FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

Puskesmas : Singgani
Kabupaten : Kota Palu Bulan : Maret
Provinsi : Sulawesi Tengah Tahun : 2021

Jumlah Antibiotik Dosis Lama Pemakaian

Tgl No. Nama Umur Nama Obat
Item Obat Ya/Tidak Obat (hari)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 AN. NUR RAMADANI 2,8 TAHUN 3 0 a. AMBROXOL 3X1 3 HARI
b. CTM
1 c. PCT SYR 3X1 3 HARI

2 AN. CINTAMI AZKIYAH 1,4 TAHUN 4 0 a. AMBROXOL 3X1 3 HARI

b. CTM
2 c. METILPREDNISOLON
d. PCT SYRUP 3X1 3 HARI

3 AN. MOH UBAIDILLAH 2,11 TAHUN 3 0 a. CTM 3X1 3 HARI

b. DEXAMETASON
3 c. PCT SYR 3X1 3 HARI

4 BY. DINDA 7 BULAN 4 0 a. PCT DROP 3X1 3 HARI

b. DEXAMETASON 3X1 3 HARI
4 c. CTM
d. VIT C

6 NY. SARMI 75 TAHUN 2 0 a. AMBROXOL 3X1 3 HARI

b. VIT C 1X1 5 HARI
5

8 NY. WATI 35 TAHUN 3 0 a. ACETYLSISTEIN 3X1 3 HARI

b. METILPREDNISOLON 3X1 3 HARI
6 c. VIT C 2X1 5 HARI

9 TN. ONNY BAWIAS 71 TAHUN 3 0 a. AMBROXOL 3X1 3 HARI

b. CETIRIZIN 1X1 5 HARI
7 c. VIT C 1X1 5 HARI

10 TN. NUR HALIS 74 TAHUN 3 0 a. AMBROXOL 2X1 5 HARI

b. B COMP 1X1 5 HARI
8 c. NATRIUM DIKLOFENAK 2X1 5 HARI

12 AN. NABILA 8 TAHUN 3 0 a. AMBROXOL 3X1 3 HARI

b. CTM
9 c. METILPREDNISOLON

13 NN. MAYANTY 29 TAHUN 3 0 a. CETIRIZIN 1X1 5 HARI

b. AMBROXOL 2X1 5 HARI
10 c. VIT C 1X1 5 HARI

15 AN. NATHANIA 2,3 TAHUN 3 0 a. CTM 3X1 3 HARI

b. AMBROXOL
11 c. DEXAMETASON

16 TN. RUDI 72 TAHUN 1 0 a. ACETYLSISTEIN 3X1 3 HARI

12
 17 AN. FARIS 6 TAHUN 3 0 a. AMBROXOL 3X1 3 HARI
b. CTM
13 c. VIT C

19 BY. KIFAHRI 45 HARI 5 0 a. DEXAMETASON 3X1 3 HARI

b. CTM
14 c. B COMP
d. VIT C
e. PCT DROP 3X1 3 HARI
20 AN. MUHAMMAD RAGA 10 TAHUN 3 0 a. AMBROXOL 3X1 3 HARI
b. CTM
15 c. VIT C

22 NN. SUSI SUSANTI 21 TAHUN 3 0 a. METILPREDNISOLON 3X1 3 HARI

b. PARACETAMOL 3X1 3 HARI
16 c. VIT C 1X1 5 HARI

23 NY. YOSEPHIN 54 TAHUN 2 0 a. ACETYLSISTEIN 3X1 3 HARI

b. TARACOL 3X1 3 HARI
17

24 NY. SARIPA 41 TAHUN 3 0 a. ACETYLSISTEIN 3X1 3 HARI

b. TARACOL 3X1 3 HARI
18 c. B COMP 1X1 5 HARI

25 TN. DENI KRISNAWAN 20 TAHUN 3 0 a. ACETYLSISTEIN 3X1 3 HARI

b. PARACETAMOL 3X1 3 HARI
19 c. B COMP 1X1 5 HARI

26 NY. INTJE YUNI 21 TAHUN 2 0 a. TARACOL 3X1 3 HARI

b. B COMP 1X1 5 HARI
20

27 NY. ALMI SAID 76 TAHUN 2 0 a. AMBROXOL 3X1 3 HARI

b. BIO ATP 1X1 3 HARI
21

29 NY. FATMA 37 TAHUN 3 0 a. ACETYLSISTEIN 3X1 3 HARI

b. CETIRIZIN 1X1 5 HARI
22 c. METILPREDNISOLON 3X1 3 HARI

30 TN. MUNDING 62 TAHUN 2 0 a. BIO ATP 1X1 5 HARI

b. ACETYLSISTEIN 3X1 3 HARI
23

Total Item 66 0
23 : Za 2.87
X1 0.0%

Petugas, Kepala Puskesmas

DELVIYANTI MOLANGGA, S.Farm, Apt dr. NURJANA ASLAH

NIP. 19841211 200901 2 002 NIP. 19750919 200604 2 021

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-2

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Singgani
Kabupaten : Kota Palu Bulan : Maret
Provinsi : Sulawesi Tengah Tahun : 2021

Lama
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 BY. MICHAELA 9 BULAN 2 0 a. ORALIT 2-1-1 3 HARI
b. ZINK 1X1 10 HARI
1

5 TN. ALFIN 15 TAHUN 4 0 a. ATTAPULGIT 2-1-1 3 HARI

b. PARACETAMOL 3X1 3 HARI
2 c. METILPREDNISOLON 3X1 3 HARI
d. BIO ATP 1X1 10 HARI

6 TN. IAN TITINGAN 54 TAHUN 2 0 a. ATTAPULGIT 2-1-1 3 HARI

b. OMEPRAZOL 3X1 3 HARI
3

8 AN. ADILA NISA 8 BULAN 2 0 a. ORALIT 2-1-1 3 HARI

b. ZINK 1X1 10 HARI

10 BY. FILSAH 8 BULAN 3 0 a. ORALIT

b. ZINK 1X1 10 HARI
5 c. PCT DROP 3X1 3 HARI

12 AN. MOH KHALID 3,6 TAHUN 2 0 a. ORALIT 2-1-1 3 HARI

b. ZINK 1X1 10 HARI
6

13 NY. HIKMAH B 59 TAHUN 3 0 a. ZINK 3X1 3 HARI

b. ATTAPULGIT 2-1-1 3 HARI
7 c. B COMP 1X1 10 HARI

17 AN. FEBRIANSYAH 5 TAHUN 3 0 a. ORALIT 2-1-1 3 HARI

b. ZINK 1X1 10 HARI
8 b. DOMPERIDON 3X1 3 HARI

19 TN. MUH JIBRIL 20 TAHUN 3 0 a. ATTAPULGIT 2-1-1 3 HARI

b. OMEPRAZOL 2X1 5 HARI
9 c. B COMP 1X1 10 HARI

20 TN. NATALIA 35 TAHUN 4 0 a. OMEPRAZOL 2X1 5 HARI

b. ANTASIDA 3X1 3 HARI
10 c. ATTAPULGIT 2-1-1 3 HARI
d. BIO ATP 1X1 10 HARI

22 AN. MUH SATRIA 3 BULAN 2 0 a. ORALIT 2-1-1 3 HARI

b. ZINK 1X1 10 HARI
11

24 NY. ARINI 32 TAHUN 3 0 a. ANTASIDA 3X1 3 HARI

b. ATTAPULGIT 2-1-1 3 HARI
12 c. DOMPERIDON 3X1 3 HARI

26 AN. NAURA 2,3 TAHUN 3 0 a. ORALIT

b. ZINK 1X1 10 HARI
13 c. DOMPERIDON 3X1 3 HARI
 27 AN. FELIX ABDULLAH 2,3 TAHUN 2 0 a. ZINK 1X1 10 HARI
b. PROCURMA 1X1 5 HARI
14

Total Item 38 0
10 : Zb 3.80
Y1 0%

Kepala Puskesmas

DELVIYANTI MOLANGGA, S.Farm, Apt dr. NURJANA ASLAH

NIP. 19841211 200901 2 002 NIP. 19750919 200604 2 021

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep (termasuk racikan dan kombinasi)
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan adanya antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Zb : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN MARET TAHUN 2021

Nama Puskesmas : SINGGANI

Kabupaten/Kota : PALU
Provinsi : SULAWESI TENGAH

Rerata Item Obat/lembar Resep

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan
pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb) (Z1)

(1) (2) (3) (4) (5)

0.0% 0.0% 2.87 3.80 3.33

Petugas, Kepala Puskesmas,

DELVIYANTI MOLANGGA, S.Farm, Apt dr. NURJANA ASLAH

NIP. 19841211 200901 2 002 NIP. 19750919 200604 2 021

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit

Rumus perhitungan:
Z_(1 )=Rerata item resep obat=(Kolom (3)+Kolom (4) )/2
 FORM-4

REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……. TAHUN ……

Kabupaten :
Provinsi :

BULAN
No. PUSKESMAS Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov Des KET
X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

X2 = Rerata X1 (%)
Y2 = Rerata Y1 (%)
Z2 = Rerata Z1

Kepala Seksi/Kepala Bidang ……….…, Mengetahui,

(Pejabat penanggung jawab) Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota …………..,

................................................... ………………............................................
NIP. NIP.

Keterangan :
*) : Berdasarkan data laporan bulanan Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir). Setiap bulan data diunggah ke googleform
X1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) di Puskesmas (Form-3)
Y1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Puskesmas (Form-3) X_2=Rerata X_1=(Jumlah X_1)/n_1
Z1 : Rerata item obat per lembar resep di Puskesmas (Form-3) Y_2=Rerata Y_1=(Jumlah Y_1)/n_1
Z_2=Rerata Z_1=(Jumlah Z_1)/n_1
N1 : Jumlah Puskesmas yang mengirimkan laporan (ada datanya)
X2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik
Z2 : Rerata item obat per lembar resep
 REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI KAB/KOTA*
DINAS KESEHATAN PROVINSI ……….... TAHUN ……..

Provinsi :

BULAN
No. KABUPATEN/KOTA Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov
X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

X3 = Rerata X2 (%)
Y3 = Rerata Y2 (%)
Z3 = Rerata Z2

Kepala Seksi/Kepala Bidang ……….…, Mengetahui,

(Pejabat penanggung jawab) Kepala Dinas Kesehatan Provin

................................................... ……………….............................
NIP. NIP.

Keterangan :
*) : Berdasarkan data laporan bulanan Dinkes Kab/Kota yang dikirimkan kepada Dinkes Propinsi (terlampir). Setiap bulan data diunggah ke googleform
X2 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) di Kab/Kota (Form-4)
Y2 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Kab/Kota (Form-4) X_3=Rerata X_2=(Jum
Z2 : Rerata Item Obat per lembar Resep di Kab/Kota (Form-4) Y_3=Rerata Y_2=(Jum
Z_3=Rerata Z_3=(Jum
N2 : Jumlah Dinkes Kab/Kota yang mengirimkan laporan (ada datanya)
X3 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y3 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik
 Z_3=Rerata Z_3=(Jum

Z3 : Rerata Item Obat per lembar Resep

 FORM-5

ATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI KAB/KOTA*

PROVINSI ……….... TAHUN ……..

BULAN
Nov Des KET
Z2 X2 Y2 Z2

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………….....,

………………...........................................

X_3=Rerata X_2=(Jumlah X_2)/n_2

Y_3=Rerata Y_2=(Jumlah Y_2)/n_2
Z_3=Rerata Z_3=(Jumlah Z_2)/n_2
Z_3=Rerata Z_3=(Jumlah Z_2)/n_2
 Rekapitulasi Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Laporan Bulanan Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas

Kabuten/ Kota : Palu

Provinsi : Sulawesi Tengah
Laporan Bulan/ Tahun : Januari/ 2021

Jumlah Apoteker Jumlah TTK

No Nama Puskesmas Jenis Puskesmas Jumlah R/ Jumlah Konseling Jumlah Informasi Obat
ASN Non ASN ASN Non ASN
1. Puskesmas Singgani Non Perawatan 2 1 2 1 1,190 114 1,190

Petugas, Kepala Puskesmas

DELVIYANTI MOLANGGA, S.Farm, Apt dr. NURJANA ASLAH

NIP. 19841211 200901 2 002 NIP. 19750919 200604 2 021