FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

Puskesmas : Singgani
Kabupaten : Kota Palu Bulan : Mei
Provinsi : Sulawesi Tengah Tahun : 2021

Jumlah Antibiotik Dosis Lama Pemakaian

Tgl No. Nama Umur Nama Obat
Item Obat Ya/Tidak Obat (hari)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

3 TN. ADIT 16 TAHUN 2 0 a. TARACOL 3X1 3 HARI
b. ACETYLSISTEIN 3X1 3 HARI
1
3X1 3 HARI

4 AN. GION 10 TAHUN 3 0 a. PARACETAMOL 3X1 3 HARI

b. ACETYLSISTEIN 3X1 3 HARI
2 c. CTM 3X1 3 HARI

5 AN. MOH AZKA 5,2 TAHUN 4 0 a. AMBROXOL 3X1 3 HARI

b. CTM
3 c. VIT C
d. IBUPROFEN SYR 3X1 3 HARI

6 AN. QEENAYA 2,6 TAHUN 3 0 a. PCT SYR 3X1 3 HARI

b. CTM 3X1 3 HARI
4 c. VIT C
d. TETES HIDUNG 2X1 3 HARI

7 BY. BAGAS 10 BULAN 3 0 a. AMBROXOL 3X1 3 HARI

b. VIT C
5 c. PCT SYR 3X1 3 HARI

8 AN. ALFATAH 4,8 TAHUN 3 0 a. AMBROXOL 3X1 3 HARI

b. CTM
6 c. VIT C

10 AN. ANINDITA 5,8 TAHUN 2 0 a. AMBROXOL 3X1 3 HARI

b. PROCURMA 1X1 5 HARI
7

11 TN. SYAIFUL 73 TAHUN 3 0 a. ACETYLSISTEIN 3X1 3 HARI

b. TARACOL 3X1 3 HARI
8 c. VIT C 1X1 5 HARI

15 NY. SITI MOHMUDAH 43 TAHUN 3 0 a. ACETYLSISTEIN 3X1 3 HARI

b. PARACETAMOL 3X1 3 HARI
9 c. VIT C 1X1 5 HARI

17 AN. MOH BINTANG 10 TAHUN 3 0 a. PARACETAMOL 3X1 3 HARI

b. AMBROXOL 3X1 3 HARI
10 c. CTM 3X1 3 HARI

18 AN. MOH. AFIF 2 TAHUN 3 0 a. AMBROXOL 3X1 3 HARI

b. CTM
11 c. VIT C

19 NY. ROSIDA 48 TAHUN 3 0 a. PARACETAMOL 3X1 3 HARI

b. ACETYLSISTEIN 3X1 3 HARI
12 c. CTM 3X1 3 HARI

20 AN. FAQIH 3,9 TAHUN 4 0 a. AMBROXOL 3X1 3 HARI

b. CTM
13 c. VIT C
d. PCT SYR 3X1 3 HARI
 21 TN. BIDIN 69 TAHUN 2 0 a. ACETYLSISTEIN 3X1 3 HARI
b. CETIRIZIN 1X1 5 HARI
14

22 AN. SAKINA 7 TAHUN 3 0 a. PARACETAMOL 3X1 3 HARI

b. AMBROXOL 3X1 3 HARI
15 c. CTM 3X1 3 HARI

24 AN. JANIE 3 TAHUN 4 0 a. PCT SYR 3X1 3 HARI

b. AMBROXOL 3X1 3 HARI
16 c. CTM
d. VIT C

25 AN. EZAHRANI 1,1 TAHUN 4 0 a. PCT SYR 3X1 3 HARI

b. AMBROXOL 3X1 3 HARI
17 c. DEXAMETASON
d. VIT C

27 AN. TORIK 2,2 TAHUN 5 0 a. AMBROXOL 3X1 3 HARI

b. CTM
18 c. DEXAMETASON
d. VIT C
e. PCT SYR 3X1 3 HARI
28 TN. SUPIYADIN 26 TAHUN 2 0 a. AMBROXOL 3X1 3 HARI
b. TARACOL 3X1 3 HARI
19

29 AN. TRI AWALIAH 5 TAHUN 4 0 a. AMBROXOL 3X1 3 HARI

b. CTM
20 c. VIT C
d. DEXAMETASON

31 AN. M. DAFFA 1,9 TAHUN 4 0 a. PCT SYR 3X1 3 HARI

b. CTM 3X1 3 HARI
21 c. VIT C
d. DEXAMETASON

Total Item 67 0
21 : Za 3.19
X1 0.0%

Petugas, Kepala Puskesmas

DELVIYANTI MOLANGGA, S.Farm, Apt dr. NURJANA ASLAH

NIP. 19841211 200901 2 002 NIP. 19750919 200604 2 021

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-2

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Singgani
Kabupaten : Kota Palu Bulan : Mei
Provinsi : Sulawesi Tengah Tahun : 2021

Lama
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
4 AN. ADITYA 14 TAHUN 3 0 a. ZINK 1X1 5 HARI
b. ORALIT
1 c. IBUPROFEN 3X1 3 HARI

6 TN. ARDIANSYAH 18 TAHUN 4 0 a. ZINK 1X1 10 HARI

b. ORALIT
2 c. IBUPROFEN 3X1 3 HARI
d. RANITIDIN 2X1 5 HARI

11 TN. MELKY 32 TAHUN 4 0 a. ORALIT

b. METOCLOPRAMID 3X1 3 HARI
3 c. RANITIDIN 2X1 5 HARI
d. ZINK 1X1 10 HARI

17 NN. CHYNTIA 23 TAHUN 2 0 a. ZINK 1X1 10 HARI

b. PARACETAMOL 3X1 3 HARI
4

18 TN. USMAN 41 TAHUN 3 0 a. ORALIT

b. ANTASIDA 3X1 3 HARI
5 c. B COMP 1X1 5 HARI

19 AN. MUH AKBAR 4,11 TAHUN 3 0 a. PCT SYR 3X1 3 HARI

b. ZINK 1X1 10 HARI
6 c. DOMPERIDON SYR 3X1 3 HARI

21 NY. MUSDALIFA 47 TAHUN 3 0 a. ATTAPULGIT 2-1-1 3 HARI

b. RANITIDIN 2X1 5 HARI
7 c. ORALIT

22 TN. AGUSTINUS 53 TAHUN 5 0 a. OMEPRAZOL 2X1 3 HARI

b. ANTASIDA 3X1 3 HARI
8 c. DOMPERIDON 3X1 3 HARI
d. ATTAPULGIT 2-1-1 3 HARI
e. ORALIT
24 AN. AISYAH 8 TAHUN 2 0 a. DOMPERIDON 3X1 3 HARI
b. ZINK 1X1 10 HARI
9

25 NY. MARIA 60 TAHUN 5 0 a. ATTAPULGIT 2-1-1 3 HARI

b. RANITIDIN 2X1 5 HARI
10 c. ZINK 1X1 10 HARI
d. ORALIT
e. BIO ATP 1X1 5 HARI
27 AN. MUH WAHYU 1,8 TAHUN 4 0 a. PCT SYR 3X1 3 HARI
b. ZINK 1X1 10 HARI
11 c. DEXAMETASON 3X1 3 HARI
d. VIT C
 29 AN. ADNAN 5 TAHUN 3 0 a. CETIRIZIN 1X1 5 HARI
b. ZINK 1X1 10 HARI
12 c. IBUPROFEN 3X1 3 HARI

Total Item 41 0
12 : Zb 3.42
Y1 0%

Petugas, Kepala Puskesmas

DELVIYANTI MOLANGGA, S.Farm, Apt dr. NURJANA ASLAH

NIP. 19841211 200901 2 002 NIP. 19750919 200604 2 021

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep (termasuk racikan dan kombinasi)
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan adanya antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Zb : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN MEI TAHUN 2021

Nama Puskesmas : SINGGANI

Kabupaten/Kota : PALU
Provinsi : SULAWESI TENGAH

Rerata Item Obat/lembar Resep

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan
pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb) (Z1)

(1) (2) (3) (4) (5)

0.0% 0.0% 3.19 3.42 3.30

Petugas, Kepala Puskesmas,

DELVIYANTI MOLANGGA, S.Farm, Apt dr. NURJANA ASLAH

NIP. 19841211 200901 2 002 NIP. 19750919 200604 2 021

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit

Rumus perhitungan:
Z_(1 )=Rerata item resep obat=(Kolom (3)+Kolom (4) )/2
 FORM-4

REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……. TAHUN ……

Kabupaten :
Provinsi :

BULAN
No. PUSKESMAS Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov Des KET
X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

X2 = Rerata X1 (%)
Y2 = Rerata Y1 (%)
Z2 = Rerata Z1

Kepala Seksi/Kepala Bidang ……….…, Mengetahui,

(Pejabat penanggung jawab) Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota …………..,

................................................... ………………............................................
NIP. NIP.

Keterangan :
*) : Berdasarkan data laporan bulanan Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir). Setiap bulan data diunggah ke googleform
X1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) di Puskesmas (Form-3)
Y1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Puskesmas (Form-3) X_2=Rerata X_1=(Jumlah X_1)/n_1
Z1 : Rerata item obat per lembar resep di Puskesmas (Form-3) Y_2=Rerata Y_1=(Jumlah Y_1)/n_1
Z_2=Rerata Z_1=(Jumlah Z_1)/n_1
N1 : Jumlah Puskesmas yang mengirimkan laporan (ada datanya)
X2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik
Z2 : Rerata item obat per lembar resep
 REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI KAB/KOTA*
DINAS KESEHATAN PROVINSI ……….... TAHUN ……..

Provinsi :

BULAN
No. KABUPATEN/KOTA Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov
X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

X3 = Rerata X2 (%)
Y3 = Rerata Y2 (%)
Z3 = Rerata Z2

Kepala Seksi/Kepala Bidang ……….…, Mengetahui,

(Pejabat penanggung jawab) Kepala Dinas Kesehatan Provin

................................................... ……………….............................
NIP. NIP.

Keterangan :
*) : Berdasarkan data laporan bulanan Dinkes Kab/Kota yang dikirimkan kepada Dinkes Propinsi (terlampir). Setiap bulan data diunggah ke googleform
X2 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) di Kab/Kota (Form-4)
Y2 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Kab/Kota (Form-4) X_3=Rerata X_2=(Jum
Z2 : Rerata Item Obat per lembar Resep di Kab/Kota (Form-4) Y_3=Rerata Y_2=(Jum
Z_3=Rerata Z_3=(Jum
N2 : Jumlah Dinkes Kab/Kota yang mengirimkan laporan (ada datanya)
X3 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y3 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik
 Z_3=Rerata Z_3=(Jum

Z3 : Rerata Item Obat per lembar Resep

 FORM-5

ATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI KAB/KOTA*

PROVINSI ……….... TAHUN ……..

BULAN
Nov Des KET
Z2 X2 Y2 Z2

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………….....,

………………...........................................

X_3=Rerata X_2=(Jumlah X_2)/n_2

Y_3=Rerata Y_2=(Jumlah Y_2)/n_2
Z_3=Rerata Z_3=(Jumlah Z_2)/n_2
Z_3=Rerata Z_3=(Jumlah Z_2)/n_2