FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

Puskesmas : BINTANG
Kabupaten : ACEH TENGAH Bulan : Maret
Provinsi : ACEH Tahun : 2024

Tgl No. Nama Umur Jumlah Item Obat Antibiotik Ya/Tidak Nama Obat Dosis Obat Lama Pemakaian (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
2/26/2024 1 jihan 2 tahun 4 ya syr amoxylin 3x1 4
pct 3+ gg 3+ dexa 3 3x1 3

2/27/2024 2 mulia 3 tahun 5 ya syr parasetamol 3x1 4

gg 3+dexa 3+ ctm 3 3x1 3
syr amoxylin 3x1 4
2/28/2024 3 tanzela 3 tahun 4 Ya syr amoxylin 3x1 4
dexa 3 + gg 3+ ctm 3 3x1 3
2/29/2024 4 m. fahri 20 bulan 4 tidak syr parasetamol 3 x 2,5 mL 8
vit b complex 2+ ctm 2+dexa 2 3x1 4

3/1/2024 1/4/1900 pandika nizam 6 tahun 4 ya syr eritromycin 3 x 2,5 mL 8

syr parasetamol 3 x 10 ml 2
gg 4 + ctm 4 3x1 3

3/2/2024 6 syafa 2 tahun 3 ya syr parasetamol 3x1 4

syr amoxylin 3x1 4
syr ambroxol 3 x 2,5 mL 8

3/4/2024 7 amna konadi 6 tahun 3 tidak syr parasetamol 2 x 2,5 mL 10

syr cetirizine 2 x 7,5 mL 4
syr ABC 1 x 5 mL 10

3/5/2024 8 armada 57 tahun 4 ya salbutamol 2x1 jika perlu

ambroxol 3x1 3
amoxylin 3x1 3
cetirizine 2x1 5
3/6/2024 9 irawani 63 tahun 4 tidak paracetamol 3x1 3
ambroxol 3x1 3
cetirizine 2x1 3
imboost 1x1 5
3/8/2024 10 rustiana 62 tahun 5 tidak metformine 2x1 10
glimepirid 1x1 5
ranitidin 2x1 5
syr ambroxol 2x1 5
cetirizine 2x1 5
3/9/2024 11 alfarizi hakim 1 tahun 4 tidak syr curcuma plus 1 x 5 mL 10
syr novatusin 3 x 2,5 mL 8
salp betason 1 x 1 (pagi) 5
salp gentamicyn 1 x 1 (malam) 5
3/13/2024 12 rita wati 56 tahun 3 tidak cetirizine 2x1 3
syr antasida 3 x 5 mL 4
paracetamol 2x1 3

3/14/2024 13 qori 3 tahun 3 ya syr parasetamol 3 x 5 mL 4

syr amoxylin 3 x 5 mL 4
syr ambroxol 3 x 5 mL 4

3/15/2024 14 bayu fauzan 3 tahun 3 ya syr ambroxol 3 x 5 mL 4

syr cetirizine 1 x 2,5 mL 10
syr amoxylin 3 x 5 mL 4

3/16/2024 15 maulida ayu ara 26 tahun 3 tidak syr ambroxol 3 x 5 mL 4

ranitidin 3x1 3
syr cetirizine 3 x 5 mL 4

3/18/2024 16 hayati 47 tahun 5 tidak natrium diklofenak 2x1 5

syr antasida 3x1 3
vit b12 2x1 5
syr novatusin 3 x 5 mL 4
fitbone 1x1 5
3/19/2024 17 ali topan 28 tahun 4 tidak gg 3x1 3
ctm 3x1 3
metyl prednisolon 2x1 3
imboost 2x1 3

3/20/2024 15 habib muazzam 5,5 tahun 3 ya syr eritomycin 3 x 5 mL 4

syr novatusin 3 x 5 mL 3
syr curcuma plus 2 x 5 mL 6

3/22/2024 16 fadlan 9 tahun 3 ya syr parasetamol 3 x 7,5 mL 3

syr ambroxol 3 x 5 mL 4
syr amoxylin 3 x 5 mL 4

3/23/2024 17 rifqi 13 tahun 3 tidak syr parasetamol 3 x 5 mL 4

syr cetirizine 2 x 5 mL 6
syr curcuma plus 1 x 5 mL 10
3/25/2024 18 rahman 7 tahun 4 ya syr parasetamol 3 x 10 ml 2
syr amoxylin 3 x 7,5 mL 3
syr abc 1 x 5 mL 10
syr cetirizine 2 x 5 mL 6
Err:522 Total Item 78 11
18 : Za 4.33
X1 61.11%

Petugas, Kepala Puskesmas

apt. Fitri Sariyanti, S.Farm Ns. Ramansah,S. Kep

Nip. 19951210 202203 2 007 Nip. 19710214 199503 1001

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA DIARE

Puskesmas : BINTANG
Kabupaten : ACEH TENGAH Bulan : JANUARI
Provinsi : ACEH Tahun : 2024

Tgl No. Nama Umur Jumlah Item Obat Antibiotik Ya/Tidak Nama Obat Dosis Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
2/27/2024 1 rahmawati 26 tahun 5 ya metronidazol 3x1
diaform 2x1
loperamide 3x1
ranitidin 2x1
cetirizine 2x1

2/27/2024 2 ria indriani 5 tahun 7 tidak b6 3+ctm 1+ ibuprofen 3+ mcp 2 2x1

loperamide 3x1
syr zink 1x1
syr parasetamol 3x1

2/28/2024 3 sarbunis niko niara 16 tahun 5 ya metronidazol 3x1

loperamide 3x1
diaform 2x1
zink 1x1
parasetamol 2x1

3/4/2024 4 nurhayati 32 tahun 4 tidak diaform 3x1

zink 1x1
parasetamol 2x1
ranitidin 2x1

3/5/2024 5 ilham fauzi 12 tahun 4 ya diaform 3x1

syr kotrimoksazol 3 x 5 mL
parasetamol 2x1
zink 1x1

3/6/2024 6 meusradi 55 tahun 4 ya loperamide 2x1

amoxylin 3x1
ctm 2x1
zink 1x1

3/8/2024 7 haikal ariga satu 8 tahun 3 Tidak syr cetirizine 2 x 5 mL

syr zink 1 x 5 mL
syr parasetamol 3 x 5 mL

3/14/2024 8 latiful zikri 12 tahun 6 ya kotrimoksazol 2x1

loperamide 2x1
parasetamol 2x1
zink 1x1

3/16/2024 9 raimah 36 tahun 3 ya asam folat 1x1

loperamide 3x1
metronidazol 3x1

3/18/2024 10 syahrini putri 2 tahun 4 ya syr zink 1 x 5 mL

syr kotrimoksazol 3 x 5 mL
syr parasetamol 3 x 5 mL
syr domperidone 2 x 5 mL

3/19/2024 11 misri aqsa diffa 6 tahun 4 ya syr kotrimoksazol 3 x 5 mL

syr domperidone 2 x 5 mL
syr parasetamol 3 x 5 mL
syr zink 1 x 5 mL

3/23/2024 12 putra 2 tahun 4 ya syr kotrimoksazol 3 x 5 mL

syr parasetamol 3 x 5 mL
diaform 2 + b6 2 3x1
3/25/2024 13 eliza guspia 20 tahun 4 tidak zink 1x1
loperamide 2x1
oralit tiap diare
 ranitidin 2x1
Total Item 57 9
13 : Za 4.38
X1 69.23%

Petugas, Kepala Puskesmas

apt. Fitri Sariyanti, S.Farm Ns. Ramansah,S. Kep

Nip. 19951210 202203 2 007 Nip. 19710214 199503 1001

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Lama Pemakaian (hari)
(9)
3
1
3
5
5

5
1
10
4

3
2
1
10
5

3
10
3
3

2
4
3
10

5
3
5
6

6
10
4

3
3
3
10

10
2
3

10
4
4
6

4
6
4
10

4
4
3
5
3
3
 2

p. 19710214 199503 1001

 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEPARMASIAN DI PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS BINTANG

JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWATAN
ALAMAT : JLN BINTANG - SERULE
KAMPUNG : KUALA II
KECAMATAN : BINTANG
KODE POS : 24571

LAPORAN BULANAN / TAHUN : JANUARI 2024

JUMLAH APOTEKER : ASN: 1 Org NON ASN: Org
JUMLAH TTK : ASN: 1 Org NON ASN: 2 Org
JUMLAH TENAGA LAIN : ASN: - NON ASN: - Org
JUMLAH RESEP
TANGGAL KONSELING INFORMASI OBAT
RAWAT JALAN RAWAT INAP
1 2 3 4 5
2/26/2024 41 3 - 41
2/27/2024 26 1 - 26
2/28/2024 30 1 - 30
2/29/2024 21 1 - 21
3/1/2024 - 2 - -
3/2/2024 24 2 - 24
3/3/2024 - 4 -
3/4/2024 40 1 - 40
3/5/2024 25 6 - 25
3/6/2024 25 5 - 25
3/7/2024 18 1 - 18
3/8/2024 29 5 - 29
3/9/2024 20 - - 20
3/10/2024 - - -
3/11/2024 - 1 -
3/12/2024 - 4 -
3/13/2024 37 2 - 37
3/14/2024 23 - - 23
3/15/2024 22 - - 22
3/16/2024 15 2 - 15
3/17/2024 - 2 -
3/18/2024 33 4 - 33
3/19/2024 24 3 - 24
3/20/2024 11 2 - 11
3/21/2024 26 1 - 26
3/22/2024 19 1 - 19
3/23/2024 21 1 - 21
3/24/2024 - 1 - -
3/25/2024 27 1 27
530 56 0 530
TOTAL 586 615
Mengetahui, Bintang, 25 Maret 2024
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Farmasi

Ns. Ramansah,S. Kep apt. Fitri Sariyanti, S.Farm

Nip. 19710214 199503 1001 Nip. 19951210 202203 2 007
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS

BULAN : JANUARI TAHUN : 2024

NAMA PUSKESMAS : BINTANG

KAB/KOTA : ACEH TENGAH
PROVINSI : ACEH

% pengunaan % Penggunaan Rerata item obat/ lembar Resep

NO Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Diare
dan Batuk Pilek Non- Spesifik
ISPA DIARE POR
1 2 3 4 5 6

1 61.11% 69.23% 4.33 4.38 4.36

Mengetahui, Bintang, 25 maret 2024

Kepala Puskesmas Petugas,

Ns. Ramansah,S. Kep apt. Fitri Sariyanti, S.Farm

Nip. 19710214 199503 1001 Nip. 19951210 202203 2 007