 3x1 3
PCT 3x1 3
### An. Serina 13 th 5 Ya GG 100 mg 3x1 3
6
CTM 4 mg 3x1 3
Zevibex 1x1 6
Amox 500 mg 3x1 3

### An. Anisa 11 th 4 Ya CTM 4 mg 3x1 3
7
GG 100 mg 3x1 3
PCT 500 mg 3x1 3
### 8 Tn. Benyamin Rumb51 th 5 Ya PCT 500 mg 3x1 3
Amox 500 mg 3x1 3

### 9 Ny. Selvia Sada 47 th 5 Ya PCT 500 mg 3x1 3
GG 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
Amox 500 mg 3x1 3

### Nn. Iriani 11 th 6 Ya PCT 500 mg 3x1 3
GG 100 mg 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
Antasida Tab 3x1 3
10 Domperidon 10 mg 3x1 3
Amox 500 mg 3x1 3

### Nn. Bartrolin Msen 56 th 6 Ya PCT 500 mg 3x1 3
11 GG 100 mg 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
Kalk 3x1 3

### 12 Ny. Siti 33 th 6 Ya Ambroxol 30 mg 3x1 3
PCT 500 mg 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
### 13 Ny. Yohana Korwa 54 th 4 Ya Dexametason 0,5 mg 3x1 3
PCT 500 mg 3x1 3
Amox 500 mg 3x1 3

### 14 Ny. Ruth Kafiar 51 th 6 Ya Ambroxol 30 mg 3x1 3
PCT 500 mg 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
Zevibex 1x1 6

### Tn. Dulkeus K. 42 th 5 Ya Ambroxol 30 mg 3x1 3
PCT 500 mg 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
15 Zevibex 1x1 5
Paratusin 3x1 3
### Ny. Yolanda Awenda 38 th 5 Ya Salbutamol 3x1 3
16
Doxiciclin 2x1 5
Curvit 3x1 3
Ranitidin 2x1 5
PCT 500 mg 3x1 3

### 17 An. Otto Ayer 17 th 4 Tidak Ambroxol 30 mg 3x1 3
Loratadin 1x1 10
Meloxicam 2x1 5
### 18 Ny. Martha M. 34 th 4 Ya Prednison 5 mg 3x1 3
Amox 500 mg 3x1 3
### 19Tn.Dolfinus Ronsumbre 61 th 4 Ya PCT 500 mg 3x1 3
Zevibex 1x1 6
Doxycyclin 2x1 5
### Ny. Anike Mandibodibo 31 th 6 Ya PCT 500 mg 3x1 3
20 GG 100 mg 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
Dexametasoon 0,5 mg 3x1 3
Zevibex 1x1 5
PCT 500 mg 3x1 3

### Ny. Nella Sroyer 52 th 5 Ya GG 100 mg 3x1 3
21
CTM 4 mg 3x1 3
Erithromisin Syr 3x2cth 4
22
8/1/2015 An. Wolkin A. 8 th 3 Ya Dexametason 3x1 3
22
Salbutamol 3x1 3
Eritromisin 500 mg 3X1/2 3

8/3/2015 23 An. Sari Yuliana 9 th 4 Ya Pirantel 125 mg 1X2 1
Ponflu 3X1 3
Vit.C 3x1 3
Amox 250 mg 3x1 3

8/3/2015 24 An. Uribo Wakum 5 th 4 Ya Ponflu 3x1/2 3
Vitamin C 1x1 4
Ponflu 3x1/2 3
8/3/2015 An. Abigail W. 5 th 3 Ya Amox 3x250 mg 3
Dexa 3x1/2 3
25
Cefadroxil 2x250 mg 3
8/4/2015 26 An. Orisan R 7 th 3 Ya PCT 500 mg 3x1/2 3
Zinc 1x1 10
Vitamin A 1X1 1
Amox Syr 3X1 Cth 3
8/5/2015 27 An. Given L. 1 thn 6 Ya PCT 500 mg 3x1/4 3
GG 100 mg 3x1/4 3
CTM 4 mg 3x1/4 3
Vit. C 3x1/4 3
Amox 250 mg 3x1 3

8/9/2015 An. Selvia Mandosir7 th 5 Ya Ponflu 3x1/2 3
28
Salisil 3x1 4
Vit. C 2x1 5
Ponflu 3x1/2 3
### 29 An. Ramadhan 7 th 3 Ya Amox 3x1/2 3
Amox Syr 3x1 cth 3

Salbutamol 2x1/3 3
### An. Samuel 1 th 6 Ya PCT 500 mg 3x1/4 3
CTM 4 mg 3x1/4 3
GG 100 mg 3x1/4 3
30 Vit c 3x1/4 3
Amox Syr 3x1 cth 3

### An. Rachel 2 th 5 Ya PCT 3x1/4 3
31 GG 3x1/4 3
CTM 3x1/4 3
Vit.C 3x1/4 3
Amox 250 mg 3x1 3

### 32 An. Dimas Saputra 8 th 4 Ya Domperidon 3x1/2 3
32
Ponflu 3x1/2 3
145 28
Total Item Obat
Rerata
N= 32 Item Obat/ 4.53125
Lembar
Resep
Persentase AB 87.50
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
TRIWULAN 4
Puskesmas : Ridge
Kabupaten : Biak Numfor Bulan : Oktober
Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik Dosis
Ya/Tidak Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

### 1 By.Oktovani 6 Bln 2 Ya b.Cotry syr 2X1/2 3 Hari

b.Lysmin syr 1x1 3 Hari
2
### An.Mina.Woor 1Thn,2 Bln 2 Tdk
a.GG 3x1/2 3 Hari

b.Pct 3x1/2 3 Hari
### 3 An.Klemens 8 Thn 4 Ya c.Amoxicillin 250 mg 3x1 3 Hari
Rumadas d.Vit.C 2x1/2 3 Hari
a.Puyer IV 3x1 3 Hari

b.Amoxicillin syr 2x1/2 Cth 3 Hari
### 4 An.Gabriel 4 Thn 2 Ya
masriat
### 5 By.Marthen 9 Bln 1 Tdk a.Baby cough 3x1 Cth 3 Hari

Kaiwaki

GG 100 mg 3x1 3 Hari
### Ny.Yosephin c.Librofed 3x1 3 Hari
6
Anear 26 Thn 4 Ya d.Vit.C 3x1 3 Hari

b.CTM 3x1 3 Hari
### Ny.Blandina 37 Thn 4 Ya c.Cefadroxil 500 mg 2x1 5 Hari
7
Faidiban d.Vit.C 3x1 3 Hari

b.CTM 4 mg 3x1 3 Hari
### 8 Tn.Isak 45 Thn 4 Ya c.Cefadroxil 500 mg 2x1 5 Hari
Asyerem Vit.C 3x1 3 Hari
### 9 By.marcela 6 Bln 1 Tdk a.Baby cough 3x1/2 Cth 3 Hari

Korwa
### 10 Ny.Maria 22 Thn 3 Ya a.Eritromycin 500 mg 3x1 3 Hari
Karabo b.GG 100 mg 3x1 3 Hari
c.B Comp 3x1 3 Hari

### 11 Tn.Yafet.A 53 Thn 3 Ya b.Ambroxol tab 3x1 3 Hari
c.Vit.C 3x1 3 Hari
a.GG 3x1 3 Hari

b.Amoxicillin 3x1 3 Hari
4/10/15 12 Ny.Novita. 30 Thn 3 Ya c.CTM 3x1 3 Hari
Randongkir
a.OBH syr 3x1 3 Hari

### 13 Tn.Julio b.CTM 3x1 3 Hari
Faidiban 31 Thn 3 Tdk c.Vit.C 3x1 3 Hari
a.Cefadroxil 2x1 3 Hari

### 14 Ny.Sandra 35 Thn 3 Ya b.Ambroxol 3x1 3 Hari
c.CTM 3x1 3 Hari
a.Librofed 3x1 3 Hari

b.PCT 3x1 3 Hari
### Martin.Rumkorem 18 Thn 3 Ya c.Vit.C 3x1 3 Hari
15
### An.Gabriel a.GG 3x1/2 3 Hari

16
Korwa 5 Thn 3 Tdk b.PCT syr 3x1,1/2 Cth 3 Hari
c.Amoxicillin Syr 3x1 cth 3 Hari
a.Eritromycin 3x1 3 Hari

### 17 Ny.Meril 27 Thn 4 Ya b.pct 3x1 3 Hari
Rumbiak c.Ctm 3x1 3 Hari
d.GG 3x1 3 Hari
a.GG 3x1 3 Hari

### 18 Ny.Alexandra 27 Thn 4 Ya b.Dexa 3x1 3 Hari
19
a.GG 3x1 3 Hari
### 19 Tn.Harisal 25 Thn 4 Ya b.pct 3x1 3 Hari
57 28
Total Item Obat
Rerata
N= 32 Item Obat/ 1.78125
Lembar
Resep
Persentase AB 87.50
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
Puskesmas : Ridge
Kabupaten : Biak Numfor Bulan : November
Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik Dosis
Ya/Tidak Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
a.GG 3x1 3 Hari

### 1 Ny.Alexandra 27 Thn 4 Ya b.Dexa 3x1 3 Hari
a.GG 3x1 3 Hari

### 2 Tn.Harisal 25 Thn 4 Ya b.pct 3x1 3 Hari
a.GG 3x1/2 3 Hari

### 3 An.Maria 7 Thn 4 Ya b.ctm 3x1/2 3 Hari
Matruri c.Vit.C 3x1/2 3 Hari
a.GG 3x1/2 3 Hari

### 4 An.Johan 5 Thn 4 Ya b.CTM 3x1/2 3 Hari
Marandof c.B Comp 3x1/2 3 Hari

### 5 Ny.Helena 26 Thn 4 Ya b.Amoxicillin 3x1 3 Hari
Wanma c.pct 3x1 3 Hari
d.B comp 3x1 3 Hari
### An.Netti a.Amoxicillin Syr 3x1 cth 3 Hari

6
Sanadi 2 Thn 2 Ya b.Puyer II 3x1 3 Hari
a.GG 3x1 3 Hari

### Ny.Orpa 37 Thn 4 Ya b.Dexa 3x1 3 Hari
7
Mandibodibo c.Cefadroxil 2x1 3 Hari
7
d.B comp 3x1 3 Hari

### 8 An.Tio Kbarek 6 Thn 4 Ya b.GG 3x1/2 3 Hari
c.ctm 3x1/2 3 Hari
d.Amox syr 3x1 cth 3 Hari
a.Asam mefenamat 2x1 3 Hari

### 9 Ny.Fonni 41 Thn 4 Ya b.GG 2x1 3 Hari
Rumbino c.B comp 2x1 3 Hari
a.GG 3x1 3 Hari

b.Amox 3x1 3 Hari
### 10 Tn.Yohanis 51 Thn 3 Ya c.pct 3x1 3 Hari
Kbarek
37 28
Total Item Obat
Rerata
N= 32 Item Obat/ 1.15625
Lembar
Resep
Persentase AB 87.50
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
Puskesmas : Ridge
Kabupaten : Biak Numfor Bulan : Desember
Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik Dosis
Ya/Tidak Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
a.GG 3x1 3 Hari

### 1 Ny.Elsina 37 Thn 3 Ya b.Prednison 3x1 3 Hari
Krey c.pct 3x1 3 Hari
a.pct 3x1 3 Hari

### 2 Tn.Yakob 41 Thn 4 Ya b.GG 3x1 3 Hari
Rumbewas c.B comp 3x1 3 Hari
d.amox 3x1 3 Hari

### 3 Tn.Korinus 56 Thn 3 Ya b.amox 3x1 3 Hari
Randongkir c.ambroxol 3x1 3 Hari
a.GG 3x1 3 Hari

### 4 Ny.persila 67 Thn 4 Ya b.Amox 3x1 3 Hari
makuker c.pct 3x1 3 Hari
d.Librofed 3x1 3 Hari

### 5 An.ani 6 Thn 4 Tdk b.GG 3x1/2 3 Hari
makuker c.ctm 3x1 3 Hari
d.Aamox 3x1 3 Hari
6
### Ny.petronella 52 Thn 4 Ya b.GG 3x1 3 Hari
6
sanadi c.ctm 3x1 3 Hari
d.amox 3x1 3 Hari
a.ambroxol 3x1 3 Hari

13/12/15 Tn.Yusuf b.b comp 3x1 3 Hari
7
kbarek 42 Thn 3 Ya c.amox 3x1 3 Hari
13/12/15 8 Ny.Irene 36 Thn 2 Ya a.OBH syr 3x1 3 Hari

Kbarek bamox 3x1 3 Hari
27 28
Total Item Obat
Rerata
N= 32 Item Obat/ 0.84375
Lembar
Resep
Persentase AB 87.50
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 2
Puskesmas :
Propinsi : Papua Tahun :
Lama
Jumlah Sesuai
Antibiotik Pemak
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pedoman
Ya/Tidak aian
Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
Rerata
Item
Total
Obat/Item Obat
N= Lembar
Resep
Persentase AB
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 2
Puskesmas : Ridge
Lama
Jumlah Sesuai
Antibiotik Pemak
Ya/Tidak aian
Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
Permenas Mandi2 tahun 4 ya Cotrimoksazol syr 2 x 2 cth 3

Oralit
1
Mariana Arwam 8 bulan 2 ya Cotrimoksazol syr 2 x 1 cth 3
Oralit
2
Adi Dimara 1,7 tahun 3 ya Cotrimoksazol syr 2 x 1 cth 3

3
Oralit
Rianti 26 tahun 3 ya Cotrimoksazol 2x2 5

Loperamide 3x1 3
4
Oralit
Tn. Korinus Mof 28 tahun 2 tidak Loperamide 3x1 3

Oralit
5
23 tahun 4 ya Cotrimoksazol 2x2 3

Ny. Novela Loperamide 3x1 3
6
18 Oralit
Parasetamol 3x1 3
Total Item 18 5
Rerata
Item
N= 6 Obat/ 3
Lembar
Resep
Persentase AB 83
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 2
Lama
Jumlah Sesuai
Antibiotik Pemak
Ya/Tidak aian
Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
4/6/2015 Tn. ED 36 tahun 4 tidak Zink 1x1 10

Loperamide 3x1 3
1
Parasetamol 3x1 3
Ranitidin 3x1 3
FB 2,9 tahun 4 ya Zink 1x1 10
### Cotrimoksazol syr 2 x 1 cth 7
2
Oralit
### Ny. IR 30 tahun 4 ya Zink 1x1 10
Cotrimoksazol 2x2 7
3
Ibuprofen 3x1 3
Antasida 3x1 3
Total Item 12 2
Rerata
Item
N= 3 Obat/ 4
Lembar
Resep
Persentase AB 67
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 2

Lama
Jumlah Sesuai
Antibiotik Pemak
Ya/Tidak aian
Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
a. Pct 3x1 3 Hari

1 b. Zink 1x2 5 Hari
### Benyamin Ru 51 Thn 3 Ya c. Cotri 480 2x1 5 Hari
2 b. Pct 3x1 5 Hari
### Baldus Wosp 18 Thn 3 Ya c. Loperamide 2x1 5 Hari
### Firman Ram 7 Thn 4 Ya b. Pct 2x1 5 Hari
3
c. Zink 1x1 10 Hari
d. Pyrantel 1x2 10 Hari
Total Item 10 3
Rerata
Item
N= 3 Obat/ 3.33
Lembar
Resep
Persentase AB 100
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
TRIWULAN 3
FORM-POR. 2
Lama
Jumlah Sesuai
Antibiotik Pemak
Ya/Tidak aian
Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
7/1/2015 1 By. Dolly Mofu 1 th 1 Tidak Oralit 2x1 3
Paracetamol 3x1 3
7/1/2015 2 An. Maya Ayer 6 th 3 Ya Cotrimoxsasole Syr 3x1 3
Oralit 3x1 3
3
7/2/2015 By. Amanda B 1 bln 1 Tidak Zinc 1x1/2 6
3
7/2/2015 An. Sarah Yevo 7 bln Cotrimoxsasole Syr 2x1 6

4 Zinc 1x1/2 6
2 Ya

7/3/2015 5 Ny. Naomi M. 30 th 3 Ya Paracetamol 500 mg 3x1 3
Zinc 1x1 10

8/4/2015 Tn. Ander 45 th 3 Ya Cotrimoxsasole 480 mg2x1 5
6

8/4/2015 7 An. Gustaf Mofu16 th Zinc 3x1 3
Cotrimoxsasole 480 mg3x1 3
3 Ya

9/7/2015 8 Ny. Julia Mandos32 th 2 Ya Oralit 2x1 5

CTM 4 mg 3x1 3
9
9/7/2015 Tn. Mambri Ayer 29 th 4 Ya Zinc 1x1 1
Ciprofloxacin 2x1 6
9/7/2015 10 Tn. Yustus Parya1 th 2 Ya Cotri Syr 2x1 6
24 8
Total Item 2.4
Rerata
Item
N= 10 Obat/ 0.00
Lembar
Resep
Persentase AB 80
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 2
Puskesmas : Ridge
Lama
Jumlah Sesuai
Antibiotik Pemak
Ya/Tidak aian
Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
### An. Salomina 11 th 2 Ya Cotry 480 mg 2x1 3
1

2
### Tn. Ruben Maye 35 th 3 Ya Oralit 1x1 5
3
### Ny. Yolanda Mof37 th Cotri 480 2x1 5
Amppicillin 500 mg 3x1 3
2 Ya

### 4 Ny. Herlina Ma 26 th 2 Tidak Zinc 1x1 10
Oralit 1x1 3
### An. Riky Pariaib 1th 2 bln 2 Ya Cotry Syr 2x1/2 6
5
### 6 By. Robi Bukorp3 bln Zinc 1x1/2 10
1 Tidak

### 7 Tn . Mansnembr40 th 4 Ya Paracetamol 500 mg 3x1 3
Cotry 480 mg 2x1 5
Ampicillin Syr 3x1/2 6

### An. Yuliana Dim3 th 2 bln 2 Ya Cotry Syr 2x1/2 6
8
Cotry 480 mg 2x1 5

### 9 Tn. Yusuf Aibek 35 th Paracetamol 500 mg 3x1 3
3 Ya
Loperamid 1x1/2 2
### 10 An. Sarce Mofu 2 th 7 bln 2 Tidak Zinc 1x1 10
10

8/1/2015 By. Neti Penasif 10 bln 2 Ya Cotry Syr 2x1/3 5
11
8/1/2015 Tn. Deni Rumbi 45 th Cotry 480 mg 2x1 4
12 1 Ya
Zinc 1x1 10
8/1/2015 13 Ny. Rosita Mamb52 th 2 Tidak Loperamide 2x1 3

Loperamide 1x2 2
8/4/2015 Ny. Lina Asariba 35 th 4 Ya Dexametason 0,5 mg 3x1 3
14
CTM 4 mg 3x1 3
4/18/15 15 By. Lisna Wader1 bln Zinc 1x1/2 10
1 Tidak
8/7/2015 16 Tn. Markus Swa16 th 4 Ya Zinc 1x1 10
CTM 4 mg 3x1 3

8/7/2015 Ny. Rahel Rumb 60 th 4 Ya Cotry 480 mg 2x1 4
17
Cotry 2x1 6
8/7/2015 18 An. Yuli K. 6 th Oralit 2x1 2
2 Ya
PCT 3x1 3
### 19 Tn. Samuel Pana
37 th 3 Tidak Dexametason 3x1 3
Zinc 1x1 10
Amoxicillin 3x1 3
20
9/11/2015 An. Ortison Pana
2 th 6 bln 4 Tidak PCT 3x1 3
Oralit 1x1 2
Zinc 2x1 10
3 Ya
9/11/2015 21 Tn. Heibel Warik45 th Ibuprofen 400 mg 3x1 3
Cotry 480 mg 2x1 4
3 Ya
Cotry 480 mg 2x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
9/11/2015 22 Ny. Yohana Aibe26 th 4 Ya Zinc 1x1 10
Cotry Syr 2x1/2 6

### An. Frits Baran 2 th 5 bln 3 Ya PCT Syr 3x1/2 6
23
Amox Syr 3x1/2 6
24
### By. Yoris Ayer 4 bln Amox Syr 3x1/2 6
PCT Syr 3x1/2 6
2 Ya
### 25 Tn. Doris Bukorp38 th 5 Ya Oralit 1x2 2
CTM 4 mg 3x1 3
67 18
Total Item 2.68 0
Rerata
Item
N= 25 Obat/ 0.00
Lembar
Resep 72
Persentase AB
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 2
Lama
Jumlah Sesuai
Antibiotik Pemak
Ya/Tidak aian
Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
### Ny. Nella Mayor 40 th 1 Tidak Zinc 1x1 10

1
2 Ya
### 2 Ny. Herlina As 26 th Zinc 1x1 10
2 Ya

### 3 Ny.Surana 23 th 3 Ya Paracetamol 500 mg 3x1 3
Cotrymoxsasole 480 mg2x1 4

### Ny. Ani Mofu 47 th 4 Ya Oralit 1x2 2
4
Zinc 1x1 10
Zinc 1x1 10
Oralit 1x2 2
### Ny. Amina Insyu30 th Ranitidin 2x1 2
5 Tidak CTM 4 mg 3x1 3

9/4/2015 6 Ny. Ida Simbiak 39 th 2 Ya Zinc 1x1 10
Paraetamol 500 mg 3x1 3

9/4/2015 An. Ambrotus Mi 11 th 4 Ya Amoxicillin 500 mg 3x1 3
7
CTM 4 mg 3x1 3
Oralit 1x1 4
8 Amoxicillin 250 mg 3x1 3

9/4/2015 An. Nurul Obina15 th Loperamide 2 mg 1x2 2
Oralit 2x1 2
3 Ya
9/7/2015 9 Ny. Orpa Dimara29 th 1 Tidak Zinc 1x1 10
Zinc 1x1 10
10
9/8/2015 An. Maria Obina 9 th 3 Tidak Paracetamol 500 mg 3x1 2
11
9/9/2015 An. Utrek Dimar1 th 2 bln Oralit 1x1 2
Zinc 1x1 10
2 Tidak
### 12 An. Wasti Dimar2 bln 1 Ya Cotry Syr 3x3/4 6
13
9/11/2015 Tn. Yusuf Boser 37 th 5 Ya Zinc 1x1 10
13
CTM 4 mg 3x1 3

### An. Jon Mansne2 th Cotry Syr 3x3/4 6
14
2 Ya
CTM 4 mg 3x1 4
### 15 Tn. Emenus Man50 th 5 Ya Dexametasone 0,5 mg 3x1 4
Zinc 1x1 10

### Tn. Gerson Obin 45 th 4 Ya Dexametasone 0,5 mg 3x1 4
16
Oralit 2x1 2
Looperamide 2 mg 1x2 3

### By. Dorkas Ojab1 th 2 bln Paracetamol Syr 3x3/4 6
Zinc 1x1 10
3 Ya

### 18 An. Sarce Mans11 th 3 Ya Dexametasone 0,5 mg 3x1 2
Oralit 2x1 3
Cefadroxil Syr 3x1/2 6

Cotry Syr 2x1/2 6
19
### An. Rodea Swab 2 th 4 Ya Paracetamol 3x1 4
CTM 4 mg 3x1 4

20 CTM 4 mg 3x1 4
### Ny. Fransina As 52 th Zinc 1x1 10
Cotry 480 mg 2x1 5
5 Ya Amoxicillin 500 mg 3x1 4

### 21 Ny. Rosalina Bo 43 th 4 Ya Oralit 1x2 2
Zinc 1x1 10
### Laura Mirino 19 th 3 Tidak Paracetamol 500 mg 3x1 4
22
Oralit 2x1 3
### Ny. Yusmina Asb 32 th 4 Tidak Metil Prednioslon 4 mg 2x1 3
23
23
Zinc 1x1 10
Oralit 1x1 10
### Nn. Since Korwa 19 th 3 Ya Ampicillin 500 mg 3x1 3
24

### Tn. Andy Aibeko 45 th 5 Ya Zinc 1x1 10
25
CTM 4 mg 3x1 4
### Tn. Absyalom D 60 th 3 Ya Cefadroxil 500 mg 2x1 5

26
Zinc 1x1 10
Oralit 1x2 2
Cotry 480 mg 2x1 4

### Tn. Hery Rumbi 37 th 5 Ya Dexametasone 0,5 mg 3x1 3
27
CTM 4 mg 3x1 3
Oralit 1x2 2

### Ny. Fransina Ka 26 th 2 Ya Cotrimoxsasole 480 mg2x1 4
28

### An. Abraham Ka 1 th 3 Ya Paracetamol Syr 3x1/2 6
29
Cotry Syr 2x1/2 6
### By. Anja Krisna 1 bln 1 Tidak Zinc 1x1/2 10

30
Cotry Syr 2x1/2 5

### An. Krisna Mofu2 th 1 bln 3 Ya Pct Syr 3x1/2 6
31
Amox Syr 3x1/2 6
Cotry Syr 2x1/2 5

31/9/15 Ny. Neti Arwam 1 th 6 bln 13 Ya Zinc 1x1/2 10
32 PCT syr 3x1/2 5
Total Item 111 24
Rerata
Item
N= 32 Obat/ 3.47
Lembar
Resep
Persentase AB 75
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR. 2

Lama
Jumlah Sesuai
Antibiotik Pemak
Ya/Tidak aian
Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

7/6/2015 1 Ny. Weldelmina 56 th 4 Ya PCT 500 mg 3x1 3
Buscopan 2x1 4
Loratadine 1x1 4

7/7/2015 Ny. Helena Wak49 th 5 Ya Lodia 2 mg 1x2 3
2
PCT 3x1 3
Buscopan 2x1 3
Antasida 3x1 3
PCT 3x1 3
### An. Gribson Sro 17 th 5 Tidak Buscopan 2x1 4
3
Domperidon 3x1 3
Antasida 3x1 3
Lodia 1x2 4
Ponflu 3x1 3
### 4 Ny. Etda R. 33 th Diastop 3x2 3
Zevibex 1x1 4
4 Tidak Buscopan 2x1 4
Cotri 480 2x1 5

### 5 Ny. Herlin Marlin57 th 3 Ya PCT 3x1 3
Vitamin B Com 3x1 3
6
### Tn. Alfonsina K 52 th 3 Tida Neo Diastop 3x2 3
Zinc 1x1 10
PCT 3x1 3
Cotri 480 mg 2x1 5

### 7 Ny.Mici Awom 43 th PCT 3x1 3
4 Ya
zINC 1x1 10
4 Ya Zevibex 1x1 5
Cotri 480 mg 2x1 5

7/6/2015 An.Noah E. S 10 th 5 Ya PCT 3x1/2 4
8
Zinc 1x1 10
Pirantel 1x2 1
Loratadine 1x1 5
Cotri Syr 2x1 cth 3

### An. David Ayer 3 th 4 Ya Oralit 3x1 3
9
Zinc 1x1 10
PCT Syr 3x1 cth 3
8/4/2015 10 Ny. Yustina 45 th PCT 3x1 3

Neo Diastop 3x2 4
3 Tidak Zinc 1x1 10
Omeprazole 1x1 10
8/5/2015 11 Ny. Martha Sma31 th 4 Tidak Zinc 1x1 10
Neo Diastop 3x2 4
Oralit Tiap hb 4
PCT 500 mg 3x1 3

### Ny. Rospita 44 th 3 Tidak Omeprazole 20 mg 1x1 10
12
Motilex 1x2 5
13 PCT 500 mg 3x1 3

### Tn. Arif Rustanto39 th Buscopan 3x1 3
Antasida Tab 3x1 3
4 Tidak Enzyplex 3x1 3
PCT 500 mg 3x1/5 3

8/4/2015 An. Abisai 1 th CTM 4 mg 3x1/5 3
Vit. C 3x1/5 3
14 GG 100 mg 3x1/5 3
Cotry Syr 2x1 cth 3
6 Ya Zinc 1x1 10
Cotry Syr 2x1 cth 5

### An. Syafir 1 th 5 Ya Kaolin Syr 3x1 cth 3
15
Domperidon 3x1/2 3
PCT Syr 3x1 cth 3
Oralit Tiap hb 4
PCT 500 mg 3x1/2 3

### An. Sintia Mans 7 th 3 Ya Cotry Syr 2x1 cth 3
16
Zinc 1x1 10
Cotri 480 mg 2x1 5

9/3/2015 Ny. Herni Waku 41 th PCT 500 mg 3x1 3
3 Ya
17 Zevibex 1x1 5
3 Ya
Cotri 480 mg 2x1 5

9/11/2015 Tn. Matias Kasir50 th PCT 500 mg 3x1 3
Scopma 2x1 5
18 4 Ya
Cotri 480 mg 2x1 5
PCT 500 mg 3x1 3
### 19 Ny. Anna 44 th 5 Ya Buscopan 2x1 5
Lodia 1x2 5
Zevibex 1x1 5
PCT 500 mg 3x1 3

20
### An. Bryan Weyai 11 th 3 Ya Oralit 3x1 3
Motilex 1x2 5
Cotri 480 mg 2x1 5

Motilex 1x2 5
### Ny. Misye Manu 29 th PCT 500 mg 3x1 3
21 Zinc 1x1 10
5 Ya
Cotri 480 mg 2x1 5
PCT 500 mg 3x1 3
### 22 An. Melvin R. 15 th Buscopan 2x1 5
Lodia 1x2 5
4 Ya
Antasida 3x1 3
Cotry Syr 2x1 5
9/9/2015 23 An. Yahya Kaisir9 th 4 Ya PCT 500 mg 3x1 3
Neo Diastop 3x2 3
PCT 500 mg 3x1/2 3

Cotry 480 mg 3x1/2 3
24
### An. Syahrul Akb 5 th 4 Ya Domperidon Syr 3x1 cth 3
Zinc 1x1 10
Cotri 480 mg 2x1 5

PCT 500 mg 3x1 3
### 25 An. Yustina Wa 9 th Antasida 3x1 3
Domperidon 10 mg 3x1 3
4 Ya
101 18
Total Item 4.04 0
Rerata
Item
N= 25 Obat/
Lembar
Resep
Persentase AB 72
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
AB : Antibiotik
Puskesmas :
Propinsi : Papua Tahun :
Jumlah Injeksi Lama

Tgl No. Nama Umur Item Ya/Tida Nama Obat Dosis Pemakaian
Obat k (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 )
Total Item Obat
N= Rerata
Persentase Injeksi
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
Puskesmas : Marauw
Jumlah Injeksi Lama

Obat k (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 )
Sostenes 56 tahun 3 tidak a. Antagin 3x1 3

b. Thiamin 3x1 3
1
Fince R 63 Thn 5 tidak a.Ibuprofen 3x1 3

b. Ambroxol 3x1 3
2 c. Dexametason
d. Ranitidin
e. Vit. B-complex
Mince R 53 tahun 4 tidak a. Ibuprofen 3x1 3
3
d. CTM
Yosepus R. 72 tahun 4 ya a. Zevibex 1x1 3
4
d. Inj. Vit. B-complex
Demekianus 61 tahun 4 tidak a. Ibuprofen 3x1 3
b. CTM 3x1 3
5
c. Thiamin 3x1 3
d. Piroksikam 3x1 3
Otis Warwe 54 tahun 3 tidak a. Ibuprofen 3x1 3
6
Edi F. 35 tahun 1 tidak a. Ibuprofen 3x1 3
Yosina B. 49 tahun 4 tidak a. Sefadroxyl 2x1 5

b. Thiamin 3x1 5
8
c. Pirikoksin 3x1 5
Aryance R. 72 tahun 5 tidak a. Siprofloksasin 2x1 5
9 c. Sianokobalamin 3 x 1 5
Efrain Ansek 72 tahun 5 tidak a. Siprofloksasin 2x1 5
10 c. Sianokobalamin 3 x 1 5
Flora W. 53 tahun 4 tidak a. Amoksisilin 3x1 3
b. Ibuprofen 3x1 3
11
c. CTM 3x1 3
Aplena M. 50 tahun 4 tidak a. Meloxicam 3x1 5
b. Sefadroksil 2x1 5
12
c. Thiamin 3x1 5
Ida M. 22 tahun 5 tidak a. Amoksisilin 3x1 3
b. CTM 3x1 3
13 c. Parasetamol 3x1 3
d. SF Tab 3x1 3
e. Thiamin 3x1 3
Barto R. 53 tahun 3 ya a. Amoksisilin 3x1 3
14 b. Dexametason 3x1 3
c. Injeksi B1
Yacob 54 tahun 4 tidak a. Asam Mefenamat3 x 1 3
15
c. CTM 3x1 3
Mince R 53 tahun 4 ya a. Ibuprofen 3x1 3
16
d. Injeksi B1
N= 16 Rerata 3.875
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
Jumlah Injeksi Lama

Obat k (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 )
4/7/2015 Tn. AT 40 tahun 4 tidak a. Nat. Diklofenak 2x1 5

1
c. Ibuprofen 3x1 5
d. Ranitidin 2x1 5
4/8/2015 Ny. Oy 32 tahun 4 tidak a. Piroksikam 2x1 5
2
c. Ibuprofen 3x1 3
d. Ranitidin 2x1 5
4/8/2015 Ny. Sa 41 tahun 4 tidak a. Piroksikam 2x1 5
b. Asam Mefenamat3 x 1 3
3
d. Allopurinol 100 m 2 x 1 5
4/8/2015 Ny. AH 35 tahun 4 tidak a. Piroksikam 2x1 5
4
d. Allopurinol 100 m 2 x 1 5
4/9/2015 Ny. OR 70 tahun 4 tidak a. Piroksikam 2x1 5
b. Metilprednisolon 2 x 1 5
5
c. Neurodex 1x1 10
d. Ibuprofen 3x1 3
5/9/2015 Ny. SW, 46 tahun 4 tidak a. Piroksikam 2x1 5
b. Vit. B- Complex 2 x 1 5
6
c. Prednison 2x1 5
d. Ranitidin 2x1 5
5/13/2015 Ny. DY 40 tahun 4 tidak a. Piroksikam 2x1 5
b. Prednison 3x1 3
7
d.
5/13/2015 Tn YS 64 tahun 4 tidak a. Nat. Diklofenak 2x1 5
b. Vit. B1 tab 2x1 5
8
c. Allopurinol 2x1 5
d. Ibuprofen 3x1 3
5/20/2015 Tn. AS 55 tahun 3 tidak a. Piroksikam 2x1 5
b. Ibuprofen 3x1 3
9
c. Vit.B1 2x1 5
5/23/2015 Ny. MR 23 tahun 4 tidak a. Allopurinol 2x1 5
10
c. Metilprednisolon 2 x 1 5
d. Vit. B1 2x1 5
6/27/2015 Ny. S 43 tahun 3 tidak a. Piroksikam 2x1 5
11
6/27/2015 Ny. MB 49 tahun 3 tidak a. Piroksikam 2x1 5

12
c. Amoksisilin 3x1 7
6/28/2015 Ny. VB 59 tahun 3 tidak a. Piroksikam 2x1 5

b. Amoksisilin 3x1 7
13
c. Prednison 2x1 5
6/28/2015 Ny. RS 46 tahun 4 tidak a. Allopurinol 2x1 5

b. Meloxicam 2x1 5
14
d. Asam Mefenamat3 x 1 3
4/29/2015 Ny. EK 43 tahun 4 tidak a. Piroksikam 2x1 5
15
c. Vit.B1 2x1 5
d. Omeprazole 3x1 3
4/30/2015 Tn.DY 40 tahun 3 tidak a. Allopurinol 1x1 10
b. Piroksikam 2x1 5
16
4/2/2015 Tn. BN 71 tahun 4 tidak a. Nat. Diklofenak 2x1 5

17
d. Ibuprofen 2x1 5
4/23/2015 Ny. PU 40 tahun 4 tidak a. Allopurinol 2x1 5
b. Meloxicam 2x1 5
18
d. Vit. C 1x4 3
4/23/2015 Ny. YM 52 tahun 3 tidak a. Meloksikam 2x1 5
19
4/22/2015 Tn. DY 39 tahun 3 ya a. Piroksikam 2x1 5

b. Prednison 2x1 5
20
c. Neurobion injeksi

N= 20 Rerata 3.65
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :

Jumlah Injeksi Lama

Obat k (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 )
Yuliana Wakum 50 tahun 3 tidak a. Ibuprofen 400 mg 3x1 3 Hari

1
Apolos Sanadi 32 Thn 3 tidak a.Meloxicam 15 mg 2x1 5 Hari

4/3/2015 b. Dexamethason 0, 3x1 3 Hari
2 c. Neurodex 2x1 5 Hari
a. Doxyclin 2x1 3 Hari

b. Ibuprofen 400 mg 2x1 3 Hari
3
5/4/2015 Habel Swabra 78 Thn 3 Ya c. Piroxicam 20 mg 2x1 3 Hari
a. Sangobion 1x1 10 Hari

5/8/2015 Marice Yap Sawaki 54 Thn 3 tidak b. Natrium Diklofena 2x1 5 Hari
4
c.. Thiamin 3x1 3 Hari

5/10/2015
5
Chrisyin Yawan 56 Thn 4 tidak b. Piroxica 20 2x1 3 Hari
c.Prednison 2x1 3 Hari
d. Piridoxin 3x1 3 Hari
Fredik Imbiri 39 Thn 4 Tidak c. Prednison 3x1 3 Hari
d. Thiamin 3x1 3 Hari
5/14/2015 a. Ibuprofen 400 mg 3x1 3 Hari
7
Evi Leuwakabessy 36 Thn 2 tidak b. Piroxica 20 mg 2x1 3 Hari
6/20/2015 Nelli Sada 21 Thn 3 tidak b. Piroxica 20 mg 2x1 3 Hari
8
8
c. Thiamin 3 x1 3 Hari

6/25/2015 Yuliana Wakum 50 Th 3 tidak b. Piroxica 20 mg 2x1 3 Hari
9

6/28/2015 Elly Ronsumbre 52 Thn 3 tidak b. Piroxica 20 mg 2x1 5 Hari
10
c. Vit.B Comp 2x1 5 Hari

N= 10 Rerata 3.1
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
TRIWULAN 3
TRIWULAN 3
Jumlah Injeksi Lama

Obat k (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 )

Piroxicam 2x1 2
Parasetamol 500 m 3x1 3
7/1/2015 1 Tn. Enos Ayer 45 th 5 Tidak
Dexametason 3x1 3
Ranitidin 2x1 4
Meloxicam 7,5 2x1 4

Dexametason 3x1 3
7/1/2015 2 Ny. Barmince 62 th 4 Tidak Parasetamol 500 m 3x1 4
CTM 4 mg 3x1 4
Meloxicam 7x5 2x1 4

7/3/2015 3 Ny. Salomina Ayer 72 thn 3 Tidak
Metil Prednisolon 4 2x1 4
Asam Mefenamat 5 3x1 3

7/3/2015 Tn. Kihan Aibekob 40 th 6 Ya Metil Prednisolon 3x1 3
4
Inj B1 1
Ctm 4 mg 3x1 3

7/4/2015 5 Tn. Gesbri 35 th 5 Ya Piroxicam 20 3x1 3
Dexametasone 0,5 3x1 3
Inj B1 1

7/5/2015 6 Ny. Yacomina Mofu 47 th 4 Tidak Thiamin Tab 3x1 3
Vitamin B Com 3x1 3
7
7/7/2015 Ny. Selfianan Aibekob 42 th 3 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
7
Thiamin Tab 2x1 5
7/9/2015 Ny. Sarlota Mirino 45 th 2 Tidak Meloxicam 7,5 mg 2x1 5

8

7/9/2015 9 Ny. Hans 70 th 4 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
Vitamin B com 2x1 5

Thiamin Tab 2x1 5
7/10/2015 10 Ny. Tabitha Mofu 37 th 5 Tidak CTM 3x1 3
11
7/11/2015 Ny. Ana Swabra 40 th 3 Tidak Piroxicam 20 mg 3x1 3
Thiamin Tab 3x1 3

Vitamin B Com 2x1 5
7/12/2015 12 Ny. Herlina Asyerem 47 th 4 Tidak Vitamin C 3x1 3

Dexametason 0,5 m 3x1 3
7/12/2015 13 Ny. Nelli Sada 62 th 5 Tidak Metil Prednisolon 4 2x1 5
CTM 4 mg 3x1 3
Inj B1 1
14
13/7 2015 Tn. Urbon 60 th 6 Ya Ibuprofen 400 mg 3x1 3

7/14/2015 15 Tn Mofu 43 th 4 Tidak Ibuprofen 400 mg 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3

16
7/15/2015 Ny.Tabitha Aibekob 47 th 2 Tidak Meloxicam 7,5 mg 2x1 5
Ciprofloxacin 500 m 2x1 5

7/17/2015 Ny. Tina 30 th 5 Ya Dexametason 0,5 m 3x1 3
17
Inj B Com 1

GG 100 mg 3x1 3
7/17/2015 Tn. Bukor Pioper 29th 5 Ya Piroxicam 20 mg 2x1 5
18
CTM 4 mg 3x1 3
18
Inj Bcom 1

18/7 2015 19 Tn. Urbasa 52 th 5 Ya Cefadroxil 500 mg 2x1 5
Inj B1 1
Paracetamol 500 m 3x1 3

7/19/2015 20 Tn. Sefnat Aibekob 39 th 4 Tidak Dexametasone 0,5 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3

21
8/4/2015 Ny. Manska Mofu 33 th 3 Tidak Dexametason 0,5 m 3x1 3
Meloxicam 7,5 mg 2X1 5

8/4/2015 22 Ny. Agustina Dimara 42 th 4 Tidak Metil Prednisolon 4 2X1 5
CTM 3X1 3
Inj B1 1
23
8/5/2015 Tn Moses Sanadi 52 th 5 Ya Piroxicam 20 mg 2x1 5
CTM 4 mg 2x1 5

24
8/6/2015 Tn. Agus Aibekob 61 th 2 Tidak Meloxicam 7,5 mg 2x1 5

8/9/2015 Tn. Yosep Karma 72 th 5 Ya Metil Prednisolon 4 2x1 5
25
Antasida Doen Tab 3x1 3
Inj B1 1

CTM 4 mg 3x1 3
8/10/2015 Tn. Obinaru 42 th 7 Ya Meloxicam 7,5 mg 2x1 5
26 Asam Mefenamat 5 3x1 3
GG 11 mg 3x1 3
Inj B1 1

8/14/2015 27 Tn Tagor 74 th 2 Tidak Metil Prednisolon 4 2x1 5

8/17/2015 Ny. Krisna Mote 63 th 4 Ya Asam Mefenamat 5 3x1 3
28
Inj B1 1

29
9/19/2015 29 Ny. Natalia Panasitu 35 th 4 Ya Ampicillin 500 mg 3x1 3
Inj Bcom 1
9/21/2015 30Tn. Absalom Manggaprouw 60 th 3 Tidak Paracetamol 500 m 3x1 3
9/24/2015 31 Tn. Gerson Baransano 53 th 2 Tidak Asam Mefenamat 5 3x1 3

9/24/2015 Tn. Yan 45 th 6 Ya Asam Mefenamat 5 3x1 3
32
CTM 4 mg 3x1 3
Inj B1 1
Paracetamol 500 m 3x1 3

9/24/2015 Tn. Yosep Yensenem 63 th 5 Tidak Dexametason 0,5 m 3x1 3
33
GG 100 mg 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
Inj B1 1
CTM 4 mg 2x1 5

9/26/2015 35 Ny. Since Aibekob 55 th 4 Ya Asam Mefenamat 5 3x1 3
Inj B1 1
146 14
Total Item Obat 0
4.17143
N= 35 Rerata
Jumlah Injeksi Lama

Obat k (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 )

7/27/2015 1 Ny. Mira Asyerem 62 th 3 Ya Meloxicam 7,5 mg 2x1 5
Inj B1 1

7/28/2015 Ny. Barmince 52 th 5 Ya Metil Prednisolon 4 3x1 3
2
GG 100 mg 3x1 3
Inj B Com 1

7/29/2015 3 Ny. Inseri 42 th 5 Ya CTM 4 mg 3x1 3
Inj B Com 1
7/30/2015 4 Ny. Maria 71 th 3 Tidak Dexametason 0,5 m 2x1 5
8/2/2015 Ny. Berendina Yapen 82 th 6 Ya Asam Mefenamat 5 3x1 3
5
CTM 4 mg 3x1 3
Inj B1 1

8/3/2015 Ny.Soraya Asyerem 60 th 6 Tidak Dexametason 0,5 m 3x1 3
6 GG 100 mg 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
Vitamiin C 100 mg 2x1 5

8/3/2015 7 Ny. Oktoviana Aibekob 52 th 2 Tidak Asam Mefenamat 5 3x1 3
8/4/2015 8 Tn. Abner Mofu 72 th 4 Tidak Ibuprofen 400 mg 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
Inj B1 1
8/5/2015 9 Ny. Salomina Ayer 70 th 4 Ya Asam Mefenamat 5 3x1 3
Ciprofloxacin 500 m 2X1 5

8/5/2015 Tn. Gerson Sada 69 th 6 Ya CTM 4 mg 3X1 3
10 Asam Mefenamat 5 3X1 3
Dexametason 0,5 m 3X1 3
Inj B1 1
Piroxicam 20 mg 2x1
Thiamin Tab 2x1
8/6/2015 Tn. Fan Manufandu 53 th 5 Ya Vitamin B Com 3x1
11
Amoxicillin 500 mg 3x1
Inj B1 1
Inj B1 1
8/7/2015 13 Tn. Wospakrik 71 th 3 yA Asam Mefenamat 5 3x1 3
Inj B1 1
9/8/2015 14 Tn. Baransano 45th 4 Ya Asam Mefenamat 5 3x1 3
Thiamin Tab 3x1 3

9/9/2015 Ny. Helena Urbon 52 th 6 Ya Vitamin B Com 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
Inj B 1 1
15
Inj B Com 1
16
9/10/2015 Ny. Maria Asaribab 32 th 4 Ya Thiamin Tab 3x1 3
Vitamin B Com 3x1 3

9/12/2015 17 Ny. Yeheni Yapen 30 th 5 Tidak Vitamin B Com 3x1 3
Thiamin Tab 3x1 3
Inj B1 1
9/12/2015 18 Tn. Korwa 77th 6 Ya Vitamin B Com 3x1 3
GG 100 mg 3x1 3
9/14/2015 19 Tn. Yapen 67 th 4 Tidak Thiamin Tab 3x1 3
Inj Thiamin Inj

9/16/2015 20 Ny. Kaisepo 50 th 4 Ya Amoxicillin 500 mg 3x1 3

9/18/2015 Ny. Merri Osem 67 th 6 Ya Asam Mefenamat 5 2x1 5
Vitamin B Com 3x1 3
Piroxicam 2x1 5
Inj Thiamin Inj
Thiamin Tab 2x1 5

9/20/2015 22 Ny. Anton Mofu 80th 4 Tidak Metil Prednisolon 4 2x1 5

9/27/2015 Tn. Herman 73 th 5 Tidak Vitamin B Com 2x1 5
23
Thiamin Tab 2x1 5
Metil Pednisolon 4 2x1 5
Inj B Com Inj

9/29/2015 Tn. Yonas Ayer 83 th 6 Ya Meloxicam 7,5 mg 2x1 5
24 Metil Prednisolon 4 2x1 5
Asam Mefenamt 50 3x1 3
Thiamin Tab 3x1 3
Vitamin B com 3x1 3

9/30/2015 25 Tn. Asyerem 80 th 3 Ya Meloxicam 15 mg 2x1 5
25
Inj. B1 Inj
Inj. B1 Inj
31/9/2015 Tn. Gerson Swabra 75 th 6 Ya Cefadroxil 500 mg 2x1 5
26 Meloxicam 7,5 mg 2x1 5
Vitamin B Com 3x1 3
Inj B Com Inj

8/24/2015 27 Tn. Yan 45 th 6 Ya Meloxicam 7,5 mg 2x1 5
CTM 3x1 3

8/24/2015 Tn. Yosep Yensenem 63 th 5 Tidak Dexametasone 0,5 3x1 3
28
GG 100 mg 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
Inj. Bcom Inj

CTM 4 mg 2x1 5

8/25/2015 30 Ny. Marlina Asyerem 52 th 4 Tidak Piroxicam 20 mg 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
GG 100 mg 3x1 3
Inj B Com 1
8/26/2015 31 Ny. Since Aibekob 55 th 4 Ya Amoxicillin 500 mg 3x1 3
Inj B1 1
8/27/2015 32 Ny. Mira Asyerem 62 th 3 Ya Cefadroxil 500 mg 2x1 5
Inj B Com 1
8/28/2015 Ny. Barmince 52 th 5 Ya Cefadroxil 500 mg 2x1 5
33
GG 100 mg 3x1 3
Inj B Com 1
8/29/2015 Ny. Inseri 42 th 5 Ya Ampicillin 3x1 3
34
CTM 3x1 3
35 Asam Mefenamat 5 3x1 3
8/25/2015 Ny. Martina Asyerem 52 th 4 Tidak Piroxicam 20 mg 3x1 3
CTM 4 mg 3x1 3
GG 100 mg 3x1 3
8/30/2015 36 Ny. Maria 71 th 3 Tidak Dexametason 0,5 m 2x1 5
160
Total Item Obat 23
4.44444
N= 36 Rerata

Jumlah Injeksi Lama

Obat k (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 )
Meloxicam 2x1 5
7/2/2015 1 Milka Swabara 68 th 3 Tidak
PCT 500 mg 3x1 3
Zevibex 1x1 10
Meloxicam 2x1 5
2
7/2/2015 2 Mega Tiska Rumahorb 30 th 3 Tidak Ibuprofen 2x1 5
Zevibex 1x1 10
Omeprazole 2X1 5
7/2/2015 3 Ny. Marsela Ketura 39 th 4 Tidak Ranitidin 150 mg 2X1 5
PCT 3X1 3
7/7/2015 Ny. Martha Anum 52 th 3 Tidak Allupurinol 100 mg 2 5

4
Meloxicam 15 mg 2 5
Zevibex 1 10
PCT 3x1 3
7/7/2015 5 Ny. Amelia Wompere 55 th 4 Tidak Ponflu 2x1 5
7/8/2015 6 Ny. Wasty Mandowen 48 th 3 Tidak Meloxicam 7,5 mg 2x1 5
Zevibex 1x1 10
Doxicyclin 100 mg 2x1 5

7/8/2015 7 Ny. Ruth Kafiar 50 th 4 Tidak PCT 3x1 3
Fercee 1x1 10
Meloxicam 2x1 5
7/9/2015 8 Ny.Naomi Sohilait 32 th 4 Tidak Ranitidin 150 mg 2x1 5
Ponflu 3x1 3
Zevibex 1x1 10
Betahistin 1x1 10
7/10/2015 9 Ny. Noce Sada 17 th 4 Tidak PCT 3x1 3
Piroxicam 2x1 5
CTM 4 mg 3x1 3
Meloxicam 2x1 5
7/14/2015 10 Tn. Audi Womsiwor 30 th 4 Tidak PCT 3x1 3
Zevibex 1x1 10
7/14/2015 Ny. Sabrina Rumanauw 46 th 3 Tidak Betahistin 1x1 5

11
Meloxicam 2x1 5
PCT 3x1 3
7/22/2015 12 Ny. Ima Kawer 51 th 3 Tidak Meloxicam 2x1 5

PCT 3x1 3
Neurodex 1x1 5
7/22/2015 13 Tn. Saul Wakum 75 th 3 Tidak Piroxicam 2x1 5

Ibuprofen 2x1 5
13
Thiamin 2x1 5
PCT 3x1 3
7/22/2015 Ny. Henny Korwa 24 th 3 Tidak Vitamin B Com 3x1 3
14
Piridoxin 2x1 5
Ibuprofen 400mg 2x1 5

22''7/15 15 Ny. Randongkir Yalkomina 54 th 3 Tidak Thiamin 3x1 3
Vitamin B Com 3x1 3
Meloxicam 2x1 5
16
7/27/2015 Ny. Wiratmin 54 th 3 Tidak Ponflu 3x1 3
Fercee 1x1 5
Ponflu 3x1 3
17
7/28/2015 Tn. Julianus Ayer 67 th 3 Tidak Meloxicam 2x1 5
Zevibex 1x1 5
Meloxicam 2x1 5
7/10/2015 Ny. Marlina Mansnandifu 38 th 3 Tidak PCT 3x1 3
18
Vitamin B Com 3x1 3
8/4/2015 19 Ny. Martina Rumaropen 78 th 3 Tidak Meloxicam 7,5 mg 2x1 5
Zevibex 1x1 6

8/7/2015 20 Ny. Erna Padwa 51 th 4 Tidak Kalk 3x1 3
Vasvita 1x1 6
PCT 3x1 3
Vasvita 1x1 4
Ny. Agustina Imbir 54 th 4 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
21
8/10/2015

8/11/2015 22 Ny. Rosita Ayer 49 th 2 Tidak Zevibex 1x1 5
PCT 3x1 3
23
8/13/2015 Nn. Dina Mega M 13 th 3 Tidak Dexa 3x1 3
Zevibex 1x1 5
24
8/13/2015 24 Ny. Fince Yarangga 39 th 3 Tidak Amox 500 mg 3x1 3
Betametason Salep 3x1 5
CTM 3x1 3
8/14/2015 Ny. Nurmala 24 th 5 Tidak PCT 500mg 3x1 3
25
Vasvita 1x1 5
Sangobion 1x1 5
8/18/2015 26 Tn. Metusalak Awom 44 th 3 Tidak PCT 500 mg 3x1 3
Zevibex 1x1 5
Simvastatin 1x1 10
8/19/2015 27 Tn. Surip 60 th 3 Tidak Meloxicam 7,5 mg 2x1 5
Captopril 25 mg 3x1 3

PCT 500 mg 3x1 3
8/20/2015 Ny. Yohana Sompof 74 th 4 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
28
Vasvita 1x1 5

9/20/2015 29 An. Billy Krey 13 th 5 Tidak Dexa 0,5 mg 3x1 3
Vasvita 1x1 5
PCT 500 mg 3x1 3

9/24/2015 Ny. Wihelans Swabra 83 th 4 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
30 Kalk 3x1 3
Vasvita 1x1 5

9/25/2015 31 Ny. Dorkas Kowi 63 th 2 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
PCT 500 mg 3x1 3

CTM 4 mg 3x1 3
9/25/2015 32 Ny. Dolly Ronsumbre 41 th 5 Tidak Dexametason 0,5 m 3x1 3
Zevibex 1x1 5
33 PCT 500 mg 3x1 3

8/25/2015 Ny. Diana M. Sawias 33 th 4 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 2
Vasvita 1x1 5

8/25/2015 34 Ny. Marlina Mansnandifu 38 th 4 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
PCT 500 mg 3x1 3
34
Vasvita 1x1 5

8/26/2015 35 Ny. Yermia Msen 54 yh 3 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
Na Diklofenak 25 m 3x1 3
8/27/2015 Ny. MarlinaR. Lansia 5 Tidak Allupurinol 100 mg 2x1 5
36 Kalk 3x1 3

8/29/2015 37 Tn. Godlifa Krey 38 th 3 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
Vasvita 1x1 5

8/29/2015 38 Ny. Elisa Jems R. 27 th 5 Tidak Allupurinol 100 mg 2x1 5
Kalk 3x1 3

8/29/2015 Ny. Aliance mansawan 49 th 4 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
39 Allupurinol 100 mg 2x1 5
Vasvita 1x1 5
PCT 500 mg 3x1 3

8/31/2015 40 Ny. Herni Msen 28 th 3 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
Vasvita 1x1 4
141
Total Item Obat 0
N= 40 Rerata 3.525
Puskesmas : Ridge
Jumlah Injeksi Lama
Obat k (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 )
PCT 500 mg 3x1 3

GG 3x1 3
7/31/2015 1 Ny. Marlin Ani R. 34 th 5 Tidak CTM 4 mg 3x1 3
Vasvita 1x1 5

7/4/2015 Tn. Demianus Kendi 43 th 3 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
Vitamin B Comp. 3x1 3

PCT 500mg 3x1 3
8/13/2015 3 Ny. Rosita M. 42 th 5 Ya Piroxicam 20 mg 2x1 5
inj B1 1 1
PCT 500 mg 3X1 3

8/13/2015 4 Ny. Agustina Sroyer 30 th 4 Tidak Piroxicam 20 mh 2X1 5
Vasvita 1X1 5
SF 1x1 10

8/25/2015 Tn. Evens Kaisiri 56 th 3 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
5 Thiamin Tab 3x1 3
PCT 500mg 3x1 3

9/25/2015 6 Ny. Ema Korwa 64 th 3 Tidak Meloxicam 7,5 mg 2x1 5
Vasvita 1x1 5
PCT 500 mg 3x1 3

9/25/2015 7 Tn. Beni Korwa 61 th 3 Tidak Meloxicam 7,5 mg 2x2 5
Vasvita 1x1 5
Meloxicam 2x1 5
Alupurinol 15 mg 3x1 3
9/2/2015 8 Ny. Marrylon 33 th 3 Tidak Zevibex 1x1 5
9/2/2015 49 Ny. Dorsila M. 48 th 4 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
PCT 500 mg 3x1 3

9/4/2015 9 Tn. Fred Abidondifu 63 th 2 Ya PCT 500 mg 3x1 3
Inj B1 1 1
Inj B1 1 1
PCT 500 mg 3x1 3
9/4/2015 Tn. Yohanes Rumbiak 47 th 6 Ya GG 100 mg 3x1 3
10 CTM 4 mg 3x1 3

7/7/2015 Tn. .Jan Rumbewas 45 th 5 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
11 Dexametason 0,5 m 3x1 3
Vasvita 1x1 5
Ranitidin 2x1 5

PCT 500 mg 3x1 3
7/7//15 12 Ny. Feeling R. 25 th 5 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
Vasvita 1x1 5
Diazepam 2 mg 2x1 5

9/8/2015 Ny. Maria U. 47 th 4 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
Zevibex 1x1 5
Meloxicam 2x1 5
9/8/2015 14 Tn. Salmon U. 41 th 4 Tidak Ambroxol 30 mg 3x1 3
PCT 500 mg 3x1 3
Zevibex 1x1 5
9/9/2015 15 Ny. Reflin Rumkorem 46 th 4 Tidak Meloxicam 7,5 mg 2x1 5
PCT 500 mg 3x1 3
Zevibex 1x1 5
PCT 500 mg 3x1 3

9/10/2015 16 Tn. Bobby Rian 42 th 2 Ya Vitamin B Com 3x1 3
Inj B1 1 1
9/12/2015 17 Ny. Selfina R. 65 th 4 Tidak PCT 500 mg 3x1 3
Zevibex 1x1 5
Ibuprofen n400 mg 2x1 5

9/14/2015 18 Tn. Otniel R. 45 th 2 Ya Piroxicam 20 mg 2x1 5
Inj B 1 1 1

9/16/2015 Tn. Laurens Rumbewas 73 th 3 Tidak Ibuprofen 400 mg 2x1 5
19 Zevibex 1x1 5

9/16/2015 20 Tn. Bernard Wanma 67 th 4 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
21
9/18/2015 21 Ny. Haisah Bessy 41 th 3 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
Kalk 3x1 3
PCT 500 mg 3x1 3

9/18/2015 22 Ny. Iso R. 19 th 3 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
Zevibex 1x1 5

9/18/2015 23 Ny. Pelepina Mambrasar 49 th 2 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5

9/18/2015 24 Ny. Martha A. 57 th 3 Tidak Ibuprofen 400 mg 2x1 5
7/19/2015 25 Ny. Dina Rumbiak 46 th 3 Tidak Amox 500 mg 3x1 3
Zevibex 1x1 5
8/21/2015 26 Ny. Tati Sumantik 60 th 4 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
Zevibex 1x1 5

9/21/2015 27 Ny. Salos Kadiwaru 25 th 4 Tidak PCT 500 mg 3x1 3
Zevibex 1x1 5

8/23/2015 28 Tn. Laurens Rumbewas 72 th 4 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
Ponconeuron 1x1 5

9/28/2015 29 Nn.Martina Yarangga 18 th 3 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
GG 100 mg 3x1 3
PCT 500 mg 3x1 3

9/29/2015 30 Ny. Otta Koibur 53 th 3 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
Ponconeuron 1x1 5

9/30/2015 Tn. Ismael F. 70 th 2 Ya Piroxicam 20 mg 2x1 5
31 Inj Bcom 1 1

PCT 500 mg 3x1 3
9/1/2015 32 Tn. Nataniel Kbarek 56 th 4 Ya Inj B Com 1 1
32

9/1/2015 33 Tn. Demianus Kendi 43 th 3 Tidak Piroxicam 20 mg 2x1 5
Vitamin B Com 3x1 3
PCT 500 mg 3x1 3

9/8/2015 34 Ny. Denia Wambrauw 46 th 4 Ya Piroxicam 20 mg 2x1 5
Inj Bcom 1 1
Vasvita 1x1 5
123 8
Total Item Obat
N= 34 Rerata 3.61765
Persentase Injeksi 0 23.5294
FORM-POR. 3
Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak
( 11 )
ndar pengobatan
FORM-POR. 3
Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak
( 11 )
ndar pengobatan
FORM-POR. 3
Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak
( 11 )
ndar pengobatan
FORM-POR. 3
Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak
( 11 )
ndar pengobatan
FORM-POR. 3
ptember
Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak
( 11 )
FORM-POR. 3
ptember
Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak
( 11 )
FORM-POR. 3
ptember
Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak
( 11 )
FORM-POR. 3
ptember
Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak
( 11 )

Laporan Diare

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Diare

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM-POR.

Jesika Rumbiak 6 tahun 3 tidak Gliseril Guayakolat 3 x 1/2 3

Feri Rumkorem 11 bulan 5 tidak Puyer : 3x1 3

Yulianus Rumbekwan 3 tahun 4 tidak Puyer : 3x1 3

Asam Askorbat 3x1 3

Marthen Ayer 1 tahun 5 tidak Puyer : 3x1 3

Gliseril Guayakolat 3x1 3

Kartel 6 tahun 4 tidak Gliseril Guayakolat 3 x 1/2 3

Asam Askorbat 3 x 1/2 3

Ny. Yuli Ansek 22 tahun 4 ya Amoksisilin 3x1 3

Total Item Obat 66 3

N= 16 Rerata Item Obat/ 4.125

4/8/2015 Efrain 14 tahun 3 tidak Parasetamol 3x1 3

4/8/2015 Yohana 32 tahun 4 ya Sefadroksil 2x1 5

4/9/2015 Sanderino 45 tahun 4 ya Amoksisilin 3x1 3

6/14/2015 Hulda 32 tahun 5 ya Amoksisilin 3x1 3

Total Item Obat 60 11

N= 15 Rerata Item Obat/ 4

4/1/2015 Ny. KR 39 tahun 5 ya Bromheksin 3x1 3

4/2/2015 Ny. IU 47 tahun 3 tidak Librofed 3x1 5

4/2/2015 Tn. AW 24 tahun 4 tidak Parasetamol 3x1 3

6/29/2015 Ny. A 27 tahun 5 tidak Ambroksol 3x1 3

Puskesmas : Biak Kota

4/1/2015 Tatik setantik 59 Thn 1 Tdk a. Ambroxol 3x1 3 Hari

4/2/2015 Keuan mofu 8 Thn 4 Ya a. Tuzalos 2x1 3 Hari

a.Amox 250 mg 3x1 5 Hari

N= 10 Rerata Item Obat/ 3.2

Parasetamol 500 mg 3x1 3

Amoxicillin 500 mg 3x1 3

Parasetamol 500 mg 3x1 3

Parasetamol 500 mg 3x1 3

Dexametason 0,5 mg 3x1 3

Parasetamol Syr 3x1 5

14 Amoxicillin Syr 3x1/2 5

Amoxicillin Syr 3x1/2 5

Paracetamol Syr 3x1/2 5

Amoxicillin 500 mg 3x1 3

Metil Prednisolon 4 mg 3x1 5

Amoxicillin Syr 3x1/2 6

Amoxicillin 500mg 3x1 4

Doxiciclin 100 mg 2x1 5

Amoxicillin 500 mg 3X1 3

Ponflu Tab 3x1 3

Amoxicillin 250 mg 3x1 3

Cefadroxil 500 mg 2x1 5

Cefadroxil 500 mg 2x1 5

Amoxicillin 500 mg 3x1 3

Amox 500 3x1 3

Amox 500 mg 3x1 3

Cefadroxil 500 mg 2x1 5

Meloxicam 7,5 mg 2x1 5

Ciprofloxacin 500 mg 2x1 5

Amoxicillin 250 mg 3x1 3

Cefadroxil 500 mg 2x1 5

Amoxicillin 500 mg 3x1 3

PCT 500 mg 3x1/2 3

Ampicillin 500 mg 2x1 3

Ponflu Syr 3x1 cth 3

Amoxicillin 250 mg 3x1 3

Ponflu Syr 3x1cth 3

7/31/2015 15 An. Yusuf Dano 6 th 1 Tidak Ponflu 3x1/2 3

Ponflu Tab 3x1/2 3

7/31/2015 18 An. Anton Oskar 10 th 2 Ya Amoxicillin 500 mg 3x1 3