FORM-POR.

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : …… Nanjungan
Kabupaten : … Empat Lawang Bulan : Januari
Propinsi : Sumatera Selatan Tahun : 2020

Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

a. Attapulgite 2x1 3 hari

2-Jan-20 1 Hensi Diana 37 th 2 ya b.Cotri 2x1 3 hari

c.Inj dphen

a.Ibupropen 3x1 3 hari

10-Jan-20 3 Shezil Dwi Humaira 3 th 3 ya b.cotri tab 2x1 3 hari
c.Oralit
a. Attapulgite 2x1 3 hari

2-Jan-20 2 stepen prenklin 2 th 2 ya b.Cotri 2x1 3 hari

c.Pct 3x1 3 hari

a.domperidon 2x1 3 hari

9-Jan-20 4 Oki Anjani 21 th 3 ya b.cotri 3x1 3 hari

c.Attapulgite 1x1 3 hari
a.attapulgite 2x1 3 hari
16-Jan-20 5 Linda 43 th 3 Tidak b.Domperidon 3x1 3 hari

c.Cotri 2x1 3 hari

Rerata Item Obat/ A/NX100%

Lembar Resep B/Nx100%

N= 5 13/5X100%
4/5x100%
2.6 0.8

Mengetahui Nanjungan,31 Januari 2020

KepalaUPTD Puskesmas Nanjungan Petugas,

Siti Hodijah, S.Kep Septi Dian marissa Am.Kep

Nip.198505112009042001 Nip. 198309042012122003
 FORM-POR. 1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Nanjungan
Kabupaten Empat Lawang Bulan Januari
Provinsi Sumatera Selatan Tahun 2020

Lama
Jumlah Item Antibiotik Dosis Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian
Obat Ya/Tidak Obat Ya/Tidak
(hari)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

a.cotri syr 2x1 3 hari

2-Jan-20 1 Fajar 1 th 2 ya d.Paracetamol syr 3x1 3 hari
a.Amoxilin tab 2x1 3 hari
3-Jan-20 2 Cinta 11 th 3 ya b.Paracetamol 3x1 3 hari
c.CTM 3x1 3 hari
a. Bcom 1x1 3 hari
6-Jan-20 3 Leni 7 th 3 ya b.Amoxillin 3x1 3 hari
c.ambroxol syr 2X1 3 hari
a.Amoxilin 250 1x1 3 hari
7-Jan-20 4 Anjani 6 th 3 ya b.Paracetamol 3x1 3 hari
c.CTM 2x1 3 hari
a.Parasetamol 3x1 3 hari
8-Jan-20 5 Alia 8 th 3 ya b.ambroxol 3x1 3 hari
c.Amoxilin 2x1 3 hari
a.Pct syr 2X1 3 hari
9-Jan-20 6 Raka 1,5 th 3 ya b.Cotri syr 2X1 3 hari
c.Abroxol syr 3x1 3 hari
a.Amox 3x1 3 hari
10-Jan-20 Vatrian 26 th 4 ya b.Pct 2x1 3 hari
7
c.Ambroxol 3x1 3 hari
d.Bcom 2X1 3 hari
a.paracetamol 3x1 3 hari
13-Jan-20 Hely 33 th 4 ya b.ctm 2x1 3 hari
8
c.Cefad 2x1 3 hari
d.ambroxol 3x1 3 hari
a.pct 2x1 3 hari
14-Jan-20 9 Bayu 13 th 3 ya b.ambroxol syr 2x1 3 hari
c.Amoxilin 3x1 3 hari
a. Cotri 3x1 3 hari
15-Jan-20 10 Pita 9 th 2 ya b.Pct 3x1 3 hari
a. Paracetamol syr 2x1 3 hari
16-Jan-20 11 M.Pani 43 th 3 ya b.Cefad 2x1 3 hari
c.ambroxol 3x1 3 hari
a.Cefad 2x1 3 hari
17-Jan-20 12 Dus 40 th 3 ya b.Pct 2x1 3 hari
c.B.com 1x1 3 hari
a. Paracetamol 3x1 3 hari
18-Jan-20 13 Samsul 58 th 3 ya b.Acetyl 3x1 3 hari
c,.Cefad 2x1 3 hari
a. Paracetamol 3x1 3 hari
20-Jan-20 14 Pahi 43 th 3 ya b. Ambroxol syr 3x1 3 hari
c. Amoxillin 3x1 3 hari
a. Paracetamol 3x1 3 hari
21-Jan-20 15 Suryanto 38 th 3 Ya b.Dexa 3x1 3 hari
c. Cefad 2x1 3 hari
a.B.Com 2x1 3 hari
22-Jan-20 16 Siratul 57 th 2 tidak b.Pct 3x1 3 hari
c.Ambroxol 3x1 3 hari
a.Amox 2x1 3 hari
23-Jan-20 17 Eni 33 th 3 ya b. Pct 3x1 3 hari
c.Acetyl 3x1 3 hari
a. Pct 3x1 3 hari
24-Jan-20 18 Suryani 43 th 3 ya b.Ambroxol 3x1 3 hari
c.Cefad 2x1 3 hari
a. Amox 3x1 3 hari
27-Jan-20 19 Rbinson 50 th 4 ya b.Dexa 2x1 3 hari
c.Acatyl 3x1 3 hari
a. Amox 3x1 3 hari
28-Jan-20 20 Putri 16 th 3 ya b.Ambroxol syr 2x1 3 hari
c.pct 3x1 3 hari
 a.paracetamol syr 3x1 3 hari
29-Jan-20 21 Lili 7 th 3 ya b.Amox 3x1 3 hari
c. Ambroxol syr 2x1 3 hari
a.Cotry syr 3x1 3 hari
30-Jan-20 22 Shaka 2 th 3 ya b.Pct Syr 3x1 3 hari
c.Ambroxol 2x1 3 hari

N= 22 Total Item Obat A 66 B 21

Rerata Item Obat/
Lembar Resep A/Nx100% B/Nx100%
Persentase AB 66/22x100% 21/23x100%
3 0.9

Mengetahui Nanjungan,31 Januari 2020

KepalaUPTD Puskesmas Nanjungan Petugas,

Siti Hodijah, S.Kep Septi Dian marissa Am.Kep

Nip.198505112009042001 Nip. 198309042012122003
 FORM-POR. 3

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : …… Nanjungan
Kabupaten : Empat Lawang Bulan : Januari
Propinsi : Sumatera Selatan Tahun : 2020

Lama
Jumlah Item Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Injeksi Ya/Tidak Nama Obat Dosis Pemakaian
Obat Ya/Tidak
(hari)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )

a. Asmet 3x1 3 hari
2-Jan-20 1 Nuraini 61 th 3 tidak b.NA 3x1 3 hari
c.Metilprednisolon 2x1 3 hari
a.Na 3x1 3 hari
6-Jan-20 2 Supiah 65 th 3 tidak b.Metilprednisolon 2x1 3 hari
c.Omeprazole 3x1 3 hari
a. Antasid 3x1 3 hari
8-Jan-20 3 Ratmina 60 th 4 tidak b.Omeprazol 2x1 3 hari
c.Metilprednisolon 2x1 3 hari
d.Na 2x1 3 hari
a.Asmet 3x1 3 hari
10-Jan-20 Suandi 47 th 4 ya b.Metilprednisolon 2x1 3 hari
4
c.inj Vit B12
d.Na 2x1 3 hari
a.NA 3x1 3 hari
13-Jan-20 5 Yurmawati 65 th 3 Tidak b.Omeprazole 2x1 3 hari
C.Prednison 3x1 3 hari
a.Na 2x1 3 hari
14-Jan-20 6 Surianto 30 th 3 tidak b.Metilprednisolon 2x1 3 hari
c.Omeprazole 2x1 3 hari
a.Metilprednisolon 2x1 3 hari
17-Jan-20 7 Bujang 51 th 3 tidak b.Na 2x1 3 hari
c.Omeprazole 2x1 3 hari
a.Na 2x1 3 hari
20-Jan-20 8 Safarudin 49 th 3 tidak b.Prednison 1x1 3 hari
c.Omeprazole 2x1 3 hari
a.NA 2x1 3 hari
27-Jan-20 9 Seni 76 th 4 tidak b.Omeprazole 2x1 3 hari
c.Bcom 1x1 3 hari
a.Na 3x1 3 hari
30-Jan-20 10 Hadi 43 th 3 tiidak b.dexa 2x1 3 hari
c.B.com 1x1 3 hari
Total Item O A 33 B0
N= 10 Rerata A/N B/N x100%
Persentase I 33/10x 100% 1/10 x 100%
3.3 0.1

Nanjungan,31 Januari 2020

Mengetahui Petugas,
KepalaUPTD Puskesmas Nanjungan

Siti Hodijah, S.Kep Septi Dian marissa Am.Kep

Nip.198505112009042001 Nip. 198309042012122003
 FORM-POR. 6
REKAPITULASI DINAS KESEHATAN PROVINSI
LAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PERESEPAN DI KABUPATEN/KOTA

Provinsi : Periode Bulan: ……………

Tahun: ........................

Jumlah Puskesmas Jumlah Tenaga

% Penggunaan % Penggunaan
% Penggunaan Rerata Item Jenis
Antibiotik pada Antibiotik pada
No Kabupaten/Kota Injeksi pada Obat / Lembar KET
ISPA Non- Diare Non-
Non AA / D3 Myalgia Resep
Perawatan Apoteker Dokter Pneumonia spesifik
Perawatan Farmasi

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
dst

Persentase AB
ISPA Non-
A
pneumonia
Kab/Kota
Persentase AB
Diare Non
B
spesifik
Kab/Kota
Persentase
Injeksi C
Kab/Kota
Rerata Item
D
Obat Kab/Kota

*) Berdasarkan data pada laporan triwulan Dinkes Kab/Kota yang dikirim ke Dinkes Provinsi, laporan Dinkes Kab/Kota terlampir

................, ..............................20..
Petugas, Mengetahui Pejabat/Penanggung jawab Farmasi Dinkes Prov

............................................ ................................................
NIP. NIP.

Keterangan :
A : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Non-pneumonia di Provinsi
B : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-spesifik di Provinsi
C : Persentase Penggunaan Injeksi pada Myalgia di Provinsi
D : Rerata Item Obat per lembar resep di Provinsi
 FORM-POR. 7
EVALUASI PELAPORAN INDIKATOR PENGGUNAAN OBAT RASIONAL TAHUN 2013
DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Periode Bulan: Jan - Des
Tahun: 2013

Persentase (%)
No Uraian Jumlah (terhadap N atau Keterangan
n)
(1) (2) (3) (4) (5)

1 Jumlah seluruh Puskesmas (n) 9

a) Puskesmas Perawatan 4
- Telah mendapatkan sertifikat ISO
- Belum mendapatkan sertifikat ISO
b) Puskesmas Non Perawatan 5
- Telah mendapatkan sertifikat ISO
- Belum mendapatkan sertifikat ISO
2 Puskesmas yang melaporkan indikator POR :
a. Selalu (setiap bulan)
b. Sering (> 6 X dalam setahun) 4
c. Kadang - kadang (< 6 X setahun) 5
d. Tidak pernah
3 Cara pelaporan indikator POR oleh Puskesmas
a. Dengan software (SIPOR)
b. Manual (excell) 9
4 Kendala pelaporan oleh Puskesmas
a. Tidak ada tenaga farmasi (AA/Apt) 5
b. Ada tenaga farmasi namun tidak ada tenaga pengumpul
4
dan pengolah data
c. Tidak ada sarana pengolah data (komputer) 4
d. Tidak ada koneksi internet
e. Lainnya :
i) .........................................
ii) ........................................
iii) .......................................
5 10 Jenis antibiotika terbanyak yang digunakan di Puskesmas
1) Amoksisilin 500 mg
2) Amoksisilin 250 mg
3) Amoksisilin sirup kering
4) Kloramphenicol kapsul
5) Tetrasiklin kapsul 250 mg
6) Siprofloksasin tablet 500 mg
7) Kotrimoksazol tablet 480 mg
8) Thiamphenikol kapsul 500 mg
9) Kotrimoksazol sirup
10) Sefadroksil kapsul
6 Saran untuk pengumpulan data POR (lingkari huruf pd
jawaban yang paling tepat menurut anda)
a. Penyempurnaan Indikator POR
b. Perubahan jenis diagnosa penyakit
c. Penyempurnaan metoda pengumpulan data peresepan
d. Penyempurnaan cara kompilasi data / pelaporan
e. Lainnya (sebutkan)
i) .........................................
ii) ........................................
iii) .......................................

*) Merupakan kompilasi dari data Puskesmas

 FORM-POR. 8
EVALUASI PELAPORAN INDIKATOR PENGGUNAAN OBAT RASIONAL TAHUN 2012

Periode Bulan: Jan - Des

Tahun: 2012

Persentase (%)
No Uraian Jumlah Keterangan
(terhadap N atau
n)
(1) (2) (3) (4) (5)

A DATA DI TINGKAT PROPINSI

1 Jumlah seluruh kab/kota (N)
2 Kab/Kota yang melaporkan indikator POR :
a. Selalu (setiap bulan)
b. Sering (> 6 X dalam setahun)
c. Kadang - kadang (< 6 X setahun)
d. Tidak pernah
3 Cara pelaporan indikator POR oleh Kab/Kota
a. Dengan software (SIPOR)
b. Manual (excell)
4 Kendala pelaporan oleh Kab/Kota (sebutkan)
a. .............................
b. .............................
c. .............................
d. .............................
5 Saran untuk pengumpulan data POR (lingkari huruf pd
jawaban yang paling tepat menurut anda)
a. Penyempurnaan Indikator POR
b. Perubahan jenis diagnosa penyakit
c. Penyempurnaan metoda pengumpulan data peresepan
d. Penyempurnaan cara kompilasi data / pelaporan
e. Lainnya (sebutkan)
i) .........................................
ii) ........................................
iii) .......................................

B DATA DI TINGKAT KAB/KOTA*

6 Jumlah seluruh Puskesmas (n)
a) Puskesmas Perawatan
- Telah mendapatkan sertifikat ISO
- Belum mendapatkan sertifikat ISO
b) Puskesmas Non Perawatan
- Telah mendapatkan sertifikat ISO
- Belum mendapatkan sertifikat ISO
7 Puskesmas yang melaporkan indikator POR :
(kompilasi data dari Kab/Kota)
a. Selalu (setiap bulan)
b. Sering (> 6 X dalam setahun)
c. Kadang - kadang (< 6 X setahun)
d. Tidak pernah
8 Cara pelaporan indikator POR oleh Puskesmas
a. Dengan software (SIPOR)
b. Manual (excell)
9 Kendala pelaporan oleh Puskesmas
(kompilasi data dari Kab/Kota)
a. Tidak ada tenaga farmasi (AA/Apt)
b. Ada tenaga farmasi namun tidak ada tenaga pengumpul
dan pengolah data
c. Tidak ada sarana pengolah data (komputer)
d. Tidak ada koneksi internet
e. Lainnya :
i) .........................................
ii) ........................................
iii) .......................................
10 10 Jenis antibiotika terbanyak yang digunakan di Puskesmas
1)
 2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11 Saran untuk pengumpulan data indikator POR
a. Penyempurnaan Indikator POR yang diambil
b. Perubahan jenis diagnosa penyakit
c. Penyempurnaan metoda pengumpulan data peresepan
d. Penyempurnaan cara kompilasi data / pelaporan

*) Merupakan kompilasi dari data evaluasi Kab/Kota

 DATA PELAKSANAAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS
PROVINSI ---------------------------
DATA PELAKSANAAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS
PROVINSI SUMATERA SELATAN
TAHUN 2013

Tipe Puskesmas Pendokumentasian pelayanan kefarmasian Jumlah Tenaga Kesehatan

No Kab/Kota Nama Puskesmas Jumlah Apoteker Tenaga Teknis Kefarmasian Ket

Pemberian Pencatatan PNS/
Non Lembar Pengobatan CPNS/ Dokter Lain2
Perawatan Informasi Konseling Dokter
Perawatan Resep Pasien PNS/CPNS Honorer/ Jumlah
Honorer/
Pegawai Sukarela Jumlah gigi
Obat Sukarela
/Bulan Tetap
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Empat Lawang Tebing Tinggi 1 350 1 1 1
Muara Saling 1 120 1 1 1
Talang Padang 1 300 1
Pendopo 1 300 1 1 1
Padang Tepong 1 150 1 1 1
Lesung Batu 1 100 1 1 1
Muara Pinang 1 200 1 1 1
Sikap Dalam 1 150 1
Nanjungan 1 200 1

JUMLAH 4 2 6 9

Petunjuk Pengisian:
- Kolom 1 : Diisi dengan no urut 1,2,3, …..dst
- Kolom 2 : Diisi nama kab/kota di provinsi tsb
- Kolom 3 : Diisi nama seluruh puskesmas di kab/kota tsb
- Kolom 4 : Diisi dengan angka 1 jika tipe puskesmas adalah perawatan
- Kolom 5 : Diisi dengan angka 1 jika tipe puskesmas adalah non perawatan
- Kolom 6 : Diisi rata-rata jumlah lembar resep dalam 1 bulan
- Kolom 7 : Diisi dengan angka 1 jika puskesmas melakukan pemberian informasi obat
- Kolom 8 : Diisi jdengan angka 1 jika puskesmasmelakukan kegiatan konseling pada pasien
- Kolom 9 : Diisi dengan angka 1 jika puskesmas melakukan pencatatan pengobatan pada pasien
- Kolom 10 : Diisi jumlah tenaga apoteker yang statusnya PNS/CPNS yang ada di puskesmas
- Kolom 11 : Diisi jumlah tenaga apoteker yang statusnya Honorer/Sukarela yang ada di puskesmas
- Kolom 12 : Diisi jumlah tenaga apoteker yang ada di puskesmas
- Kolom 13 : Diisi jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian ( Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, Analis Farmasi, AA) yang statusnya PNS/CPNS yang ada di puskesmas
- Kolom 14 : Diisi jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian ( Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, Analis Farmasi, AA) yang statusnya Honorer/Sukarela yang ada di puskesmas
- Kolom 15 : Diisi jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian ( Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, Analis Farmasi, AA)
- Kolom 16 : Diisi jumlah tenaga dokter yang ada di puskesmas
- Kolom 17 : Diisi jumlah tenaga dokter gigi yang ada di puskesmas
- Kolom 18 : Diisi jumlah tenaga kesehatan lain yang ada di puskesmas
- Kolom 19 : Diisi bila diperlukan
 DATA PELAKSANAAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI APOTEK
PROVINSI SUMATERA SELATAN
TAHUN 2013

Status Apotek Pendokumentasian pelayanan kefarmasian

No Kab/Kota NAMA APOTEK Jumlah

Pemberian
Milik Milik Lembar Pencatatan
Informasi Konseling
Apoteker Investor Resep Pengobatan
Obat
/Bulan Pasien (P3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Empat Lawang Sehat Jaya 1 80
Khanafa Farma 1 80

JUMLAH

Petunjuk Pengisian:
- Kolom 1 : Diisi dengan no urut 1,2,3, …..dst
- Kolom 2 : Diisi kab/kota di provinsi tsb
- Kolom 3 : Diisi nama seluruh apotek di kab/kota tsb
- Kolom 4 : Diisi dengan angka 1 jika Apoteker Pengelola Apotek memiliki sebagian saham atau seluruhnya
- Kolom 5 : Diisi dengan angka 1 jika sarana apotek dimiliki oleh investor
- Kolom 6 : Diisi jumlah rata-rata lembar resep dalam 1 bulan
- Kolom 7 : Diisi dengan angka 1 jika apotek melakukan pemberian informasi obat
- Kolom 8 : Diisi jdengan angka 1 jika apotek melakukan konseling pada pasien
- Kolom 9 : Diisi dengan angka 1 jika apotek melakukan pencatatan pengobatan pada pasien
- Kolom 10 : Diisi nama apoteker pada apotek tersebut
- Kolom 11 : Diisi jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian ( Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, Analis Farmasi, AA)
- Kolom 12 : Diisi jumlah tenaga kesehatan lain
NAAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI APOTEK
PROVINSI SUMATERA SELATAN
TAHUN 2013

Tenaga Kefarmasian

Jumlah
Nama Apoteker lain2
TTK

10 11 12
Erli Hatyani, Ssi.Apt 1 3
Raneka S.Farm,Apt 1 2
 DATA PELAKSANAAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI KLINIK
PROVINSI SUMATERA SELATAN
TAHUN 2013

Pendokumentasian pelayanan kefarmasian JUMLAH TENAGA KESE

JENIS Jumlah
No Kab/Kota NAMA KLINIK Pemberian
KLINIK Lembar
Informasi Konseling Pencatatan Apoteker TTK
Resep Pengobatan
Obat
/Bulan Pasien (P3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NIHIL

JUMLAH

Petunjuk Pengisian:
- Kolom 1 : Diisi dengan no urut 1,2,3, …..dst
- Kolom 2 : Diisi kab/kota di provinsi tsb
- Kolom 3 : Diisi nama seluruh Klinik di kab/kota tsb
- Kolom 4 : Diisi dengan Jenis Klinik
- Kolom 5 : Diisi jumlah rata-rata lembar resep dalam 1 bulan
- Kolom 6 : Diisi dengan angka 1 jika klinik melakukan pemberian informasi obat
- Kolom 7 : Diisi jdengan angka 1 jika klinik melakukan konseling pada pasien
- Kolom 8 : Diisi dengan angka 1 jika klinik melakukan pencatatan pengobatan pada pasien
- Kolom 9 : Diisi jumlah apoteker pada klinik tersebut
- Kolom 10 : Diisi jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian ( Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, Analis Farmasi, AA)
- Kolom 11 : Diisi jumlah tenaga dokter yang ada di klinik
- Kolom 12 : Diisi jumlah tenaga dokter gigi yang ada di klinik
- Kolom 13 : Diisi jumlah tenaga kesehatan lain
N PELAYANAN KEFARMASIAN DI KLINIK
NSI SUMATERA SELATAN
TAHUN 2013

JUMLAH TENAGA KESEHATAN

Dokter Dokter gigi lain2

11 12 13
 DATA RUMAH SAKIT
PROPINSI …………..

SDM KEFARMAISAN PELAYANAN FARMASI KLINIK

rata2 Jumlah rata2 Jumlah Nama Jumlah Jumlah Jumlh S2 Farklin PIO/bulan Konseling/
Nama Rumah Kepemilikan
No Kab/Kota Tipe RS Jumlah TT pasien rawat pasien rawat Akreditasi KaIFRS dan Apt TTK bulan
Sakit RS Kontak
jalan / bln inap / bln
Person

1 RSUD. Empat L Empat Lawang Pemkab. Empa 40 900 90 Ika Puji 1 7

Astuti
Ismail,S.far
m.,Apt
ATA RUMAH SAKIT
PROPINSI …………..

PELAYANAN FARMASI KLINIK WAKTU LAYANAN

Visite/bulan waktu waktu
tunggu obt tunggu
racikan obat jadi
(menit)

15 10 menit 5 menit
 DATA TENAGA KEFARMASIAN DI SARANA KESEHATAN MILIK PEMERINTAH
BERDASARKAN JABATAN FUNGSIONAL UMUM (JFU) , TERTENTU (JFT) DAN STRUKTURAL
TAHUN 2013
Provinsi :
TEMPAT BEKERJA
JFT APOTEKER JFT ASISTEN APOTEKER JFU, JFT DAN STRUKTURAL

KLINIK PEMERINTAH
LAMA JABATA

AA PEL LANJUTAN
TUNJANG

TIM PENILAI
AA PEL PEMULA

AA PELAKSANA
GOL TMT SK PANGK

LAIN-LAIN …….
APT PERTAMA

RUMAH SAKIT

IF PROV/KAB
AA PENYELIA
N AN

PUSKESMAS
APT MADYA

APT UTAMA

BALAI POM

TNI / POLRI
APT MUDA
N TERA JABFUNG AT /

DINKES
KAB/KOTA NAMA NIP JFU / FUNGSION KETERANGAN
O KHIR TERAKHIR GOL STRUKT AL
TERAKH URAL (Rupiah)
IR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Empat Lawang 1 Feri Suryatini 196704211990022001 III.c 2009 Staf 1

2 Melvie dwi yuanita,AMF 198409112006042000 III.a Apr-13 Staf 1 1 265000
3 Rosmala Sari,AMF 198704192010012014 II.c Oct-13 Staf 1 1 240000
4 Dewi Wahyuni 197306091994032003 III.b Apr-11 Staf 1 265000
5 Rizma Puri Lenarki 198405152006042000 II.b Oct-12 Staf 1 1 240000
6 Yeti Hartini.AMF 198107272010012000 II.d Oct-13 Staf 1 1 240000
7 Fatmawati.AMF 198002122010012009 II.d Oct-13 Staf 1 1 240000
8 Robaniyah.AMF 198103022010012015 II.d Apr-13 Staf 1 1 240000
9 Yudiansyah.AMF 198301082010011015 II.c Oct-13 Staf 1 1 240000
10 Dian Wiliana 198708112011012005 II.c Apr-13 Staf 1 1 240000
11 Ika Puji Astuti Ismail,S.Farm.Apt 198304192011012004 III.b Mar-13 Staf 1 1 325000
12 Nurhasanah Aprilia,S.Farm. 198704132011012000 III.a Mar-13 Staf 1 1 300000
13 Yessi Susimarsi, S.Farm. 198801052011012000 III.a Mar-13 Staf 1 1 300000
14 Septi Nurhayani, Amf 198409112011012005 II.c Apr-13 Staf 1 1 240000
 Catatan :

1 : Tulislah Nomor
2 : Tulislah Nama Provinsi
3 : Tulislah nama kabupaten / Kota
4 : Tulislah Nama seluruh Staf dan Pejabat (CPNS/PNS) ---> Fungsional (JFU & JFT) dan Struktural
JFU : Jabatan Fungsional Umum
JFT : Jabatan Fungsional Tertentu (Angka kredit)
5 : Tulislah NIP Pegawai (Pejabat atau Staf)
6 : Tulislah Golongan Ruang Terakhir
7 : Tulislah TMT (Tanggal Mulai Terhitung) Golongan Terakhir
8 : Tulislah berapa lama Pangkat / Golongan terakhir yang dipangku
9 : Tulislah Nama Jabatan sesuai jabatan terakhir (Khusus JFU / Struktural), Contoh: Staf…, Kasie Farmasi, Kabid Yanfar, dll
10 : Tandai angka 1 pada jabatan terakhir Apoteker (Khusus JFT / ada angka kredit)
11 : Tandai angka 1 pada jabatan terakhir Asisten Apoteker (Khusus JFT/ ada Angka kredit)
12 : Tandai angka 1 pada tempat bekerja saat ini
13 : Tandai angka 1 jika di tempat yang bersangkutan ada SK Tim Penilai Jabfung
14 : Keterangan (menjelaskan kolom yang perlu diketahui)
 DATA INSTALASI FARMASI
PROVINSI - Kab. / Kota
Empat Lawang
INFORMASI
Alamat Lengkap IF :
No. Telepon / Fax IF :
Nama Kepala IF / Penanggung Jawab :
No. HP / Telepon Kepala IF :
Status Organisasi IF :
RIWAYAT BANGUNAN
Luas Bangunan :
Luas Tanah :
Dibangun pada Tahun :
Renovasi pada Tahun :
Sumber Dana :
Status Kepemilikan :
SDM INSTALASI FARMASI
Jumlah SDM :
Apoteker :
D3 :
S1 :
S2 :
S3 :
Lainnya :
SARANA DISTRIBUSI
Kendaraan Roda 2 :
Kendaraan Roda 4 :
Kendaraan Roda 6 :
SARANA PENYIMPANAN
Rak :
Pallet :
Lemari Obat :
Lemari Narkotik / OKT :
Lemari Vaksin / Cold Chain :
Lemari Es / Kulkas :
SARANA PENGAMANAN
Alarm :
Teralis :
Pagar :
Alat Pemadam :
Alat Lainnya :
SARANA PENUNJANG
Kereta Dorong / Trolley :
AC :
Exhaust Fan :
Kipas Angin :
Generator :
Pompa Air :
Sarana Lainnya :
Sumber : APLIKASI PEMETAAN INSTALASI FARMASI - BINFAR DEPKES I http://www.binfar.depkes.go.id
SARANA ADMINISTRASI
Komputer :
Laptop
Software e-logistic :
Printer :
CAKUPAN PUSKESMAS
Jumlah Puskesmas :
Nama Puskesmas :

Sumber : APLIKASI PEMETAAN INSTALASI FARMASI - BINFAR DEPKES I http://www.binfar.depkes.go.id

 DATA INSTALASI FARMASI
PROVINSI - Kab. / Kota
Empat Lawang

Jl. Komplek Perkantoran Pemda No. 11 Talang Banyu, Kec. Tebing Tinggi
0702-7320070 / 62-
Sahrial Podril, SKM
O85268066178
Seksi Kefarmasian dan Sarkes

300 m²
300 m²
2010
-
APBD dan APBN
Milik Pemkab Empat Lawang

2
-
1
-
-
-
-

-
1
-

8
23
3
1
1
-

Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

-
6
4
1
Tidak Ada
Ada

METAAN INSTALASI FARMASI - BINFAR DEPKES I http://www.binfar.depkes.go.id

Halaman 1 dari 2
 2
1
Ada
2

9
1.Tebing Tinggi
2. Muara saling
3. Talang Padang
4. Pendopo
5. Padang Tepong
6. Lesung batu
7. Muara Pinang
8. Sikap Dalam
9. Nanjungan
METAAN INSTALASI FARMASI - BINFAR DEPKES I http://www.binfar.depkes.go.id
Halaman 2 dari 2
 GAMBAR INSTALASI FARMASI
KABUPATEN EMPAT LAWANG
PROVINSI SUMATERA SELATAN

Tampak Depan

Tampak Samping
Tampak Belakang
Compatibility Report for FORM PEMUTAKHIRAN DATA DITJEN BINFAR
DAN ALKES.xls
Run on 05/03/2015 20:36

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Minor loss of fidelity # of occurrences

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 59
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.