FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE

Puskesmas : Karang Bahagia Bulan : Juni

Kabupaten/Kota : Bekasi Tahun : 2022
Provinsi : Jawa Barat

Tgl No Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama Sesuai

Item Ya/ Tidak Obat Obat Pemakaian pedoman
Obat Ya/ Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
02/06/2022 1 NY.YN 35 THN 3 Tidak A.Parasetamol Tab 3X1 3'-4
B.Zink 2X1 5
C.Attapulgite 2X1 3'-4
3/6/2022 2 AN.SP 10 BLN 2 Ya A.Attapulgite 3X1 3'-4 Pulv
B.Kotrimoksazol Sirup 2X1 cth 3'-4
4/6/2022 3 AN.AR 11 BLN 3 Tidak A.Parasetamol Sirup 3X1 3'-4
B.Zink 1x1 10
C.Oralit 1/2 gelas tiap BAB 3'-4
6/6/2022 4 AN.YA 7 BLN 2 Tidak A. Guanistrep Sirup 2x1/2 cth 3'-4
B.PCT Sirup 3x1/2 cth 3'-4
7/6/2022 5 NY.W 41 THN 2 Tidak A.Attapulgite 2 tab tiap BAB 3'-4
B.Antasida 3X1 3'-4
8/6/2022 6 AN.MI 4 THN 2 Ya A.Attapulgite 3X1 3'-4
B.Kotrimoksazol Sirup 2X1 cth 3'-4
9/6/2022 7 AN.RA 1 THN 4 Ya A.Attapulgite 3X1 3'-4 Pulv
B.Oralit 3X1/2 3'-4
C.Kotrimoksazol Sirup 2X1 cth 3'-4
D. Paracetamol 3X1 3'-4 Pulv
10/6/2022 8 AN. MP 12 THN 3 Tidak A. Domperidon 3x1 3'-4
B. Zink Tab 1x1 10
C. Attapulgite 2 tab tiap BAB 3'-4
11/6/2022 9 AN.SC 1 THN 3 YA A.Parasetamol Sirup 3x1 3'-4
B.Kotrimoksazol Sirup 3x1 cth 3'-4
C. Zink Tab 1x1/2 10
13/06/2022 10 AN.CQ 7 THN 3 YA A.Kotrimoksazol Sirup 2x2cth 3'-4
B.Oralit 1 gelas(Serbuk) tiap BAB 3'-4
C. Attapulgite 3x1 3'-4
14/06/2022 11 AN.NA 3 THN 4 Tidak A. Guanistrep Sirup 3x1 cth 3'-4
B.Parasetamol Sirup 3x1 cth 3'-4
C.Zink Tab 1x1/2 10
D.Oralit 1x1/2 serbuk tiap bab 3'-4
15/06/2022 12 TN.MM 30 THN 3 Tidak A. Antasida 3X1 3'-4
B. Zink Tab 1x1 10
C.Attapulgite 2 tab tiap BAB 3'-4
16/06/2022 13 NY.HL 41 THN 3 Tidak A.attapulgit 3X1 3'-4
B.Ibu 400 3X1 3'-4
C. Zink 1X1 10
17/06/2022 14 TN. IF 70 THN 3 Ya A.Oralit 3x1 3'-4
B.Attapulgit 1 tab tiap bab 3'-4
C. Cotry 480 2X1 3'-4
18/06/2022 15 TN. GH 27 THN 3 Tidak A. attapulgit 3x1 3'-4
B. Zink 1x1 10
C.Oralit 1 gelas(Serbuk) tiap BAB 3'-4
20/06/2022 16 TN. WT 30 THN 3 Tidak A. attapulgit 3x1 3'-4
B. Zink 1x1 10
C. B6 3x1 3'-4
21/06/2022 17 AN. Y 3 THN 3 Tidak A. Cotry Sirup 2x1/2 3'-4
B. ZINK 1x1/2 10
C. Oralit 1/2 gelas(Serbuk) tiap BAB 3'-4
22/06/2022 18 NY. NI 62 THN 3 Tidak A.Ranitidin 2x1 3'-4
B. B6 3x1 3'-4
C.Antapulgit 3x1 3'-4
23/06/2022 19 TN.HN 22 THN 3 Tidak A.Antasid 3x1 3'-4
B. Attapulgit 3x2 3'-4
C. Oralit 3x1 3'-4
24/06/2022 20 TN. NK 44 thn 3 Tidak A. Oralit 1 gelas(Serbuk) tiap BAB 3'-4
B.PCT 3x1 3'-4
C.Attapulgit 3x2 3'-4
25/06/2022 21 TN.OF 23 THN 3 Tidak A.B6 2X1 3'-4
B.Attapulgit 3x2 3'-4
C. Zink 1X1 10
27/06/2022 22 AN. ID 1 THN 3 Tidak A.PCT Sirup 3X1/2 3'-4
B.Attapulgit 3X1 3'-4 Pulv
C. Oralit 1X1 3'-4
28/06/2022 23 AN. TK 5 THN 3 Tidak A.Attapulgit 3X1 3'-4 Pulv
B.B6 3X1 3'-4 Pulv
C.PCT 3X1 3'-4 Pulv
29/06/2022 24 TN. KN 44 thn 3 Tidak A. Oralit 1x1 3'-4
B.PCT 3x1 3'-4
C.Attapulgit 3x2 3'-4
30/06/2022 25 TN. NO 44 thn 3 Tidak A. Oralit 1x1 3'-4
B.PCT 3x1 3'-4
C.Attapulgit 3x2 3'-4
Total Item Obat 73 B=6
Rerata Item Obat/
N = 25 lembar resep Lembar Resep A/N=
73/25
2.92

persentase AB B/N X 100 %=

6/25 X 100%
24.00%

Petugas

apt.Sofia Tunisha,S.Farm
NIP.19921125 202202 2 002