Lampiran.

01
Formulir Pelaporan Indikator Peresepan ISPA Non Pneumonia

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : UPTD Puskesmas Perawatan Baru Ulu
Kabupaten/Kota : Balikpapan Bulan : Januari
Provinsi : Kalimantan Timur Tahun : 2022

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
Tgl No Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
1/3/2022 1 Hanisa 39 th 2 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari
Salbutamol 2 mg 3 x 1 mg 3 Hari

1/3/2022 2 Haikhal 12 th 3 Tidak OBH syrup 3 x 2 cth 3 Hari

Deksamethason 0,5 mg 3 x 0,5 mg 3 Hari
Vitamin C 250 mg 1 x 250 mg 5 Hari

1/3/2022 3 Alif 12 th 3 Tidak OBH syrup 3 x 2 cth 3 Hari

Deksamethason 0,5 mg 3 x 0,5 mg 3 Hari
Vitamin C 250 mg 1 x 250 mg 5 Hari

1/3/2022 4 Rayan Al Fatih 5 th 4 Tidak OBH syrup 3 x 11/2 cth 3 Hari

CTM 4 mg 3 x 3,2 mg 3 Hari
Deksamethason 0,5 mg 3 x 0,3 mg 3 Hari
Vitamin C 250 mg 1 x 250 mg 5 Hari
1/3/2022 5 Kamsiah 51th 3 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari
Deksamethason 0,5 mg 3 x 0,5 mg 3 Hari
Salbutamol 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari

1/4/2022 6 Yuliana 61 th 3 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari

CTM 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari
Salbutamol 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari

1/4/2022 7 Suharni 41 th 4 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari

 CTM 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari
Salbutamol 2 mg 3 x 2 mg 3 Hari
Vitamin B complex 1x1 5 Hari
1/6/2022 8 Deni Pramadana 21 th 4 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari
CTM 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari
Parasetamol 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari
Deksamethason 0,5 mg 3 x 0,5 mg 3 Hari
1/6/2022 9 Baharuddin 48 th 4 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari
CTM 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari
Parasetamol 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari
Vitamin B complex 1x1 5 Hari
1/7/2022 10 Basri 69 th 2 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari
Salbutamol 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
Tgl No Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
1/8/2022 11 Desdi Juniarta 23 th 4 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari
CTM 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari
Deksamethason 0,5 mg 3 x 0,5 mg 3 Hari
Vitamin C 250 mg 1 x 250 mg 5 Hari
1/11/2022 12 Yuliansyah 20 th 4 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari
CTM 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari
Parasetamol 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari
Vitamin C 250 mg 1 x 250 mg 5 Hari
1/13/2022 13 Santoso 28 th 4 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari
CTM 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari
Deksamethason 0,5 mg 3 x 0,5 mg 3 Hari
Vitamin C 250 mg 1 x 250 mg 5 Hari
1/17/2022 14 Najla 10 th 6 bln 4 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari
CTM 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari
Parasetamol 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari
Vitamin C 250 mg 1 x 250 mg 5 Hari
1/17/2022 15 M. Najid 12 th 3 bln 4 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari
CTM 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari
Parasetamol 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari
 Vitamin C 250 mg 1 x 250 mg 5 Hari
1/18/2022 16 Jumiati 49 th 3 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari
Deksamethason 0,5 mg 3 x 0,5 mg 3 Hari
Vitamin C 250 mg 1 x 250 mg 5 Hari

1/18/2022 17 Ade Akbar 12 th 3 Tidak OBH syrup 3x1C 3 Hari

CTM 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari
Vitamin C 250 mg 1 x 250 mg 5 Hari

1/20/2022 18 Nofia 12 th 4 Tidak Parasetamol 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari

Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari
CTM 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari
Vitamin C 250 mg 1 x 250 mg 5 Hari
1/21/2022 19 Chisty 18 th 4 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari
CTM 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari
Parasetamol 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari
Vitamin B complex 1x1 5 Hari
1/21/2022 20 Abdul Hafid 40 th 3 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari
Deksamethason 0,5 mg 3 x 0,5 mg 3 Hari
Parasetamol 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
No Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
Obat (hari) Ya/Tidak
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
1/21/2022 21 Niswan 33 th 4 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari
CTM 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari
Parasetamol 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari
Vitamin B complex 1x1 5 Hari
1/21/2022 22 Diza 9 th 3 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari
Salbutamol 2 mg 3 x 2 mg 3 Hari
CTM 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari

1/22/2022 23 Jasmadi 56 th 4 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari

CTM 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari
Parasetamol 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari
Vitamin B complex 1x1 5 Hari
1/22/2022 24 Syarkawi 76 th 3 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari
 CTM 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari
Deksamethason 0,5 mg 3 x 0,5 mg 3 Hari

1/22/2022 25 Sumarni 61 th 4 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari

CTM 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari
Deksamethason 0,5 mg 3 x 0,5 mg 3 Hari
Vitamin B complex 1x1 5 Hari
1/22/2022 26 Riski Ramadani 22 th 3 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari
CTM 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari
Salbutamol 2 mg 3 x 2 mg 3 Hari

1/24/2022 27 Aminah 62 th 4 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari

CTM 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari
Asam Mefenamat 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari
Vitamin B complex 1x1 5 Hari
1/26/2022 28 Noor Jannah 45 th 4 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari
CTM 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari
Parasetamol 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari
Methylprednisolon 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari
1/27/2022 29 Asmawati 53 th 4 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari
CTM 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari
Methylprednisolon 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari
Vitamin B complex 1x1 5 Hari
12/31/2021 30 Sanniati 32 th 4 Tidak Ambroxol 30 mg 3 x 30 mg 3 Hari
CTM 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari
Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari
Vitamin B complex 1x1 5 Hari
Total Item Obat 75 0
Rerata Item
N= 25 Obat/Lembar A / N = 3
Resep
Persentase AB 0%

Petugas,

Laila Lissa Juislinda, S. Farm., Apt

NIP. 198709242014032002

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
Rerata : A/N

Persentase AB
: B / N x 100 %
dan Injeksi

Catatan :
- Pemberian Sulfa + kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
- Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
Lampiran. 02
Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Diare Non Spesifik

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : UPTD Puskesmas Perawatan Baru Ulu
Kabupaten/Kota : Balikpapan Bulan : Januari
Provinsi : Kalimantan Timur Tahun : 2022

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
Tgl No Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
1/1/2022 1 Wati 48 th 4 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari
Antasida DOEN Tablet 3x1 3 Hari
Domperidone 10 mg 3x1 3 Hari
Vitamin B Complex 1x1 5 Hari
1/4/2022 2 Sultan Abdullah 22 th 2 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari
Antasida DOEN Tablet 3x1 3 Hari

1/4/2022 3 Sitti Rosalinah 41 th 4 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

Omeprazole 20 mg 2 x 20 mg 3 Hari
Domperidone 10 mg 3 x 10 mg 3 Hari
Vitamin B Complex 1x1 5 Hari
1/5/2022 4 Ahmad Muliadi 56 th 4 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari
Oralit Sachet 1 Sach/BAB 5 Kali
Domperidone 10 mg 3x1 3 Hari
Parasetamol 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari
1/5/2022 5 H. Muh Toni 66 th 2 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari
Vitamin B Complex 1x1 5 Hari

1/6/2022 6 Amelia Nor 3 th 3 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

Oralit Sachet 1 Sach/BAB 5 Kali
Domperidone Syrup 3 x 1 cth 3 Hari

1/7/2022 7 Afifa 2 th 11 bln 2 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

 Oralit Sachet 1 Sach/BAB 5 Kali

1/8/2022 8 Devi 20 th 3 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

Antasida DOEN Tablet 3x1 3 Hari
Ranitidin 150 mg 2x1 3 Hari

1/8/2022 9 Dila 13 th 3 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

Parasetamol 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari
Metoklopramide 10 mg 3x1 3 Hari

1/8/2022 10 Ahmad Zacky 4 th 3 bln 2 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

Oralit Sachet 1 Sach/BAB 5 Kali

1/10/2022 11 M. Mustamar 28 th 1 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

1/10/2022 12 Ripaldi 19 th 2 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

Omeprazole 20 mg 2 x 20 mg 3 Hari

1/11/2022 13 M. Al guntur 5 bln 1 Tidak Zink 20 mg 1 x 10 mg 10 Hari

1/13/2022 14 M. Rasy 1,5 th 2 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

Oralit Sachet 1 Sach/BAB 5 Kali

1/17/2022 15 Bayu 12 th 3 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

Oralit Sachet 1 Sach/BAB 5 Kali
Parasetamol 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari

1/17/2022 16 Ibnu 3 th 2 bln 2 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

Oralit Sachet 1 Sach/BAB 5 Kali
1/17/2022 17 Hery 32 th 2 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari
Vitamin B Complex 1x1 5 Hari

1/20/2022 18 M. Octa 15 th 2 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

Oralit Sachet 1 Sach/BAB 5 Kali

1/21/2022 19 Reza Fahlevi 27 th 2 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

Vitamin B Complex 1x1 5 Hari

1/21/2022 21 Nur Jalil 62 th 2 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

Omeprazole 20 mg 2 x 20 mg 3 Hari

1/22/2022 22 Farhan Ramadhan 13 th 2 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

Antasida DOEN Tablet 3x1 3 Hari

1/22/2022 23 Nurul Aulia 48 th 3 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

Ranitidin 150 mg 2 x 150 mg 3 Hari

1/22/2022 24 Dita 10 th 4 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

Oralit Sachet 1 Sach/BAB 5 Kali
Domperidone 10 mg 3 x 10 mg 3 Hari
Parasetamol 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari
1/22/2022 24 Dita 10 th 4 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari
Oralit Sachet 1 Sach/BAB 5 Kali
Domperidone 10 mg 3 x 10 mg 3 Hari
Parasetamol 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari
1/26/2022 25 M. Ikhsan 9 th 11 bln 3 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari
Oralit Sachet 1 Sach/BAB 5 Kali
Parasetamol 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari

1/29/2022 26 Ratih Melinda 18 th 3 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari
Metoklopramide 10 mg 3 x 10 mg 3 Hari
 1/23/2022 23 Majid 48 th 3 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari
Omeprazole 20 mg 2 x 20 mg 3 Hari
Domperidone 10 mg 3 x 10 mg 3 Hari

1/27/2022 28 Mariyamah 20 th 3 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

Domperidone 10 mg 3 x 10 mg 3 Hari
Parasetamol 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari

1/31/2022 29 Musdalipah 58 th 3 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

Methylprednisolon 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari
Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

1/31/2022 30 Nafisa Izhea 3 th 2 bln 2 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

Oralit Sachet 1 Sach/BAB 5 Kali

Total Item Oba 79 0

Rerata Item
N= 29 Obat/Lembar A / N = 2,72
Resep
Persentase AB 0%

Petugas,

Laila Lissa Juislinda, S. Farm., Apt

NIP. 198709242014032002

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
Rerata : A/N

Persentase
: B / N x 100 %
AB dan Injeksi

Catatan :
- Pemberian Sulfa + kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
- Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
Lampiran. 03
Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Myalgia

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : UPTD Puskesmas Perawatan Baru Ulu
Kabupaten/Kota : Balikpapan Bulan : Januari
Provinsi : Kalimantan Timur Tahun : 2022

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
Tgl No Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
1/3/2022 1 Sutiyah 49 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari
Vitamin B Complex 1x1 5 Hari

1/3/2022 2 Andika 23 th 2 Tidak Ibu Profen 400 mg 3 x 400 mg 3 Hari

Vitamin B Complex 1x1 5 Hari

1/3/2022 3 Yuli Utami 44 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

Vitamin B Complex 1x1 5 Hari

1/3/2022 4 Agus Setiawan 51 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

Vitamin B Complex 1x1 5 Hari

1/4/2022 5 Riyama 44 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

Vitamin B Complex 1x1 5 Hari

1/5/2022 6 Muliana 51 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

Vitamin B Complex 1x1 5 Hari
 1/6/2022 7 M. Hilman 25 th 2 Tidak Asam Mefenamat 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari
Vitamin B complex 1x1 5 Hari

1/7/2022 8 Abdul Rohim 33 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

Vitamin B Complex 1x1 5 Hari

1/8/2022 9 Sabariah 51 th 2 Tidak Asam Mefenamat 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari

Vitamin B complex 1x1 5 Hari

1/8/2022 10 Fitriani Lestari 31 th 2 Tidak Parasetamol 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari

Vitamin B Complex 1x1 5 Hari

1/10/2022 11 Erni 46 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

Vitamin B Complex 1x1 5 Hari

1/10/2022 12 Ariani 25 th 2 Tidak Asam Mefenamat 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari

Vitamin B complex 1x1 5 Hari

1/10/2022 13 Darmawati 41 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

Vitamin B Complex 1x1 5 Hari

1/13/2022 14 Annisa 42 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

Vitamin B Complex 1x1 5 Hari

1/13/2022 15 Suriyanti 52 th 3 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

Vitamin B Complex 1x1 5 Hari
Kalsium Laktat 500 mg 1x1 5 Hari

1/14/2022 16 Idawati 57 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

 Vitamin B Complex 1x1 5 Hari

1/15/2022 17 Damis 62 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

Vitamin B Complex 1x1 5 Hari

1/17/2022 18 Fritania 40 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

Vitamin B Complex 1x1 5 Hari

1/17/2022 19 Budi Wahyudi 40 th 2 Tidak Asam Mefenamat 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari

Vitamin B complex 1x1 5 Hari

1/19/2022 20 Nurmiati 45 th 2 Tidak Asam Mefenamat 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari

Vitamin B complex 1x1 5 Hari

1/19/2022 21 Subarman 68 th 3 Tidak Natrium diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

Vitamin B Complex 1x1 5 Hari
Kalsium Laktat 500 mg 1x1 5 Hari

1/21/2022 22 Sanja 54 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

Vitamin B Complex 1x1 5 Hari
CTM 4mg 0-0-1 4 hari

1/21/2022 22 M. Tahir 45 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

Vitamin B Complex 1x1 5 Hari

1/22/2022 22 Nurhaya 34 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

Vitamin B Complex 1x1 5 Hari

1/24/2022 22 Kartiwati 60 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

Vitamin B Complex 1x1 5 Hari
 CTM 4mg 0-0-1 2 Hari

1/24/2022 26 Andyna 14 th 2 Tidak Asam Mefenamat 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari

Vitamin B complex 1x1 5 Hari

1/25/2022 28 Sri Kalsum 67 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

Kalsium Laktat 500 mg 1x1 5 Hari

1/26/2022 29 Abdillah 24 th 2 Tidak Asam Mefenamat 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari

Vitamin B complex 1x1 5 Hari

1/28/2022 29 Dora 86 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

Vitamin B Complex 1x1 5 Hari

1/31/2022 29 Risma Sari 30 th 2 Tidak Ibu Profen 400 mg 3 x 400 mg 3 Hari

Vitamin B complex 1x1 5 Hari

Total Item Ob 53 0
Rerata Item
N= 25 Obat/Lembar A / N = 2.12
Resep
Persentase AB 0%

Petugas,

Laila Lissa Juislinda, S. Farm., Apt

NIP. 198709242014032002

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
Rerata : A/N

Persentase AB
: B / N x 100 %
dan Injeksi

Catatan :
- Pemberian Sulfa + kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
- Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik