FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

Puskesmas : Puskesmas Ketol

Kabupaten : Aceh Tengah Bulan : Agustus
Provinsi : Aceh Tahun : 2022
Jumlah Antibiotik Dosis Lama Pemakaian
Tgl No Nama Umur Nama Obat
Item Obat Ya/Tidak Obat (Hari)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
a. Vitamin C 2x1 3 Hari
01/08/2022 1 Rahmayani 21 Thn 2 Tidak
b. Parasetamol 3x1 3 Hari
a. Amoksisilin Sirup 3x1 3 Hari
b. Parasetamol Sirup 3x1 3 Hari
02/08/2022 2 Elvina 4 Thn 5 Ya c.Deksametason 3x1 3 Hari
d.GG 3x1 3 Hari
e.Vitamin C 3x1 3 Hari
a. Amoksisilin 3x1 3 Hari
b. Parasetamol 3x1 3 Hari
03/08/2022 3 Zubaidah 40 Thn 5 Ya c.CTM 3x1 3 Hari
d.GG 3x1 3 Hari
e.Vitamin C 3x1 3 Hari
a. Parasetamol Sirup 3x1 3 Hari
05/08/2022 4 Irfan Rizki 9 Thn 3 Tidak b. Cetrizin Sirup 2x1 3 Hari
c. Ambroksol Sirup 3x1 3 Hari
a. Parasetamol Sirup 3x1 3 Hari
b. Kotrimoksazol Sirup 3x1 3 Hari
c. GG 3x1 3 Hari
06/08/2022 5 Zayyan Arkana 3 Bln 6 Ya
d. CTM 3x1 3 Hari
e. Metil Prednisolon 3x1 3 Hari
e. Vitamin C 3x1 3 Hari
a. Amoksisilin Sirup 3x1 3 Hari
b. Parasetamol Sirup 3x1 3 Hari
08/08/2022 6 Desti Putri Nazwa 7 Thn 5 Ya c. CTM 3x1 3 Hari
d.GG 3x1 3 Hari
e.Vitamin C 3x1 3 Hari
a. Amoksisilin Sirup 3x1 3 Hari
b. Parasetamol Sirup 3x1 3 Hari
09/08/2022 7 Sarisa Putri 4 Thn 5 Ya c. CTM 3x1 3 Hari
d.GG 3x1 3 Hari
e.Vitamin C 3x1 3 Hari
a. Amoksisilin 3x1 3 Hari
b. Parasetamol 3x1 3 Hari
11/08/2022 8 Ardiansyah 17 Thn 4 Ya
c. Ambroksol Sirup 3x1 3 Hari
d. Vitamin C 3x1 3 Hari
a. Parasetamol 3x1 3 Hari
b. Amoksisilin 3x1 3 Hari
c. Ambroksol 3x1 3 Hari
12/08/2022 9 Roswanti 35 Thn 6 Ya
d. B. Kompleks 3x1 3 Hari
e. Cetrizin 2x1 3 Hari
e. Vitamin C 3x1 3 Hari
 a. Amoksisilin Sirup 3x1 3 Hari
b. Parasetamol Sirup 3x1 3 Hari
15/08/2022 10 Aura Ramadhani 10 Thn 5 Ya c. CTM 3x1 3 Hari
d.GG 3x1 3 Hari
e. Ketokonazol 2x1 3 Hari
a. Parasetamol 3x1 3 Hari
b. CTM 2x1 3 Hari
16/08/2022 11 Elvi Mahbengi 22 Thn 4 Tidak
c. Vitamin C 3x1 3 Hari
d. Ambroksol 3x1 3 Hari
a. Parasetamol Sirup 3x1 3 Hari
19/08/2022 12 Hafnita Fitri 8 Thn 3 Ya b. Amoksisilin Sirup 3x1 3 Hari
c. Ambroksol Sirup 3x1 3 Hari
a. Parasetamol Sirup 3x1 3 Hari
b. CTM 3x1 3 Hari
20/08/2022 13 Nia Ramadani 6 Thn 4 Tidak
c. Vitamin C 3x1 3 Hari
d. GG 3x1 3 Hari
a. Amoksisilin Sirup 3x1 3 Hari
b. Parasetamol Sirup 3x1 3 Hari
22/08/2022 14 Maysyarah 5,3 Thn 4 Ya
c. Ambroksol Sirup 3x1 3 Hari
d. Vitamin C 3x1 3 Hari
a. Parasetamol 3x1 3 Hari
b. ABC Sirup 2x1 3 Hari
c. Ambroksol 3x1 3 Hari
23/08/2022 15 Khatijah 30 Thn 6 Tidak
d. B. Kompleks 3x1 3 Hari
e. Cetrizin 2x1 3 Hari
e. Vitamin C 3x1 3 Hari
a. Amoksisilin 3x1 3 Hari
b. Parasetamol 3x1 3 Hari
25/08/2022 16 Nesya Salsabila 11 Thn 5 Ya c. Cetrizin 2x1 3 Hari
d.Vitamin C 3x1 3 Hari
e. Ambroksol Sirup 3x1 3 Hari
a. Parasetamol Sirup 3x1 3 Hari
b. GG 3x1 3 Hari
30/08/2022 17 Aufat Maulana 5,4 Bln 4 Tidak
c. CTM 3x1 3 Hari
d. Vitamin C 3x1 3 Hari
Total Item A = 76 B=6
N = 17 Za = 4.47 A/N
X1 = 35.29 % B/N x100 %

Petugas, Kepala Puskesmas,

apt. Dian Musara, S.Farm Irwandi, S.Sos

Nip : 199304152019031008 Nip : 197610112014101001
Ket :
N : Jumlah Resep
A : Jumlah Obat
B : Pasien dengan Antibiotik
Za : Rerata Item Obat Perlembar Resep
X1 : % Penggunaan Antibiotik
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Puskesmas Ketol

Kabupaten : Aceh Tengah Bulan : Agustus
Provinsi : Aceh Tahun : 2022
Jumlah Antibiotik Dosis Lama Pemakaian
Tgl No Nama Umur Nama Obat
Item Obat Ya/Tidak Obat (Hari)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
a. Zink Sirup 1x1 3 Hari
04/08/2022 1 Syakira Mutiara 14 Thn 2 Tidak
b. Diaform 3x1 3 Hari
a. Kotrimoksazol Sirup 2x1 3 Hari
11/08/2022 2 Khamirah Nadia 5 Thn 5 Ya
b. Domperidon Sirup 2x1 3 Hari
a. Diaform 3x1 3 Hari
b. Domperidon Sirup 2x1 3 Hari
15/08/2022 3 M. Said Adifran 13 Thn 5 Tidak c. Parasetamol 3x1 3 Hari
d. Zinc 1x1 3 Hari
e. Oralit 3x1 3 Hari
a. Diaform 3x1 3 Hari
b. Antasida 3x1 3 Hari
c. Omeprazol 2x1 3 Hari
29/08/2022 4 Susianti 47 Thn 6 Tidak
d. Zinc 1x1 3 Hari
e. Oralit 3x1 3 Hari
f. Parasetamol 3x1 3 Hari
a. Kotrimoksazol Sirup 2x1 3 Hari
30/08/2022 5 Cut Ulfatunnisa 9 Thn 3 Ya b. Domperidon Sirup 2x1 3 Hari
d. Antasida Sirup 3x1 3 Hari
Total Item A = 21 B=2
N=5 Zb = 4.2 A/N
Y 1 = 40 % B/N x 100%

Petugas, Kepala Puskesmas,

apt. Dian Musara, S.Farm Irwandi, S.Sos

Nip : 199304152019031008 Nip : 197610112014101001
Ket :
N : Jumlah Resep
A : Jumlah Obat
B : Pasien dengan Antibiotik
Zb : Rerata Item Obat Perlembar Resep
Y1 : % Penggunaan Antibiotik
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS TAHUN 2022

Nama Puskesmas : Puskesmas Ketol

Kabupaten/Kota : Aceh Tengah/Takengon
Provinsi : Aceh

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan

Rerata Item Obat/Lembar Resep
pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
Pilek (Commond Cold) Non Spesifik ISPA Atas dan Batuk-Pilek Diare Non- Rata-Rata
(X1) (Y1) (Common Cold) (Za) Spesifik (Zb) (Z1)
1 2 3 4 5

35.29% 40% 4.47 4.2 4.33

Petugas, Kepala Puskesmas,

apt. Dian Musara, S.Farm Irwandi, S.Sos

Nip : 199304152019031008 Nip : 197610112014101001