FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

PUSKESMAS SINDANGJAWA Non Perawatan BULAN : AGUSTUS

KABUPATEN CIREBON TAHUN : 2019
PROVINSI JAWA BARAT

Lama Sesuai
Jumlah Item
Tgl No Nama Umur Antibiotika Ya/Tidak Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1-Agustus 201 1 Rumyadi 70 3 Tidak a. Parasetamol 3x1 3
b. GG 3x1 3
c. CTM 2x1 3
d.
e.
2=Agustus 201 2 Jihan 43 3 Tidak a. Parasetamol 3x1 3
b. GG 3x1 3
c. CTM 2x1 3
d.
e.
3-Agustus 201 3 Anijah 52 3 Tidak a. Parasetamol 3x1 3
b. GG 2x1 3
c. CTM 2 x1 3
d.
e.
5-Agustus 201 4 Masiri 47 3 Tidak a. Parasetamol 3x1 3
b. CTM 2x1 3
c. GG 3x1 3
d.
e.
6-Agustus 201 5 Suharni 58 3 Tidak a. GG 3 x 1/2 3
b. CTM 2 x 1/2 3
c. Parasetamol 3 x 1/2 3
d.
e.
7-Agustus 201 6 Darta 65 3 Tidak a. Parasetamol 3x1 3
b. GG 3x1 3
c. CTM 2x1 3
d.
e.
8-Agustus 201 7 Casmi 79 3 Tidak a. Parasetamol 3x1 3
b. GG 3x1 3
c. CTM 2x1 3
d.
e.
9-Agustus 201 8 Sarini 58 3 Tidak a. Parasetamol 3x1 3
b. CTM 2x1 3
c. GG 3x1 3
d.
e.
10-Agustus 20 9 Masduki 62 3 Tidak a. Parasetamol 3x1 3
b. CTM 2x1 3
c. GG 3x1 3
d.
e.
12-Agustus 20 10 Warsih 37 3 Tidak a. PCT 3x1 3
b. CTM 3x1 3
c. GG 2x1 3
d.
e.
13-Agustus 20 11 Marpuah 74 3 Tidak a. Parasetamol 3x1 3
b. CTM 2x1 3
c. GG 3x1 3
d.
e.
14-Agustus 20 12 Lutfiana 27 3 Tidak a. Parasetamol 3x1 3
b. CTM 2x1 3
c. GG 3x1 3
d.
e.
15-Agustus 20 13 Intan 23 3 Tidak a. Parasetamol 3x1 3
b. GG 3x1 3
c. CTM 2x1 3
d.
e.
16-Agustus 20 14 Aswadi 45 3 Tidak a. PCT 3x1 3
b. CTM 2x1 3
c. GG 3x1 3
d.
e.
19-Agustus 20 15 Mumun 30 3 Tidak a. Parasetamol 3x1 3
b. GG 3x1 3
c. CTM 2x1 3
d.
e.
20-Agustus 20 16 Icih 63 3 Tidak a. Parasetamol 3x1 3
b. CTM 2x1 3
c. GG 3x1 3
d.
e.
21-Agustus 20 17 mega 18 3 Tidak a. GG 3x1 3
b. CTM 2x1 3
c. Vit Bcom 2x1 3
d.
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

PUSKESMAS SINDANGJAWA Non Perawatan BULAN : AGUSTUS

KABUPATEN CIREBON TAHUN : 2019
PROVINSI JAWA BARAT

Lama Sesuai
Jumlah Item
Tgl No Nama Umur Antibiotika Ya/Tidak Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
e.
22-Agustus 20 18 Masari 58 3 Tidak a. Parasetamol 3x1 3
b. Antasida 3x1 3
c. GG 3x1 3
d.
e.
23-Agustus 20 19 Rusdi 43 3 Tidak a. Parasetamol 3x1 3
b. CTM 2x1 3
c. GG 3x1 5
d.
e.
24-Agustus 20 20 Siti astuti 31 3 Tidak a. Antalgin 3x1 3
b. CTM 2x1 3
c. GG 3x1 3
d.
e.
26-Agustus 20 21 Satimi 41 3 Tidak a. N-Acetyl 2x1 3
b. Parasetamol 3x1 3
c. Dexametason 2x1 3
d.
e.
27-Agustustus 22 Rokimah 25 3 Tidak a. PCT 3x1 3
b. CTM 2x1 3
c. GG 3x1 3
d.
e.
28-Agustus 20 23 widia 24 3 Tidak a. Parasetamol 3 x 1/2 3
b. GG 3 x 1/2 3
c. CTM 2 x 1/2 3
d.
e.
29-agustus 20 24 Supa 42 3 Tidak a. Parasetamol 3x1 3
b. GG 3x1 3
c. CTM 2x1 3
d.
e.
30-Agustus 20 25 Masiri 42 3 Tidak a. GG 3x1 3
b. CTM 2x1 3
c. Parasetamol 3x1 3
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
Total Item Obat A = 75 B= 0
N = 25 Rerata Item Obat / Lembar Resep A/N = 3.00
Persentase AB B/N X 100% = 0.00%

KETERANGAN :
N adalah jumlah lembar resep
A adalah jumlah item obat pada semua lembar resep
B adalah jumlah pasien yang mendapatkan antibiotika
A/N adalah rerata item obat per lembar resep
B/N X 100% adalah persentase penggunaan Antibiotika

Sindangjawa 30-Agustus-2019
Petugas,

Fim Hardi Utomo S.Farm Apt

 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

PUSKESMAS SINDANGJAWA Non Perawatan BULAN : AGUSTUS

KABUPATEN CIREBON TAHUN : 2019
PROVINSI JAWA BARAT

Lama Sesuai
Jumlah Item
Tgl No Nama Umur Antibiotika Ya/Tidak Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1-Agustus 201 1 Saniba 50 4 Tidak a. Antasid 3x1 3

b. Vit B6 2x1 3
c. Attapulgit 3x2 1
d. oralit prn 1
e.
2-Agustus 201 2 Ridho 15 4 Tidak a. oralit prn 1
b. Vit B6 2x1 3
c. Antasid 3x1 3
d. Attapulgit 3x2 1
e.
3-Agustus 201 3 Sunia 57 3 Tidak a. Antasid 1x1 5
b. Vit B6 2x1 3
c. oralit prn 1
d.
e.
5-Agustus 201 4 Sarti 35 3 Tidak a. Parasetamol 3x1 3
b. Attapulgit 3x2 1
c. Antasid 3x1 3
d.
e.
6-Agustus 201 5 Siri 52 3 Tidak a. Attapulgit 3x2 1
b. Parasetamol 3x1 3
c. Vit B6 2x1 3
d.
e.
7-Agustus 201 6 marni 34 3 Tidak a. Parasetamol 3x1 3
b. Antasida 3x1 3
c. Attapulgit 3x2 1
d.
e.
8-Agustus 201 7 Sarini 44 3 Tidak a. Antasida 3x1 3
b. Attapulgit 3x2 1
c. oralit prn 1
d.
e.
9-Agustus 201 8 Salimatus 22 3 Tidak a. Attapulgit 3x2 1
b. Vit Bcom 2x1 3
c. oralit prn 1
d.
e.
10-Agustus 20 9 Ruminah 79 3 Tidak a. Attapulgit 3x2 1
b. Antasid 3x1 3
c. Parasetamol 3x1 3
d.
e.
12-Agustus 20 10 Tinah 33 3 Tidak a. Parasetamol 3x1 3
b. Antasida 3x1 3
c. Attapulgit 3x2 1
d.
e.
13-Agustus 20 11 Agus 41 3 Tidak a. Attapulgit 3x2 1
b. Vit B6 2x1 3
c. Antasid 3x1 3
d.
e.
14-Agustus 20 12 Enah 28 3 Tidak a. Antasida 3x1 3
b. oralit prn 1
c. CTM 2x1 3
d.
e.
15-Agustus 20 13 Sulika 45 3 Tidak a. Antasida 3x1 3
b. Attapulgit 3x2 1
c. Parasetamol 3x1 3
d.
e.
16-Agustus 20 14 Dedeh 37 3 Tidak a. Attapulgit 3x2 1
b. Vit B6 2x1 3
c. GG 3x1 3
d.
e.
19-Agustus 20 15 Putri 35 3 Tidak a. Parasetamol 3x1 3
b. Antasida 3x1 3
c. Attapulgit 3x2 1
d.
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

PUSKESMAS SINDANGJAWA Non Perawatan BULAN : AGUSTUS

KABUPATEN CIREBON TAHUN : 2019
PROVINSI JAWA BARAT

Lama Sesuai
Jumlah Item
Tgl No Nama Umur Antibiotika Ya/Tidak Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

e.
20-Agustus 20 16 Sumiyati 44 3 Tidak a. Attapulgit 3x2 1
b. Antasida 3x1 3
c. Parasetamol 3x1 3
d.
e.
21-Agustus 20 17 Markanah 23 3 Tidak a. Parasetamol 3x1 3
b. Antasida 3x1 3
c. Attapulgit 3x2 1
d.
e.
22-Agustus 20 18 Satori 58 3 Tidak a. Antasida 3x1 3
b. Attapulgit 3x2 1
c. Vit B1 2x1 3
d.
e.
23-Agustus 20 19 Rifki 11 3 Tidak a. Attapulgit 3x2 1
b. Antasida 3x1 3
c. Parasetamol 3 x1 3
d.
e.
24-Agustus 20 20 Tinah 42 3 Tidak a. Antalgin 3x1 3
b. Antasida 3x1 3
c. Attapulgit 3x2 1
d.
e.
26-Agustus 20 21 Rubiah 50 3 Tidak A. Antasida 3x1 3
b. Attapulgit 3x2 1
c. Vit B6 2x1 3
d.
e.
27-Agustus 20 22 Rubiah 50 3 Tidak a. Antasida 3x1 3
b. Parasetamol 3x1 3
c. Attapulgit 3x2 1
d.
e.
28-Agustus 20 23 Rokimah 25 3 Tidak a. Antasida 3x1 3
b. Oralit prn 1
c. Vit Bcom 2 x 1/2 3
d.
e.
29-Agustus 20 24 Marsinah 40 4 Tidak a. Parasetamol 3x1 3
b. Antasida 3x1 3
c. Attapulgit 3x2 1
d. Oralit prn 1
e.
30-Agustus 20 25 Sri Wulan 26 3 Tidak a. Attapulgit 3x2 1
b. Antasida 3x1 3
c. Vit B6 2x1 3
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
Total Item Obat A = 78 B= 0
N = 25 Rerata Item Obat / Lembar Resep A/N = 3.12
Persentase AB B/N X 100% = 0.00%

KETERANGAN :
N adalah jumlah lembar resep
A adalah jumlah item obat pada semua lembar resep
B adalah jumlah pasien yang mendapatkan antibiotika
A/N adalah rerata item obat per lembar resep
B/N X 100% adalah persentase penggunaan Antibiotika

Sindangjawa 30-Agustus-2019
Petugas,

Fim Hardi Utomo S.Farm Apt

 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

PUSKESMAS SINDANGJAWA Non Perawatan BULAN : AGUSTUS

KABUPATEN CIREBON TAHUN : 2019
PROVINSI JAWA BARAT

Lama Sesuai
Jumlah Item
Tgl No Nama Umur Injeksi Ya/Tidak Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1-Agustus 201 1 Urip 68 2 Tidak a. Antalgin 3x1 3

b. Vit B1 3x1 3
c.
d.
e.
2-Agustus 201 2 Mulyadi 37 2 Tidak a. Antalgin 3x1 3
b. Vit B1 2x1 3
c.
d.
e.
3- Agustus 20 3 Endang 53 2 Tidak a. Antalgin 3x1 3
b. Vit B1 2x1 3
c.
d.
e.
5-Agustus 201 4 Nurul 39 2 Tidak a. Antalgin 3x1 3
b. Vit B1 2x1 3
c.
d.
e.
6-Agustus 201 5 Basari 30 2 Tidak a. Antalgin 3x1 3
b. Vit Bcomp 2x1 3
c.
d.
e.
7-Agustus 201 6 Emi 33 2 Tidak a. Antalgin 3x1 3
b. Vit B1 2x1 3
c.
d.
e.
8-Agustus 201 7 Ijah 64 3 Tidak a. Antalgin 3x1 3
b. CTM 2x1 3
c. Bcom 2x1 3
d.
e.
9-Agustus 201 8 Patonah 45 2 Tidak a. Antalgin 3x1 3
b. Vit Bcomp 2x1 3
c.
d.
e.
10-Agustus 20 9 oom 47 3 Tidak a. Antalgin 3x1 3
b. Vit B1 2x1 3
c.
d.
e.
12-Agustus 20 10 Rustini 30 2 Tidak a. Antalgin 3x1 3
b. Vit B1 2x1 3
c.
d.
e.
13_Agustus 20 11 Dede 32 2 Tidak a. Antalgin 3x1 3
b. CTM 2x1 3
c.
d.
e.
14-Agustus 20 12 Suniti 48 2 Tidak a. Antalgin 3x1 3
b. Vit B1 2x1 3
c.
d.
e.
15-Agustus 20 13 Yuni 61 3 Tidak a. Antalgin 3x1 3
b. Vit B1 2x1 3
c. Kalsium Laktat 2x1 3
d.
e.
16-Agustus 20 14 Ubaidillah 33 3 Tidak a. Antalgin 3x1 3
b. Vit. B1 2x1 3
c. Kalsium Laktat 2x1 3
d.
e.
19-Agustus 20 15 Suaka 70 3 Tidak a. Antalgin 3x1 3
b. Vit B1 2x1 3
 c. Kalsium Laktat 2 x1 3
d.
e.
20 Agustus 20 16 Ahmad Syadiq 43 3 Tidak a. Antalgin 3x1 3
b. CTM 2x1 3
c. Kalsium Laktat 2x1 3
d.
e.
21-Agustus 20 17 Suryati 41 3 Tidak a. Antalgin 3x1 3
b. Vit B1 2x1 3
c. Kalsium Laktat 2x1 3
d.
e.
22-Agustus 20 18 Sumirah 52 3 Tidak a. Antalgin 3x1 3
b. Vit B1 2x1 3
c. Kalsium Laktat 2x1 3
d.
e.
23-Agustus 20 19 Asrori 34 3 Tidak a. Antalgin 3x1 3
b. CTM 2x1 3
c. Vit Bcomp 2x1 3
d.
e.
24-Agustus 20 20 Nia 34 3 Tidak a. Antalgin 3x1 3
b. Vit B1 2x1 3
c. Kalsium Laktat 2x1 3
d.
e.
26-Agustus 20 21 sobari 47 3 Tidak a. Antalgin 3x1 3
b. Vit B1 2x1 3
c. Kalsium Laktat 2x1 3
d.
e.
27-Agustus 20 22 Dasini 35 3 Tidak a. Antalgin 3x1 3
b. Vit B1 2x1 3
c. Kalsium Laktat 2x1
d.
e.
28-Agustus 20 23 Nunung 51 3 Tidak a. Antalgin 3x1 3
b. Vit B1 2x1 3
c. Kalsium Laktat 2x1 3
d.
e.
29-Agustus 20 24 Khumaeroh 35 3 Tidak a. Antalgin 3x1 3
b. Vit B1 2x1 3
c. Kalsium Laktat 2x1 3
d.
e.
30-Agustus 20 25 Ratnawati 56 3 Tidak a. Antalgin 3x1 3
b. Vit B1 2x1 3
c. Kalsium Laktat 2x1 3
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
Total Item Obat A = 65 B= 0
N = 25 Rerata Item Obat / Lembar Resep A/N = 2.60
Persentase AB B/N X 100% = 0.00%

KETERANGAN :
N adalah jumlah lembar resep
A adalah jumlah item obat pada semua lembar resep
B adalah jumlah pasien yang mendapatkan injeksi
A/N adalah rerata item obat per lembar resep
B/N X 100% adalah persentase penggunaan Injeksi

Sindangjawa 30 Agustus 2019

Petugas,

Fim Hardi Utomo S.Farm Apt

 LAPORAN INDIKATOR POR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas SINDANGJAWA

Jenis Puskesmas Non Perawatan
Jumlah Apoteker 1 Fim Hardi Utomo S.Farm Apt
Jumlah AA/TTK 2 1. Atik Pramanik A. md., Farm
2. Lia Ervin
Jumlah Dokter 1 1. dr. Seruni Putri E
Kabupaten Cirebon
Provinsi : Jawa Barat

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Antibiotika % Penggunaan Injeksi Pada Capaian

Rerata Item / Lembar Resep (d)
NO pada ISPA Non-Pneumonia pada Diare Non Spesifik Myalgia Kinerja
(a) (b) (c) POR (%)

ISPA Diare Myalgia Rata-rata

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0.00 0.00 0.00 3.00 3.12 2.60 2.91 94.52

Sindangjawa, 30-Agustus-2019
Petugas, Kepala UPTD. Puskesmas Sindangjawa

Fim Hardi Utomo S.Farm Apt H. Aunur Rofiq, SKM

NIP. 19641022 198803 1 009