FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : JATIBANTENG
Kabupaten : SITUBONDO Bulan : Juli
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun: 2021

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

7/3/2021 Yoga setiawan 27 4 tidak Parasetamol 500 mg 3x1 3 Ya

ambroxol 30mg 3x1 3 Ya
1
Chlorpheniramine Maleat 3x1 3 Ya
vitamin C 500mg 1x1 10 ya
7/7/2021 Muanni 68 3 tidak Parasetamol 500 mg 3x1 3 Ya
Glyseryl Guaiacolat 100 mg 3x1 3 Ya
2
Chlorpheniramine Maleat 2x1 3 Ya

7/8/2021 Arini 11 3 Tidak Parasetamol 500 mg 3x1/2 3 Ya

Glyseryl Guaiacolat 100 mg 3x1/2 3 Ya
3
Chlorpheniramine Maleat 3x1/2 3 Ya

7/9/2021 diya 60 3 tidak Parasetamol 500 mg 3x1 3 Ya

Glyseryl Guaiacolat 100 mg 3x1 3 Ya
4
Chlorpheniramine Maleat 3x1 3 Ya

7/15/2021 Sulastri 44 3 Tidak Parasetamol 500 mg 3x1 3 Ya

Glyseryl Guaiacolat 100 mg 3x1 3 Ya
5
Chlorpheniramine Maleat 3x1 3 Ya

ach baihaqi 24 3 tidak parasetamol 500 mg 3x1 3 Ya

Ambroxol 30mg 3x1 3 Ya
6
vitamin c 250mg 2x1 3 Ya

7/17/2021 Hosniatun 38 3 tidak Parasetamol 500 mg 3x1 3 Ya

Glyseryl Guaiacolat 100 mg 3x1 3 Ya
7
Chlorpheniramine Maleat 3x1 3 Ya

7/19/2021 Cut halida 47 3 tidak parasetamol 500 mg 3x1 3 Ya

glyseryl Guaiacolat 100 mg 3x1 3 Ya
8
vitamin C 500mg 1x1 10 Ya

miftahul jannah 12 3 tidak parasetamol 500 mg 3x1 3 Ya

glyseryl Guaiacolat 100 mg 3x1/2 3 Ya
9
vitamin C 500mg 1x1 10 Ya

Rieska F 21 3 tidak parasetamol 500 mg 3x1 3 Ya

Glyseryl Guaiacolat 100 mg 3x1 3 Ya
10
vitamin C 500mg 1x1 3 Ya

7/23/2021 Hosnol 18 4 tidak parasetamol 500 mg 3x1 3 Ya

Glyseryl Guaiacolat 100 mg 3x1 3 Ya
11
Chlorpheniramine Maleat 3x1 3 Ya
vitamin C 500mg 1x1 3 Ya
5/24/2021 miftahul jannah 12 3 tidak parasetamol 500 mg 3x1 3 Ya
Glyseryl Guaiacolat 100 mg 3x1 3 Ya
12
vitamin C 500mg 1x1 3 Ya

margani 56 3 tidak parasetamol 500 mg 3x1 3 Ya

Glyseryl Guaiacolat 100 mg 3x1 3 Ya
13
Chlorpheniramine Maleat 3x1 3 Ya
 Total Item Obat 41 0
Rerata Item
N= 13 Obat/ Lembar 3.15384615
Resep
Persentase AB 0%

Petugas,

Nashrul Wahid Ikramsyah,A.Md.farm

NIP:1992204212019031003

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : : JATIBANTENG
Kabupaten : SITUBONDO Bulan : JULI
Propinsi : JAWA TIMUR Tahun: 2021

Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

7/7/2021 suharyatin 61 2 tidak attapulgit 3x2 3 ya

garam oralit 1x1 3 ya
1

M jauhar A 11 bln 3 tidak zinc 20mg 1x1 10 ya

garam oralit 1x1 3 ya
2
jovial probeotik 2x1 3 ya

7/15/2021 Sanipa 38 2 tidak attapulgit 3x2 3 ya

garam oralit 1x1 3 ya
3

7/19/2021 muryam 69 2 tidak attapulgit 3x2 3 ya

garam oralit 1x1 3 ya
4
 Total Item Obat 9 0

N= 4 Rerata Item Obat/ 2.25

Lembar Resep
Persentase AB 0.00%

Petugas,

Nashrul Wahid Ikramsyah,A.Md.farm

NIP:1992204212019031003

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas JATIBANTENG Bulan : Juli

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2021
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :3
Kabupaten/Kota : Situbondo
Provinsi : : Jawa Timur

% Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan Penggunaan %
Antibiotik pada Antibiotik Penggunaan
ISPA Non- pada Diare Injeksi pada Rata- rata
Pneumonia Non- Myalgia ISPA Diare Myalgia
Pneumonia

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

0% 0% 0% 3.15385 2.25 2 2.4679487

Petugas,

Nashrul Wahid Ikramsyah,A.Md.farm

NIP:1992204212019031003

Keterangan :

Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
 FORM-3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : JATIBANTENG
Kabupaten : SITUBONDO Bulan : Juli
Propinsi : JAWA TIMUR Tahun: 2021

Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )

7/9/2021 Mariha 43 2 tidak ibuprofen 400mg 2x1 3 Ya

vitamin B1 3x1 3 Ya
1

Rukaya 51 2 tidak ibuprofen 400mg 3x1 3 Ya

vitamin B1 3x1 3 Ya
2

7/10/2021 Ismail 43 2 tidak ibuprofen 400mg 2x1 3 Ya

vitamin B1 3x1 3 Ya
3

7/19/2021 amsiatul 37 2 tidak ibuprofen 400mg 3x1 3 Ya

vitamin B1 3x1 3 Ya
4
 Total Item Obat 8 0
N= 4 Rerata 2
Persentase Injeksi 0%

Petugas,

Nashrul Wahid Ikramsyah,A.Md.farm

NIP:1992204212019031003

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan injeksi pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Injeksi