Laporan POR Februari 2022

Lampiran.
01
Formulir Pelaporan Indikator Peresepan ISPA Non Pneumonia
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : UPTD Puskesmas Perawatan Baru Ulu
Kabupaten/Kota : Balikpapan Bulan : Februari
Provinsi : Kalimantan Timur Tahun : 2022
Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
Tgl No Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
2/2/2022 1 Ulfi 10 th 3 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari
CTM 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari
Vitamin C 250 mg 1 x 250 mg 3 Hari
2/2/2022 2 Hikmah 24 th 3 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari

Deksamethason 0,5 mg 3 x 0,5 mg 3 Hari
2/2/2022 3 Alvino 8 th 3 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari

2/2/2022 4 Naufal 11 th 2 bln 3 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari

2/3/2022 5 Satya 11th 4 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari

2/4/2022 6 M. Rajata 10 th 3 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari
2/4/2022 7 Rahmat Rizky 10 th 3 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari

2/5/2022 8 Saharuddin 34 th 4 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari

Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari
Vitamin B complex 1x1 5 Hari
2/7/2022 9 Delia Pramutita 24 th 4 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari
Parasetamol 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari
2/8/2022 10 Jumesia 37 th 3 Tidak Methylprednisolon 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari
Salbutamol 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari
Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
2/8/2022 11 M. Zakir 25 th 3 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari
2/9/2022 12 Suparmi 80 th 3 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari

2/9/2022 13 Dora 71 th 3 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari

2/10/2022 14 Nurul Fatihah 13 th 3 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari

Methylprednisolon 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari
2/10/2022 15 Diki Candra 24th 3 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari

Salbutamol 2 mg 3 x 2 mg 3 Hari
2/11/2022 16 Sholeh 84 th 4 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari
2/11/2022 17 Ade Akbar 12 th 3 Tidak OBH syrup 3x1C 3 Hari
2/12/2022 18 Henny Eristha 33 th 3 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari

2/13/2022 19 Syarkawi 76 th 3 Tidak Salbutamol 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari

Loratadine 10 mg 2 x 10 mg 3 Hari
2/14/2022 20 Jumiati 43 th 3 Tidak Salbutamol 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
No Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
2/15/2022 21 Ainun Pahiyah 18 th 3 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari
2/15/2022 22 Azka Nazimah 17 th 4 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari

2/16/2022 Yuliana Ika Nugraha 30 th 3 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari
2/17/2022 24 Basroni 20 th 4 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari

2/18/2022 25 Rahmawati 19 th 4 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari
2/23/2022 26 Ade Rizky 21 th 3 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari
2/25/2022 27 Kimi 12 th 3 Tidak Ambroxol Syrup 3 x 1 cth 3 Hari

Loratadine10 mg 1 x 5 mg 3 Hari
2/26/2022 28 Suriyadi 31 th 4 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari

Loratadine10 mg 1 x 10 mg 3 Hari
2/26/2022 29 Arum Wulan 15 th 3 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari
2/27/2022 30 Syayuda 40 th 4 Tidak Parasetamol 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari

Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari
Total Item Obat 75 0
Rerata Item
N= 25 Obat/Lembar A / N = 3
Resep
Persentase AB 0%
Petugas,
Laila Lissa Juislinda, S. Farm., Apt

NIP. 198709242014032002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
Rerata : A/N
Persentase AB
: B / N x 100 %
dan Injeksi
Catatan :
- Pemberian Sulfa + kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
- Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
Lampiran. 02
Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Diare Non Spesifik
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
2/1/2022 1 Sari Juanity 48 th 3 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari
Omeprazole 20 mg 2 x 20 mg 3 Hari
Domperidone 10 mg 3 x 10 mg 3 Hari
2/2/2022 2 Nazwa 4 th 7 bln 2 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

Domperidone Syrup 3 x 1/2 cth 3 Hari
2/2/2022 3 Abdul Rohim 33 th 3 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

Antasida DOEN Tablet 3x1 3 Hari
Hyoscin 10 mg 2 x 10 mg 3 Hari
2/2/2022 4 Parida 54 th 2 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

2/3/2022 5 Evah Novitrasari 28 th 2 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

Ranitidin 150 mg 2 x 150 mg 3 Hari
2/4/2022 6 Ririn 32 th 4 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

2/4/2022 7 Sukma 33 th 3 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

2/4/2022 8 Asriansyah 63 th 2 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

2/5/2022 9 Qurratu Anindita 6 th 3 bln 2 Tidak Parasetamol 120 mg Syrup 3 x 2 cth 3 Hari
Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari
2/5/2022 10 Zayrah 1 th 7 bln 2 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

Oralit Sachet 1 Sach/BAB 5 Kali
2/5/2022 11 Fitriani 25 th 2 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

2/8/2022 12 Nabil Afhal 1 th 2 bln 3 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

Antasida DOEN Syrup 3 x 1 cth 3 Hari
2/10/2022 13 M. Fajri 8 th 7 bln 4 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

Antasida DOEN Syrup 3 x 1 cth 3 Hari
Domperidone Syrup 3 x 1/2 cth 3 Hari
2/14/2022 14 Adzkia Mutiah 1 th 1 bln 3 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari
Parasetamol Drop 3 x 0,7 ml 3 Hari
2/16/2022 15 Resti 28 th 3 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

Vitamin B Complex 1x1 5 Hari
2/17/2022 16 Earliena 2th 3 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

Domperidone Syrup 3 x 1 cth 3 Hari
Parasetamol 120 mg Syrup 3 x 1 cth 3 Hari
2/22/2022 17 Reksya 3 bln 2 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari
Parasetamol 120 mg Syrup 3 x 1/5 cth 3 Hari
2/23/2022 18 Ubay 1 th 10 bln 2 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

2/23/2022 19 Wanda Irawansyah 30 th 3 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

Domperidone 10 mg Tablet 3 x 10 mg 3 Hari
2/25/2022 20 Kamil 1 th 6 bln 2 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

Total Item Oba 79 0
Rerata Item
N= 29 Obat/Lembar A / N = 2,72
Resep
Persentase AB 0%
Petugas,

NIP. 198709242014032002
Keterangan :
AB : Antibiotik
Rerata : A/N
Persentase
: B / N x 100 %
AB dan Injeksi
Catatan :
Lampiran. 03
Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Myalgia
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
2/2/2022 1 Hamsah 41 th 2 Tidak Asam Mefenamat 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari
2/2/2022 2 Paridah Santi 43 th 2 Tidak Asam Mefenamat 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari

2/2/2022 3 Yati 63 th 2 Tidak Asam Mefenamat 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari

2/2/2022 4 Burhanuddin 51 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

2/4/2022 5 Rahmayanti 48 th 3 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

Kalsium Laktat 500 mg 1 x 500 mg 5 Hari
2/5/2022 6 Lilik 44 th 3 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

2/5/2022 7 Muslim 29 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari
2/5/2022 8 Sabaruddin 54 th 3 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

2/5/2022 9 Yadi 50 th 2 Tidak Asam Mefenamat 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari

2/5/2022 10 Juhuriyah 43 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

2/6/2022 11 Lestariani 29 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

2/7/2022 12 M. Arbain 48 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

2/9/2022 13 Poniyem 63 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

2/9/2022 14 Minah 59 th 2 Tidak Asam Mefenamat 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari

2/9/2022 15 Rahmayani 19 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

2/10/2022 16 Risma Sari 30 th 2 Tidak Ibu Profen 400 mg 3 x 400 mg 3 Hari

2/10/2022 17 Kamranis 42 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

2/10/2022 18 Andi Kumalasari 47 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

2/11/2022 19 Jumasari 56 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

2/14/2022 20 Toyah 54 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

2/16/2022 21 Andi Nura 41 th 2 Tidak Natrium diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

2/16/2022 22 Mone 73 th 3 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

2/16/2022 22 Jaswandi 43 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

2/17/2022 22 Syamsul 28 th 2 Tidak Ibu Profen 400 mg 3 x 400 mg 3 Hari

2/17/2022 22 Muhammad Nur 31 th 2 Tidak Ibu Profen 400 mg 3 x 400 mg 3 Hari

2/17/2022 26 Ahmad Subarik 27 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari
2/22/2022 27 Samsudin 34 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

2/22/2022 28 Hamzah 34 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

2/22/2022 29 Tirah 31 th 4 Tidak Asam Mefenamat 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari

Kalsium Laktat 500 mg 1x1 5 Hari
2/23/2022 30 Hatijah 66 th 3 Tidak Asam Mefenamat 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari
Kalsium Laktat 500 mg 1x1 5 Hari
Total Item Ob 53 0
Rerata Item
N= 25 Obat/Lembar A / N = 2.12
Resep
Persentase AB 0%
Petugas,

NIP. 198709242014032002
Keterangan :
AB : Antibiotik
Rerata : A/N
Persentase AB
: B / N x 100 %
dan Injeksi
Catatan :

Laporan POR Februari 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan POR Februari 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran.

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Jumlah Lama Sesuai

2/2/2022 2 Hikmah 24 th 3 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari

2/2/2022 3 Alvino 8 th 3 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari

2/2/2022 4 Naufal 11 th 2 bln 3 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari

2/3/2022 5 Satya 11th 4 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari

2/4/2022 7 Rahmat Rizky 10 th 3 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari

2/5/2022 8 Saharuddin 34 th 4 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari

Jumlah Lama Sesuai

2/9/2022 12 Suparmi 80 th 3 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari

2/9/2022 13 Dora 71 th 3 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari

2/10/2022 14 Nurul Fatihah 13 th 3 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari

2/10/2022 15 Diki Candra 24th 3 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari

2/12/2022 18 Henny Eristha 33 th 3 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari

2/13/2022 19 Syarkawi 76 th 3 Tidak Salbutamol 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari

2/14/2022 20 Jumiati 43 th 3 Tidak Salbutamol 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari

Jumlah Lama Sesuai

2/15/2022 22 Azka Nazimah 17 th 4 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari

2/17/2022 24 Basroni 20 th 4 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari

2/25/2022 27 Kimi 12 th 3 Tidak Ambroxol Syrup 3 x 1 cth 3 Hari

2/26/2022 28 Suriyadi 31 th 4 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari

2/27/2022 30 Syayuda 40 th 4 Tidak Parasetamol 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari

Laila Lissa Juislinda, S. Farm., Apt

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Jumlah Lama Sesuai

2/2/2022 2 Nazwa 4 th 7 bln 2 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

2/2/2022 3 Abdul Rohim 33 th 3 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

2/2/2022 4 Parida 54 th 2 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

2/3/2022 5 Evah Novitrasari 28 th 2 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

2/4/2022 6 Ririn 32 th 4 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

2/4/2022 7 Sukma 33 th 3 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

2/4/2022 8 Asriansyah 63 th 2 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

2/5/2022 10 Zayrah 1 th 7 bln 2 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

2/5/2022 11 Fitriani 25 th 2 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

2/8/2022 12 Nabil Afhal 1 th 2 bln 3 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

2/10/2022 13 M. Fajri 8 th 7 bln 4 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

2/16/2022 15 Resti 28 th 3 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

2/17/2022 16 Earliena 2th 3 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

2/23/2022 18 Ubay 1 th 10 bln 2 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

2/23/2022 19 Wanda Irawansyah 30 th 3 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

2/25/2022 20 Kamil 1 th 6 bln 2 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

Laila Lissa Juislinda, S. Farm., Apt

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Jumlah Lama Sesuai

2/2/2022 2 Paridah Santi 43 th 2 Tidak Asam Mefenamat 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari

2/2/2022 3 Yati 63 th 2 Tidak Asam Mefenamat 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari

2/2/2022 4 Burhanuddin 51 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

2/4/2022 5 Rahmayanti 48 th 3 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

2/5/2022 6 Lilik 44 th 3 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

2/5/2022 8 Sabaruddin 54 th 3 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

2/5/2022 9 Yadi 50 th 2 Tidak Asam Mefenamat 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari

2/5/2022 10 Juhuriyah 43 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

2/6/2022 11 Lestariani 29 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

2/7/2022 12 M. Arbain 48 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

2/9/2022 13 Poniyem 63 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

2/9/2022 14 Minah 59 th 2 Tidak Asam Mefenamat 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari

2/9/2022 15 Rahmayani 19 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

2/10/2022 16 Risma Sari 30 th 2 Tidak Ibu Profen 400 mg 3 x 400 mg 3 Hari

2/10/2022 17 Kamranis 42 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

2/10/2022 18 Andi Kumalasari 47 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

2/11/2022 19 Jumasari 56 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

2/14/2022 20 Toyah 54 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

2/16/2022 21 Andi Nura 41 th 2 Tidak Natrium diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari