FORM-

POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Kahean
Kabupaten : Kota Pematangsiantar Bulan : Januari
Provinsi :Sumatera Utara Tahun : 2018

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

04-01-2018 Tiofani 3,5 Tahun 5 Tidak a.Domperidon Syrup 2 X 1 Cth 3 Hari

b.Parasetamol Syrup 3 X 1 Cth 3 Hari
1 c.Loperamid 3 Tab
d.Ctm 3 Tab Pulvis 3 Hari

e.Laktas 3 Tab 3 X 1 bks

05-01-2018 Sandro 10 Tahun 3 Ya a.Loperamid Tab 3X1 3 Hari
2 b.Metronidazol 250 mg 3X1 3 Hari
c.Antasida 3X1 3 Hari
08-01-2018 Jeremi 9 Tahun 4 Ya a.Loperamid Tab 3 X 1/2 3 Hari
b.Metronidazol 250 mg 3X1 3 Hari
3
c.Antasida 3 X 1/2 3 Hari
d.Oralit - -
10-01-2018 Melinda 17 Tahun 5 Tidak a.Loperamid Tab 3X1 3 Hari
b.Antasida 3X1 3 Hari
4 c.Parasetamol 3X1 3 Hari

d.Vitamin B6 3X1 3 Hari

e.Oralit - -
12-01-2018 Mastin Turnip 2,8 Tahun 5 Ya a.Domperidon Syrup 2 X 1 Cth 3 Hari
b.Metronidazol Syrup 3 X 1 Cth 5 Hari
5 c.Parasetamol 3 Tab
d.Ctm 3 Tab Pulvis 3 Hari

e.Antasida 3 Tab 3 X 1 bks

17-01-2018 Nurhayati Pohan 48 Tahun 4 Ya a.Kotrimoksazol 480 mg 2X2 3 Hari
b.Loperamid 3X1 3 Hari
6
c.Antasida 3X1 3 Hari

d.Vitamin B6 3X1 3 Hari

23-01-2018 Ananda 2 Tahun 3 Tidak a.Antasida 3X1 3 Hari

7 b.Zink 1X1 10 Hari
c.Oralit - -
25-01-2018 Tiamsa 52 Tahun 5 Ya a.Loperamid Tab 3X1 3 Hari
b.Metronidazol 500 mg 3X1 3 Hari
8 c.Antasida 3X1 3 Hari
d.Parasetamol 3X1 3 Hari
e.Kalsium Laktas 3X1 3 Hari
30-01-2018 Marlisa 47 Tahun 3 Tidak a.Loperamid Tab 3X1 3 Hari
9 b.Antasida 3X1 3 Hari
c.Ranitidin 2X1 3 Hari
Total Item A=37 B=5
Obat

N=9 Rerata A / N = 4,1

Item Obat/
Lembar
Resep
Persentas B/Nx
e AB 100 %=
55 %
Petugas,

Roslila Hasibuan
NIP: 19741231 199702 2 002