FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Karang Bahagia Bulan : Juni

Kabupaten/Kota : Bekasi Tahun : 2022
Provinsi : Jawa Barat

Tgl No Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama

Item Ya/ Tidak Obat Obat Pemakaian
Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
02/06/2022 1 NY.SZ 22 THN 3 Tidak A.OBH Syrup 3X1 3'-4
B.Paracetamol 3X1 3'-4
C.CTM 3X1 3'-4
3/6/2022 2 NY.M 74 THN 2 Tidak A.Ambroxol Syr 3X1 3'-4
B.Salbutamol Tab 2x1 3'-4
4/6/2022 3 NY.ML 44 THN 3 Tidak A.GG 3x1 3'-4
B.Paracetamol 3x1 3'-4
C.CTM 3x1 3'-4
6/6/2022 4 NY.T 38 THN 3 Tidak A.Parasetamol Tab 3x1 3'-4
B.OBH Syr 3x1 3'-4
C.Vit C 3x1 3'-4
7/6/2022 5 TN.A 58 THN 2 Tidak A.Ambroxol Syr 3x1 3'-4
B.Vit C 3x1 3'-4
8/6/2022 6 TN.S 74 THN 3 Tidak A.Cetirizin 3x1 3'-4
B.OBP Syr 3x1 3'-4
C.Parasetamol Tab 3x1 3'-4
9/6/2022 7 NY.N 40 THN 2 Tidak A.OBH Syrup 3x1 3'-4
B.Vitamin C 1x1 3'-4
10/6/2022 8 NY.I 33 THN 3 Tidak A.GG 3x1 3'-4
B.Dexamethasone 2x1 3'-4
C.CTM 3x1 3'-4
11/6/2022 9 AN.RA 8 THN 3 Tidak A.GG 3X1 3'-4
B.Cetirizin 2X1 3'-4
C.Multivitamin Syr 1X1 3'-4
13/06/2022 10 NY.MA 56 THN 2 Tidak A.Ambroxol Tab 3x1 3'-4
B.Vit B-Complex 3x1 3'-4
14/06/2022 11 TN.KA 66 THN 3 Tidak A.Cetirizin 2x1 3'-4
B.Acetyl Cystein 3x1 3'-4
C.Vit.B-Complex 3x1 3'-4
15/06/2022 12 NY.IK 27 THN 3 Tidak A.Asetilsistein 3x1 3'-4
B. PCT 3X1 3'-4
C. Cetirizin 2X1 3'-4
16/06/2022 13 NY. PE 47 THN 3 Tidak a.Pred 3X1 3'-4
B.PCT 3x1 3'-4
c.GG 3x1 3'-4
17/06/2022 14 TN. BB 35 THN 3 Tidak A.Asetilsistein 3x1 3'-4
B.Dexa 3X1 3'-4
C.CTM 3x1 3'-4
18/06/2022 15 NY.HY 39 THN 3 Tidak A.Asetilsistein 3x1 3'-4
B. PCT 3X1 3'-4
C. Pred 3x1 3'-4
20/06/2022 16 AN. RR 3 THN 4 Ya A.PCT 3X1 3'-4
B.GG 3X1 3'-4
C. CTM 3X1 3'-4
E.Amox Sirup 3X1 cth 3'-4
21/06/2022 17 AN. SY 3 THN 3 Tidak A.GG 3x1 3'-4
B.PCT 3x1 3'-4
C.CTM 3X1 3'-4
22/06/2022 18 AN. MF 7 THN 3 Tidak A. Dexa 3X1/2 3'-4
B.GG 3X1/2 3'-4
C.PCT 3X1/2 3'-4
23/06/2022 19 AN. SS 3 THN 3 Tidak A.GG 3x1 3'-4
B.PCT 3x1 3'-4
C.CTM 3X1 3'-4
24/06/2022 20 NY.HY 39 THN 3 Tidak A.Asetilsistein 3x1 3'-4
B. PCT 3X1 3'-4
C. Pred 3x1 3'-4
25/06/2022 21 AN. ML 1 THN 3 Tidak A. Dexa 3X1 3'-4
B.GG 3x1 3'-4
C.PCT 3x1 3'-4
27/06/2022 22 TN.LG 39 THN 3 Tidak A. Dexa 2x1 3'-4
B.PCT 3x1 3'-4
C.GG 3x1 3'-4
28/06/2022 23 TN.W 54 THN 3 Tidak A.GG 3X1 3'-4
 B.PCT 3X1 3'-4
C.CTM 2x1 3'-4
29/06/2022 24 AN.FG 1 THN 3 Tidak A.PCT Sirup 3X1 cth 3'-4
B.GG 3X1 3'-4
C.CTM 3X1 3'-4
30/06/2022 25 TN. PR 52 THN 3 Tidak A.Cetirizin 3X1 3'-4
B.Acetilsistein 3X1 3'-4
C.Dexa 3X1 3'-4
Total Item Obat 72 B=1
N= 25 lembar resep Rerata Item Obat/
Lembar Resep A/N=
72/25
2.9

persentase AB B/Nx 100%=

1/25x 100%=
4.00%

Petugas

apt.Sofia Tunisha,S.Farm
NIP.19921125 202202 2 002

0
 Sesuai
pedoman
Ya/ Tidak
(10)

pulv
pulv
pulv

pulv
pulv
pulv

pulv
pulv
pulv

pulv
pulv
pulv
Pulv
Pulv