FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON-PNEUMONIA

PUSKESMAS : MOLINGKAPOTO
KABUPATEN : GORONTALO UTARA BULAN : FEBRUARI
PROPINSI : GORONTALO TAHUN : 2022

Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotik
Tanggal No Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Paracetamol
b. Molacort 3x1
26-Jan-22 1 Ny. Mei Usman 28 thn 4 Tidak 3
c. GG
d. Becefort 2x1
a. Vit. B Complex 1x1
b. Emturnas 3 x 1/2
27-Jan-22 1 Ny. Lian Ahmad 39 thn 4 Tidak 3
c. GG 3 x 1/2
d. Cetirizine 1 x 1/2
a. Paracetamol
b. GG 3x1
28-Jan-22 1 Tn. Haryadin Bimbing 34 5 Tidak c. Molacort 3
d. Cetirizine 2x1
e. Becefort 2x1
a. Paracetamol
3x1
29-Jan-21 1 Tn. Acon Ngabito 22 thn 3 Tidak b. GG 3
c. Becefort 1x1
a. GG 3x1
b. Cetirizine 2x1
31-Jan-22 1 An. Ahmad Rezky Asrar 10 thn 4 Tidak 3
c. Paracetamol 3x1
d. Becefort 1x1
a. Paracetamol 3x1
b. Molacort 2x1
2-Feb-22 1 Tn. Yunus Adam 40 thn 4 Tidak 3
c. GG 3x1
d. Vit. C 2x1
a. Paracetamol
3x1
3-Feb-22 1 Tn. Arudji Gobel 66 thn 4 Tidak b. GG 3
c. CTM 2x1
a. Paracetamol 3x1
4-Feb-22 1 Tn. Rusdin Pomanto 38 thn 3 Tidak b. GG 3x1 3
c. Cetirizine 1x1
a. Paracetamol 3x1 3
b. GG 3x1
7-Feb-22 1 Ny. Hasria 39 thn 4 Tidak
c. CTM 2x1 3
d. Vit. C 2x1
 a. GG 2x1
8-Feb-22 1 Ny. Andi Sandra Zakmah 26 thn 3 Tidak b. CTM 2x1 3
c. Paracetamol 3x1
a. Paracetamol 3x1
b. Cetirizine
9-Feb-22 1 An. Mohamad R. Matani 7 thn 4 Tidak c. GG 3
2 x 1/2
d. Vit. C
e. Molacort
a. GG 3x1
b. CTM 1x1
11-Feb-22 1 Tn. Moh. Ridho Samad 16 thn 4 Tidak 3
c. Molacort 2x1
d. Paracetamol 3x1
a. Paracetamol
12-Feb-22 1 By. Fauziah Kau 11 bln 3 Tidak b. GG Puyer 3x1 3
c. Cetirizine
a. Paracetamol
b. CTM
14-Feb-22 1 By. Gifahri Ishak 10 bln 4 Tidak 3x1 3
c. GG Puyer
d. Vit. C
a. Paracetamol 3 x 1/3
b. GG 3x1
15-Feb-22 1 An. Muazzan P Ibrahim 6 thn 4 Tidak 3
c. CTM 2 x 1/3
d. Vit.C 1x1
a. Paracetamol
16-Feb-22 1 An. Acio Alkafi Lapangaja 1 thn 3 Tidak b. GG Puyer 3x1 3
c. CTM
a. Vit.C 1x1
b. Paracetamol 2x1
17-Feb-22 1 An. Celsi Y. Karim 15 thn 4 Tidak 3
d. GG 3x1
d. Cetirizine 1x1
a. Paracetamol
18-Feb-22 1 An. Alfian Putra Sione 2 thn 11 bln 3 Tidak b. GG Puyer 3x1 3
c. CTM
a. Paracetamol
3x1
19-Feb-22 1 Tn. Abdul Ahman Suleman 31 thn 3 Tidak b. GG 3
c. Becefort 1x1
a. Paracetamol
3x1
20-Feb-22 1 Nn. Veliyana Kaluku 27 thn 3 Tidak b. GG 3
c. Vit.C 2x1
a. Paracetamol
3 x 1/3
b. GG
22-Feb-22 1 An. Nayla M K 7 thn 4 Tidak 3
c. CTM 2 x 1/3
d. Vit.C 1x1
a. Paracetamol
3x1
b. GG
23-Feb-22 1 Tn. Rahman Bajunu 28 thn 4 Tidak 3
c. Cetirizine 1x1
23-Feb-22 1 Tn. Rahman Bajunu 28 thn 4 Tidak 3

d. Becefort 1x1
 a. Paracetamol
3x1
24-Feb-22 1 Ny. Rahma Tude 36 thn 3 Tidak b. GG 3
c. Vit.C 1x1
a. Vit. C
b. Paracetamol 3x1 3
25-Feb-22 1 Tn. Tamrin Abdullah 50 thn 4 Tidak
c. GG
d. Cetirizine 1x1 5
A= 88 B=0
n= 24
A/n= 3.67 B/n = 0 %

Mengetahui Molingkapoto, 26 Februari 2022

Plh. Kepala Puskesmas Molingkapoto Koordinator Farmasi

dr. Alinda Sahrudin Lilis Djahari, S. Farm, Apt

Nip 19810228 201412 2 001 NIP 19900202 201903 2 017
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE

PUSKESMAS : MOLINGKAPOTO
KABUPATEN : GORONTALO UTARA BULAN : FEBRUARI
PROPINSI : GORONTALO TAHUN : 2022

Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotik
Tanggal No Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
26-Jan-22 1 By. Riski Matani 11 bulan 1 tidak a. Zinc Syr 1x1 10
A= 1 B=0
n 1
A/n= 1.00 B/n = 0 %

Mengetahui Molingkapoto, 26 Februari 2022

Plh. Kepala Puskesmas Molingkapoto Pj. Ruangan Farmasi

dr. Alinda Sahrudin Lilis Djahari, S. Farm, Apt

Nip 19810228 201412 2 001 NIP 19900202 201903 2 017
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

PUSKESMAS : MOLINGKAPOTO
KABUPATEN : GORONTALO UTARA BULAN : FEBRUARI
PROPINSI : GORONTALO TAHUN : 2022

Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tanggal No Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(Hari) Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. As. Mefenamat 3x1 3
8-Jan-22 1 Nn. Sry Novita A. Dj Exsan 26 thn 2 tidak
b. Vit. B Com 3x1 3
A= 2 B=0
n 1
A/n = 2.00 B=1

Mengetahui Molingkapoto, 26 Februari 2022

Kepala Puskesmas Molingkapoto Koordinator Farmasi

dr. Alinda Sahrudin Lilis Djahari, S. Farm, Apt

Nip 19810228 201412 2 001 NIP. 19910116 200503 2 002
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Molingkapoto

Jenis Puskesmas : Non Perawatan
Jumlah Apoteker : 1 Orang
Jumlah AA / D3 farmasi : 2 Orang
Jumlah Dokter : 3 Orang
Jumlah Dokter Gigi : 1 Orang
Kabupaten : Gorontalo Utara
Provinsi : Gorontalo

% Penggunaan Antibiotik Pada % Penggunaan Antibiotik Pada % Penggunaan Antibiotik Pada Rerata Item / Lembar Resep Capaian Kinerja POR
ISPA Non- Pneumonia Diare Myalgia Ispa Diare Myalgia Rata-rata %
1 2 3 4 5 6 7 8

0.00% 0.00% 0% 3.67 1.00 2.00 2.22 100%

Molingkapoto, 26 Februari 2022

Koordinator Farmasi

Lilis Djahari, S. Farm, Apt

NIP. 19910116 200503 2 002
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DIPENGGUNAAN
PUSKESMAS OBAT RASIONAL (POR)

No Indikator Hasil

a Persentase Penggunaan Antibiotik Pada ISPA Non Pneumonia 100%

b Persentase Penggunaan Antibiotik Pada Diare Non Spesifik 100%

c Persentase Penggunaan Injeksi Pada Myalgia 100%

d Rerata Item Obat Per Lembar Resep 100%

Molingkapoto, 26 Februari 2022

Koordinator Farmasi

Lilis Djahari, S. Farm, Apt

NIP. 19910116 200503 2 002
Perhitungan :

% = [100 - a) X 100/80 ] + [(100 - b ) X 100/92 ] + [ (100 - c ) x 100/99 ] + [ 100 - d) x 4/1.4 ]

4

% = [100 - 0) X 100/80 ] + [(100 - 0 ) X 100/92 ] + [ (100 - 0 ) x 100/99 ] + [ 100 - 2.43) x 4/1.4 ]

4

% = 0 + 0 + 0 + 278.77
4

%= 69,69
 400
9.36