FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

Puskesmas : Kota Medan

Kabupaten : INHU Bulan : April
Provinsi : RIAU Tahun : 2021

Jumlah Item Antibiotik Dosis Lama Pemakaian

Tgl No. Nama Umur Nama Obat
Obat Ya/Tidak Obat (hari)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

3/26/2021 1

a. Flutamol 3x1 3
b. Novadex 3x1 3
3/27/2021 2 Sari 26 Tahun 3 Tidak
c. Ceterizin 1x1 5

a. Parasetamol Sirup 3x1/2 3

b. Nuvopec 3x1/4 3
c. Novadex 3x1/4 3
3/29/2021 3 Audi 4 Tahun 5 Tidak
d. CTM 3x1/4 3
e. Vitamin C 3x1/4 3

a. Alpara 3x1 3
b. Vitamin C 3x1 3
3/30/2021 4 Siti Marlaini 27 Tahun 3 Tidak
c. Tablet Tambah Darah 3x1 10

a.Alpara 3x1 3
b. Novadex 3x1 3
4/1/2021 5 Imar 30 Tahun 3 Tidak
c. CTM 3x1 3

a. Flutamol 3x1/2 5
4/3/2021 6 Safiq 9 Tahun 2 Tidak
4/3/2021 6 Safiq 9 Tahun 2 Tidak b. Vitamin C 3x1 5

a. Flutamol 3x1/4 3
b. Nuvopec 3x1/6 3
4/5/2021 7 Reyhan 3 Tahun 4 Tidak c. Novadex 3x1/4 3
d. Vitamin C 3x1/4 3

a. Flutamol 3x1 3
b. Novadex 3x1 3
4/6/2021 8 Salmi 45 Tahun 3 Tidak
c. Vitamin C 3x1 3

a. Flutamol 3x1 3
b. Vitamin C 3x1 3
4/7/2021 9 Aziz 15 Tahun 3 Tidak
c. Novadex 3x1 3

a. Alpara 3x1 3
b. Nuvopec 3x1 3
4/8/2021 10 Erpita 25 Tahun 3 Tidak
c. Loratadin 2x1 3

a. Flutamol 2x1 5
4/9/2021 11 Sila 28 Tahun 2 Tidak b. Asam folat 1x1 5

a. Flutamol 3x1 3
b. Nuvopec 3x1 3
4/10/2021 12 Susi 30 Tahun 4 Tidak c. Vitamin C 3x1 3
d. Novadex 3x1 3

a. Ceterizin 1x1/2 3
4/12/2021 13 Rana 7 Tahun 2 Tidak b. Nuvopec Sirup 3x1 3

a. Flutamol 3x1/4 3
b. Novadex 3x1/6 3
4/13/2021 14 Jamil Saputra 3 Tahun 3 Tidak
c. Nuvopec 3x1/6 3

a. Alpara 2x1 3
b. Cotrimoxazole 2x1 3
4/14/2021 15 Darsyyah 47 Tahun 3 Ya
c. Novadex 2x1 3
 a. Nuvopec Sirup 3x1/2 3
4/15/2021 16 Novi 6 Tahun 2 Tidak b. Flutamol 3x1/2 3

a. Flutamol 3x1 3
b. Comvit C 2x1 3
4/19/2021 17 Marhakim 50 Tahun 3 Tidak
c. Nuvopec 3x1 3

a. Alpara 3x1 3
4/20/2021 18 Mislama 23 Tahun 2 Tidak b. Loratadin 2x1 3

a. Flutamol 3x1/4 3
b. Novadex 3x1/6 3
4/21/2021 19 Tasya 3 Tahun 3 Tidak
c. Vitamin B Complex 3x1/4 3

a. Flutamol 3x1 3
4/22/2021 20 Siti Fatimah 21 Tahun 2 Tidak b. Novadex 3x1 3

a. Flutamol 3x1 3
4/23/2021 21 Safari 28 Tahun 2 Tidak b. Vitamin C 3x1 3

Total Item A= B=

Za A / N=
N : 21

X1 B / N x 100 %=

Petugas, Plt.Kepala UPTD Puskesmas Kota Medan

apt. Eko Persia Nurhidayat,S.Farm FEBBY ANGGA YUDHA, S.K.M.

NIP.19910222 201903 1 001

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Kota Medan

Kabupaten : INHU Bulan : April
Propinsi : Riau Tahun : 2021

Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

2/26/2021 1

a. Puralex 3x1
3/27/2021 2 Wahyu 21 Tahun 2 Tidak b. Parasetamol 3x1

a. Zinc Sirup 1x1/2

b. Cotrimoxazole sirup 2x1/2
3/29/2021 3 M.Adrian Faiz 1,5 Tahun 4 Ya c. Parasetamol Sirup 3x1/2
d. Betametason Salap Kulit 3x1

a. Zinc 1x1
b. Domperidon 3x1
c. Parasetamol 3x1
3/30/2021 4 Jusia 60 Tahun 5 Tidak
d. Antasida Sirup 3x2
e. Captopril 50mg 2x1/2

a. Zinc 1x1
b. Vitamin B Complex 1x1
3/31/2021 5 Erpan 38 Tahun 3 Tidak
c. Amistan 3x1

a. Zinc Sirup 1x1

4/1/2021 6 Khalif 25 Bulan 1 Tidak

a. Zinc 1x1
b. Antasida 3x1
4/3/2021 7 Darwin 32 Tahun 3 Tidak
c. Parasetamol 3x1

a. Antasida sirup 3x1/4

b. Zinc Sirup 1x1
4/7/2021 8 M.Ali 3 Tahun 4 Tidak c. Parasetamol 3x1/4
d. Domperidon 3x1/4

a. Zinc 1x1
b. Antasida 3x1
4/9/2021 9 Farida 43 Tahun 4 Tidak c. Domperidon 3x1
d. Amlodipin 10mg 1x1

a. Zinc 1x1
b. Antasida Sirup 3x2
4/13/2021 10 Rusmawati 51 Tahun 4 Tidak
c. Asetilsystein 3x1

Total Item A= B=

Zb A / N=
N : 10

Y1 B / N x 100 %=

Petugas, Plt.Kepala UPTD Puskesmas Kota Medan,

apt. Eko Persia Nurhidayat,S.Farm FEBBY ANGGA YUDHA, S.K.M.

NIP.19910222 201903 1 001

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep (termasuk racikan dan kombinasi)
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan adanya antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Zb : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-2

ATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Lama
Pemakaian
(hari)
(9)

3
3

10
3
3
3

10
3
3
3
5

10
10
3

10

10
3
3

3
10
3
3

10
3
3
10

10
3
3
 FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS

BULAN APRIL TAHUN 2021

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Kota Medan

Kabupaten/Kota : Indragiri Hulu
Provinsi : Riau

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb) (Z1)

(1) (2) (3) (4) (5)

Petugas, Plt.Kepala UPTD Puskesmas Kota Medan ,

apt. Eko Persia Nurhidayat,S.Farm FEBBY ANGGA YUDHA, S.K.M.

NIP.19910222 201903 1 001

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit

Rumus perhitungan:
𝑍_(1 )=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑜𝑏𝑎𝑡=(𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (3)+𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (4) )/2
 REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……. TAHUN ……

Kabupaten :
Provinsi :

BULAN
No. PUSKESMAS Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov
X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

X2 = Rerata X1 (%)
Y2 = Rerata Y1 (%)
Z2 = Rerata Z1

Kepala Seksi/Kepala Bidang ……….…, Mengetahui,

(Pejabat penanggung jawab) Kepala Dinas Kesehatan Kab/K

................................................... ……………….............................
NIP. NIP.

Keterangan :
*) : Berdasarkan data laporan bulanan Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir). Setiap bulan data diunggah ke googleform
X1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) di Puskesmas (Form-3) 𝑋_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑋_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎
Y1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Puskesmas (Form-3) 𝑋_1)/𝑛_1
𝑌_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑌_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎
Z1 : Rerata item obat per lembar resep di Puskesmas (Form-3) 𝑌_1)/𝑛_1
N1 : Jumlah Puskesmas yang mengirimkan laporan (ada datanya) 𝑍_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎
𝑍_1)/𝑛_1
X2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 𝑌_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑌_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎
𝑌_1)/𝑛_1
𝑍_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎
𝑍_1)/𝑛_1

Y2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik

Z2 : Rerata item obat per lembar resep
 FORM-4

TOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

N KAB/KOTA ……. TAHUN ……

BULAN
Nov Des KET
Z1 X1 Y1 Z1

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota …………..,

………………............................................

𝑋_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑋_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑋_1)/𝑛_1
𝑌_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑌_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑌_1)/𝑛_1
𝑍_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑍_1)/𝑛_1
𝑌_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑌_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑌_1)/𝑛_1
𝑍_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑍_1)/𝑛_1
 REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI KAB/KOTA*
DINAS KESEHATAN PROVINSI ……….... TAHUN ……..

Provinsi :

BULAN
No. KABUPATEN/KOTA Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov
X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

X3 = Rerata X2 (%)
Y3 = Rerata Y2 (%)
Z3 = Rerata Z2

Kepala Seksi/Kepala Bidang ……….…, Mengetahui,

(Pejabat penanggung jawab) Kepala Dinas Kesehatan Provin

................................................... ……………….............................
NIP. NIP.

Keterangan :
*) : Berdasarkan data laporan bulanan Dinkes Kab/Kota yang dikirimkan kepada Dinkes Propinsi (terlampir). Setiap bulan data diunggah ke googleform
X2 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) di Kab/Kota (Form-4)
Y2 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Kab/Kota (Form-4) 𝑋_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑋_2=(𝐽𝑢
Z2 : Rerata Item Obat per lembar Resep di Kab/Kota (Form-4) 𝑌_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑌_2=(𝐽𝑢
𝑍_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_3=(𝐽𝑢
N2 : Jumlah Dinkes Kab/Kota yang mengirimkan laporan (ada datanya)
X3 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y3 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik
 𝑍_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_3=(𝐽𝑢

Z3 : Rerata Item Obat per lembar Resep

 FORM-5

ATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI KAB/KOTA*

PROVINSI ……….... TAHUN ……..

BULAN
Nov Des KET
Z2 X2 Y2 Z2

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………….....,

………………...........................................

𝑋_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑋_2=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑋_2)/𝑛_2

𝑌_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑌_2=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑌_2)/𝑛_2
𝑍_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_3=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑍_2)/𝑛_2
𝑍_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_3=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑍_2)/𝑛_2