Lampiran.

01
Formulir Pelaporan Indikator Peresepan ISPA Non Pneumonia

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Waepandan Bulan : Januari
Kabupaten : Buru Selatan Tahun : 2023
Provinsi : Maluku

Jumlah Item Antibiotik ya/ Sesuai Pedoman

Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Lama Pemakaian
Obat tidak Ya/ Tidak
(hari)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7/1/2023 1 Tn Sandi 26 th 3 Tidak a. GG 3x1 3
b. CTM 3x1 3
c. Mirasic 3x1 3
9/1/2023 2 Nn Cahya Wangse 17 Th 4 Ya a. GG 3x1 3
b. CTM 3x1 3
c. Mirasic 3x1 3
d. Amoxicilin 3x1 3
12/1/2023 3 Ny Yati Sumiati 30 th 3 ya a. Mirasic 3x1 3
b. GG 3x1 3
c. Amoxicilin 3x1 3
15/01/2023 4 Ny Wa Rusmiyati 39 th 3 Tidak a. Ibuprofen 3x1 3
b. GG 3x1 3
c. Ctm 3x1 3
17/01/2023 5 Ny Apriyanti 24 Th 2 Tidak a. Ctm 3x1 3
b. GG 3x1 3
23/01/2023 6 An. Atika 10 Th 2 Tidak a. Paracetamol 3x1 3
b. Ambroxol 3x1 3

17

total item obat

B= 2

rerata item obat / lembar resep A= 17

N= 6 Lembar Resep
A/N=17/6 = 2,83
2 /6 *100 = 0,33
2/6*100 = 3,33 %
presentase AB
 Petugas

Amalia, Amd. Farm

Formulir.02
Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Diare Non Spesifik

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Waepandan Bulan : Januari
Kabupaten : Buru Selatan Tahun : 2023
Provinsi : Maluku

Jumlah Item Antibiotik Ya/ Lama Pemakaian Sesuai Pedoman Ya/

Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
Obat Tidak (Hari) Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL
0

total item obat

B= 0

rereta item obat / lembar resep A= 0

N= 0 Lembar Resep
A/N=0/0= 0
B /N *100 =
0/0*100 = 0 %
presentase AB

Petugas

Amalia, Amd. Farm

Formulir. 03
Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Myalgia

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Waepandan Bulan : Januari
Kabupaten : Buru Selatan Tahun : 2023
Provinsi : Maluku

Jumlah Item Injeksi Ya/ Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
Obat Tidak (Hari) Ya/ Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6/1/2023 1 Ny Sami 45 Th 2 Tidak a. Simvastatin 10 mg 2x1 5
b. Allopurinol 100 mg 1 x1 10
2 Ny Asmita 40 Th 2 Tidak a. Allopurinol 100 mg 2x1 5
b. amlodipine 10 mg 1 x1 10
3 Ny Rusna 30 Th 2 Tidak a. Simvastatin 20 mg 1x1 10
b. amlodipine 10 mg 1 x1 10

Total Item Obat B=0

A= 6 A / B/N*
N = 4 Lembar Resep Rerata Item Obat/ Lembar Resep
N=6/3 = 2 100% =
0/6*100%=
Persentase AB 0

Petugas

Amalia, Amd. Farm

Lampiran 04
Formulir Laporan Indikator POR di Puskesmas

LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS PERAWATAN LEKSULA

Nama Puskesmas : Perawatan Waepandan Bulan : Januari

Jenis Puskesmas : Perawatan Tahun : 2023
Jumlah Apoteker : -
Jumlah AA/D3 : -
Farmasi : 1
Jumlah Dokter : 1
Kabupaten : Buru Selatan
Provinsi : Maluku

% Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Injeksi Rerata Item / lembar Resep ( d )
Capaian Kinerja POR
No ISPA Non- Pneumoni Diare Non - Spesifik pada Mialgia
(%)
(a) (b) (c) ISPA Diare Mialgia Rata - Rata

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 3,33 % 0% 0% 2.83 0 2 3,49

Petugas

Siti Jannaria Faisal, S.Si

NRPK.