FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

Puskesmas : Singgani
Kabupaten : Kota Palu Bulan : Agustus
Provinsi : Sulawesi Tengah Tahun : 2021

Jumlah Antibiotik Dosis Lama Pemakaian

Tgl No. Nama Umur Nama Obat
Item Obat Ya/Tidak Obat (hari)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

2 NY. EMMA 66 TAHUN 2 0 a. AMBROXOL 3X1 3 HARI
b. CTM 3X1 3 HARI
1

3 NY. WANTI ODE 44 TAHUN 3 0 a. ACETYLSISTEIN 3X1 5 HARI

b. CTM 3X1 3 HARI
2 c. B COMP 1X1 10 HARI

5 NN. FEBRY 25 TAHUN 4 0 a. AMBROXOL 3X1 3 HARI

b. LORATADIN 1X1 3 HARI
3 c. PARACETAMOL 3X1 5 HARI
d. B COMP 1X1 10 HARI

6 TN. HENDRA 35 TAHUN 3 0 a. TARACOL 3X1 3 HARI

b. ACETYLSISTEIN 3X1 3 HARI
4 c. MEVITON 1X1 10 HARI

7 NN. WINDY 20 TAHUN 3 0 a. TARACOL 3X1 3 HARI

b. ACETYLSISTEIN 3X1 3 HARI
5 c. VIT C 1X1 10 HARI

e. PCT SYR 3X1 3 HARI

9 TN. ANDERSON 53 TAHUN 3 0 a. ACETYLSISTEIN 3X1 3 HARI
b. BIO ATP 1X1 10 HARI
6 c. VIT C 1X1 10 HARI

1X1 3 HARI
10 TN. ALFIAN S. L 37 TAHUN 2 0 a. ACETYLSISTEIN 3X1 3 HARI
b. VIT C 1X1 10 HARI
7

12 NN. PUTRI MUSDALIFA 22 TAHUN 3 0 a. TARACOL 3X1 3 HARI

b. AMBROXOL 3X1 3 HARI
8 c. VIT C 1X1 5 HARI

13 AN. AFIFA 9 TAHUN 2 0 a. AMBROXOL 3X1 3 HARI

b. PROCURMA 1X1 5 HARI
9

13 TN. IMRAN 63 TAHUN 3 0 a. PARACETAMOL 3X1 3 HARI

b. RANITIDIN 2X1 5 HARI
10 c. ACETYLSISTEIN 3X1 3 HARI

14 AN. MOH ALFATIR 2,8 TAHUN 4 0 a. PARACETAMOL 3X1 3 HARI

b. PROCURMA 1X1 5 HARI
11 b. AMBROXOL 3X1 3 HARI
c. DOMPERIDON 3X1 3 HARI

16 NY. ERLIWATI 53 TAHUN 3 0 a. ACETYLSISTEIN 3X1 3 HARI

b. TARACOL 3X1 3 HARI
12 c. BIO ATP 1X1 10 HARI

18 TN. RAHMAN SAID 50 TAHUN 3 0 a. ACETYLSISTEIN 3X1 3 HARI

b. TARACOL 3X1 3 HARI
13 c. BIO ATP 1X1 10 HARI
 19 TN. RUDDY 67 TAHUN 2 0 a. ACETYLSISTEIN 3X1 3 HARI
b. VIT C 1X1 10 HARI
14

21 NY. HUS RAHMA 28 TAHUN 3 0 a. ACETYLSISTEIN 3X1 3 HARI

b. TARACOL 3X1 3 HARI
15 c. VIT C 1X1 10 HARI

24 TN. MOH NAIM S.KOM 33 TAHUN 3 0 a. ACETYLSISTEIN 3X1 3 HARI

b. VIT C 2X1 5 HARI
16 c. PARACETAMOL 3X1 3 HARI

25 NN. LILIS 28 TAHUN 2 0 a. ACETYLSISTEIN 3X1 3 HARI

b. VIT C 2X1 5 HARI
17

26 NY. BASRI 46 TAHUN 2 0 a. ACETYLSISTEIN 3X1 3 HARI

b. VIT C 2X1
18

27 NY. EMMA 75 TAHUN 2 0 a. AMBROXOL 3X1 3 HARI

b. BIO ATP 1X1 10 HARI
19

28 TN. MICHAEL F 16 TAHUN 3 0 a. ACETYLSISTEIN 3X1 3 HARI

b. VIT C 2X1 5 HARI
20 c. METILPREDNISOLON 3X1 3 HARI

30 NY. MARIANI 55 TAHUN 3 0 a. ACETYLSISTEIN 3X1 3 HARI

b. VIT C 2X1 5 HARI
21 c. PARACETAMOL 3X1 3 HARI

31 TN. VIKTOR 38 TAHUN 3 0 a. ACETYLSISTEIN 3X1 3 HARI

b. VIT C 2X1 5 HARI
22 c. CTM 3X1 3 HARI

Total Item 61 0
22 : Za 2.77
X1 0.0%

Petugas, Kepala Puskesmas

DELVIYANTI MOLANGGA, S.Farm, Apt dr. NURJANA ASLAH

NIP. 19841211 200901 2 002 NIP. 19750919 200604 2 021

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-2

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Singgani
Kabupaten : Kota Palu Bulan : Agustus
Provinsi : Sulawesi Tengah 9

Lama
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
3 TN. SUGIANTO 58 TAHUN 3 0 a. LOPERAMID 3X1 5 HARI
b. ORALIT
1 c, ZINK 1X1 10 HARI

5 AN. SITI DINDA 6,6 TAHUN 4 0 a. PCT SYR 3X1 3 HARI

b. DOMPERIDON 3X1 3 HARI
2 c. ORALIT
d. ZINK 1X1 10 HARI

6 AN. NURLAILA 1,11 TAHUN 2 0 a. ZINK 1X1 10 HARI

b. ORALIT
3

9 AN. LIYANA MUSLIMAH 31 BULAN 3 0 a. ZINK 1X1 10 HARI

b. ORALIT
4 c. DOMPERIDON 3X1 3 HARI

12 NY. HARTATI 45 TAHUN 3 0 a. ORALIT

b. RANITIDIN 2X1 5 HARI
5 c. PARACETAMOL 3X1 3 HARI

16 AN. AL FIQRI 2,11 TAHUN 3 0 a. ZINK 1X1 10 HARI

b. PARACETAMOL 3X1 3 HARI
6 c. ORALIT

18 AN. ARDHAN 23 BULAN 2 0 a. ORALIT

b. ZINK 1X1 10 HARI
7

19 AN. KIFLI 9 TAHUN 3 0 a. ZINK 1X1 10 HARI

b. DOMPERIDON 3X1 3 HARI
8 c. PROCURMA

23 AN. GENZIRO 1,10 TAHUN 4 0 a. ORALIT

b. ZINK 1X1 10 HARI
9 c. PARACETAMOL 3X1 3 HARI
d. DOMPERIDON 3X1 3 HARI

24 TN. EDWIN PATRAS 43 TAHUN 2 0 a. ORALIT

b. ATTAPULGIT 3X1 3 HARI
10
 27 TN. OSWAL 13 TAHUN 3 0 a. ORALIT
b. ZINK 1X1 10 HARI
11 c. RANITIDIN 2X1 5 HARI

Total Item 32 0
11 : Zb 2.91
Y1 0%

Petugas, Kepala Puskesmas

DELVIYANTI MOLANGGA, S.Farm, Apt dr. NURJANA ASLAH

NIP. 19841211 200901 2 002 NIP. 19750919 200604 2 021

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep (termasuk racikan dan kombinasi)
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan adanya antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Zb : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN AGUSTUS TAHUN 2021

Nama Puskesmas : SINGGANI

Kabupaten/Kota : PALU
Provinsi : SULAWESI TENGAH

Rerata Item Obat/lembar Resep

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan
pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb) (Z1)

(1) (2) (3) (4) (5)

0.0% 0.0% 2.77 2.91 2.84

Petugas, Kepala Puskesmas,

DELVIYANTI MOLANGGA, S.Farm, Apt dr. NURJANA ASLAH

NIP. 19841211 200901 2 002 NIP. 19750919 200604 2 021

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit

Rumus perhitungan:
Z_(1 )=Rerata item resep obat=(Kolom (3)+Kolom (4) )/2
 FORM-4

REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……. TAHUN ……

Kabupaten :
Provinsi :

BULAN
No. PUSKESMAS Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov Des KET
X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

X2 = Rerata X1 (%)
Y2 = Rerata Y1 (%)
Z2 = Rerata Z1

Kepala Seksi/Kepala Bidang ……….…, Mengetahui,

(Pejabat penanggung jawab) Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota …………..,

................................................... ………………............................................
NIP. NIP.

Keterangan :
*) : Berdasarkan data laporan bulanan Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir). Setiap bulan data diunggah ke googleform
X1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) di Puskesmas (Form-3)
Y1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Puskesmas (Form-3) X_2=Rerata X_1=(Jumlah X_1)/n_1
Z1 : Rerata item obat per lembar resep di Puskesmas (Form-3) Y_2=Rerata Y_1=(Jumlah Y_1)/n_1
Z_2=Rerata Z_1=(Jumlah Z_1)/n_1
N1 : Jumlah Puskesmas yang mengirimkan laporan (ada datanya)
X2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik
Z2 : Rerata item obat per lembar resep
 REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI KAB/KOTA*
DINAS KESEHATAN PROVINSI ……….... TAHUN ……..

Provinsi :

BULAN
No. KABUPATEN/KOTA Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov
X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

X3 = Rerata X2 (%)
Y3 = Rerata Y2 (%)
Z3 = Rerata Z2

Kepala Seksi/Kepala Bidang ……….…, Mengetahui,

(Pejabat penanggung jawab) Kepala Dinas Kesehatan Provin

................................................... ……………….............................
NIP. NIP.

Keterangan :
*) : Berdasarkan data laporan bulanan Dinkes Kab/Kota yang dikirimkan kepada Dinkes Propinsi (terlampir). Setiap bulan data diunggah ke googleform
X2 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) di Kab/Kota (Form-4)
Y2 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Kab/Kota (Form-4) X_3=Rerata X_2=(Jum
Z2 : Rerata Item Obat per lembar Resep di Kab/Kota (Form-4) Y_3=Rerata Y_2=(Jum
Z_3=Rerata Z_3=(Jum
N2 : Jumlah Dinkes Kab/Kota yang mengirimkan laporan (ada datanya)
X3 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y3 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik
 Z_3=Rerata Z_3=(Jum

Z3 : Rerata Item Obat per lembar Resep

 FORM-5

ATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI KAB/KOTA*

PROVINSI ……….... TAHUN ……..

BULAN
Nov Des KET
Z2 X2 Y2 Z2

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………….....,

………………...........................................

X_3=Rerata X_2=(Jumlah X_2)/n_2

Y_3=Rerata Y_2=(Jumlah Y_2)/n_2
Z_3=Rerata Z_3=(Jumlah Z_2)/n_2
Z_3=Rerata Z_3=(Jumlah Z_2)/n_2