FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : KEDUNGJAJANG
Kota : LUMAJANG Bulan : FEBRUARI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2019

Sesuai
Jumlah Lama
Antibiotik Pedoma
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak n
Obat an (hari)
Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

14/02/2020 Zila 6th 2 Tidak Sanadryl syr 3x1/2 cth 3 hari Ya

1 Livron 2x1/2 tab 3 hari

Rasup 50th 2 Tidak Sanadryl syr 3x1cth 3 hari Ya

Livron 2x1 tab 3 hari
2

15/02/2020 Sumiyati 42th 3 Tidak Demacolin 3x1 tab 3 hari Ya

Gliseril guoacolat 2x1 tab 3 hari
Livron 2x1 tab 3 hari

Ali 18th 3 Tidak Demacolin 3x1 tab 3 hari Ya

4 Gliseril guoacolat 2x1 tab 3 hari
Livron 2x1 tab 3 hari
17/03/2020 Kustopo 60th 3 Ya Demacolin 3x1 tab 3 hari Tidak
Gliseril guoacolat 3x1 tab 3 hari
5
Siprofloxacin 2x1 tab 5 hari

Saman 78th 3 Tidak Ibuprofen 2x1 tab 3 hari Ya

6 Gliseril guoacolat 2x1 tab 3 hari
Livron 1x1 tab 5 hari
18/02/2020 Riyan 9th 1 Tidak Demacolin 2x1 tab 3 hari Ya

Rogelia 17th 3 Tidak Demacolin 2x1 tab 3 hari Ya

Gliseril guoacolat 2x1 tab 3 hari
8
Livron 1x1 tab 5 hari

19/02/2020 Yeni 31th 3 Tidak Demacolin 2x1 tab 3 hari Ya

9 Gliseril guoacolat 2x1 tab 3 hari
Livron 2x1 tab 3 hari
Intan 42th 2 Tidak Hustab 3x1 tab 3 hari Ya
Livron 2x1 tab 3 hari
10

21/02/2020 Putri 31th 2 Tidak Hustab 3x1 tab 3 hari Ya

Molaneuron 2x1 tab 3 hari
11

22/02/2020 Arti 39th 2 Tidak Ya

12

Ya

13

Ya

14

Ya

15
 Sesuai
Jumlah Lama
Antibiotik Pedoma
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
15 Ya/Tidak n
Obat an (hari)
Ya/Tidak

Ya

16

Ya
17

Ya
18

Ya
19

Ya

20

Ya

21

Ya

22

Ya

23

Ya
24

Ya
25

Ya
26

Ya
27

Ya
28

Ya
29

Ya
30

Ya
31

Ya
32

Ya
33

Ya
34
 Sesuai
Jumlah Lama
Antibiotik Pedoma
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak n
Obat an (hari)
Ya/Tidak
Ya
35

Ya
36

Ya
37

Ya

38

Ya

39

Ya

40

Ya

41

42

43

44

45

Total Item
Obat 29 0

N= 41 Rerata Item 0.71

Obat/ Lembar
Resep
Persentase
AB 0.00

Mengetahui
Petugas, Kepala Puskesmas

RIZA PEMI P
NIP. 19870531 2009 2 006 NIP :
 FORM-2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : KEDUNGJAJANG
Kota : LUMAJANG Bulan : JANUARI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2019

Sesuai
Jumlah Lama
Antibiotik Pedoma
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak n
Obat an (hari)
Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

1/2/2020 Bisma 8th 3 Tidak Novamag syr 3x1 cth 3 hari Ya

1 Zink tab 1x1 tab 10 hari
Probiokid 1x1 tab 3 hari
17/02/2020 Citra 16th 2 Tidak Magten 3x1 tab 3 hari Ya
Paracetamol 3x1 tab 3 hari
2

21/02/2020 Awaliya 12th 3 Tidak Magten 3x1 tab 3 hari Ya

Attapulgite 3x1 tab 3 hari
3
Paracetamol 3x1 tab 3 hari

Ya
4

Ya

Ya
6

Ya

Ya
8

Ya
9

Ya

10

Ya

11

Ya
12

13

14

15

16
 Sesuai
Jumlah Lama
Antibiotik Pedoma
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak n
Obat an (hari)
Ya/Tidak

17

18

19

20

21

22

23

Total Item
Obat
Rerata Item 8 0
Obat/ Lembar
N= 13 Resep 0.62
Persentase
AB 0.00

Mengetahui
Petugas, Kepala Puskesmas

RIZA PEMI P
NIP. 19870531 2009 2 006 NIP :
 FORM-2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : KEDUNGJAJANG
Kota : LUMAJANG Bulan : JANUARI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2020

Sesuai
Jumlah Lama
Injeksi Pedoma
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak n
Obat an (hari)
Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

1/2/2020 Saturi 45th 2 Tidak Asam mefenamad 2x1 tab 3 hari Ya

1 Dexamethasone 2x1 tab 3 hari

Misri 62th 1 Tidak Asam mefenamad 2x1 tab 3 hari Ya

3/2/2020 Sadah 59th 2 Tidak Asam mefenamad 2x1 tab 3 hari Ya

Dexamethasone 2x1 tab 3 hari
3

Johar 85th 1 Tidak Natrium diklofenac 2x1 tab 3 hari Ya

4

4/2/2020 Sulida 54th 2 Tidak Asam mefenamad 2x1 tab 3 hari Ya

Livron 1x1 tab 4 hari
5

Misti 40th 2 Tidak Asam mefenamad 2x1 tab 3 hari Ya

6 Dexamethasone 2x1 tab 3 hari

6/2/2020 Amina 54th 1 Tidak Asam mefenamad 2x1 tab 3 hari Ya

Ernawati 39th 2 Tidak Asam mefenamad 2x1 tab 3 hari Ya

Dexamethasone 2x1 tab 3 hari
8

7/2/2020 Sahir 54th 1 Tidak Asam mefenamad 2x1 tab 3 hari Ya

9

Sutami 49th 2 Tidak Asam mefenamad 2x1 tab 3 hari Ya

Prednison 2x1 tab 3 hari
10

8/2/2020 Insani 38th 2 Tidak Natrium diklofenac 2x1 tab 3 hari Ya

Molaneuron 1x1 tab 4 hari
11

Jumiati 35th 2 Tidak Ibuprofen 2x1 tab 3 hari Ya

12 Molaneuron 1x1 tab 4 hari

10/2/2020 Sabiq 22th 2 Tidak Asam mefenamad 2x1 tab 3 hari Ya

Dexamethasone 2x1 tab 3 hari
13

Misti 57th 2 Tidak Asam mefenamad 2x1 tab 3 hari Ya

Dexamethasone 2x1 tab 3 hari
14

11/2/2020 Satumi 59th 2 Tidak Asam mefenamad 2x1 tab 3 hari Ya

Prednison 2x1 tab 3 hari

Rohnati 42th 2 Tidak Natrium diklofenac 2x1 tab 3 hari Ya

Prednison 2x1 tab 3 hari
16
 Sesuai
Jumlah Lama
Injeksi Pedoma
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak n
Obat an (hari)
16 Ya/Tidak

12/2/2020 Tipa 49th 2 Tidak Asam mefenamad 2x1 tab 3 hari Ya

15 prednison 2x1 tab 3 hari

Ainur 27th 2 Tidak Asam mefenamad 2x1 tab 3 hari Ya

18
Prednison 2x1 tab 3 hari
13/02/2020 Suraji 53th 1 Tidak Natrium diklofenac 2x1 tab 3 hari Ya
19

Arifatun 42th 2 Tidak Dexamethasone 2x1 tab 3 hari Ya

Molaneuron 1x1 tab 4 hari
20

14/02/2020 Yan 54th 2 Tidak Asam mefenamad 2x1 tab 3 hari Ya

Livron 1x1 tab 4 hari
21

Mukti 42th 1 Tidak Asam mefenamad 2x1 tab 3 hari Ya

22

18/02/2020 Ruwaida 49th 2 Tidak Natrium diklofenac 2x1 tab 3 hari Ya

23 Prednison 2x1 tab 3 hari

Nurhasanah 49th 2 Tidak Asam mefenamad 2x1 tab 3 hari Ya

24 Prednison 2x1 tab 3 hari

19/02/2020 Yanom 62th 2 Tidak Natrium diklofenac 2x1 tab 3 hari Ya

25 Prednison 2x1 tab 3 hari

Nursalim 64th 2 Tidak Natrium diklofenac 2x1 tab 3 hari Ya

26 Prednison 2x1 tab 3 hari

20/02/2020 Mari 77th 1 Tidak Natrium diklofenac 2x1 tab 3 hari Ya

27

21/02/2020 Suhama 62th 2 Tidak Asam mefenamad 2x1 tab 3 hari Ya

28 Molaneuron 2x1 tab 3 hari

22/02/2020 Ivi R 52th 2 Tidak Asam mefenamad 2x1 tab 3 hari Ya

29 Dexamethasone 2x1 tab 3 hari

Robiati 67th 1 Tidak Natrium diklofenac 2x1 tab 3 hari Ya

30

24/02/2020 Siarum 74th 1 Tidak Asam mefenamad 2x1 tab 3 hari Ya

31

Suparman 47th 2 Tidak Natrium diklofenac 2x1 tab 3 hari Ya

32 prednison 2x1 tab 3 hari

Ya
33

Ya
34

Ya
35

Ya
36

Ya
37
 Sesuai
Jumlah Lama
Injeksi Pedoma
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak n
Obat an (hari)
Ya/Tidak
37

Ya
38

Ya
39

Ya
40

Ya
41

Ya
42

Ya
43

Ya
44

45

46

47

48

49

50

51

52

Total Item
Obat
Rerata Item 55 0
Obat/ Lembar
N= 45 Resep 1.22
Persentase
AB 0.00

Mengetahui
Petugas, Kepala Puskesmas
 Sesuai
Jumlah Lama
Injeksi Pedoma
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak n
Obat an (hari)
Ya/Tidak

RIZA PEMI P
 LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Kedungjajang Bulan : NOVEMBER

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun : 2018
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi : 1 (satu)
Farmasi :
Jumlah Dokter : 2 (dua)
Kabupaten/Kota : Lumajang
Provinsi : : Jawa Timur

% Penggunaan Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan
Antibiotik pada ISPA % Penggunaan
Antibiotik pada Diare Capaian Kinerja POR
No Non-Pneumonia Injeksi pada Myalgia
Non-Spesifik (%)
(c) ISPA Diare Myalgia Rata- rata
(b)
(a)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
0.00 0.00 0.00 0.71 0.62 1.22 0.85 100.00
21.2076992564797
100 100 100 100
Petugas, Mengetahui

Kepala Puskesmas

RIZA PEMI P Nat Sugiarti

NIP. 19870531 2009 2 006 NIP. 196708242006042008

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (a)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (b)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (c)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
Kolom 8 : capaian kinerja POR dihitung dengan rumus sebagai berikut :

%
 DATA PELAKSANAAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2017

Tipe Puskesmas Pendokumentasian pelayanan kefarmasian

Jumlah Pencatata Apoteker
No Kab/KotaNama Puskesmas Pemberian
Non Lembar n
Perawatan Informasi Konseling Pengobata
Perawatan Resep PNS/CPNS
Obat n Pasien
/Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH

Petunjuk Pengisian:
- Kolom 1 : Diisi dengan no urut 1,2,3, …..dst
- Kolom 2 : Diisi nama kab/kota di provinsi tsb
- Kolom 3 : Diisi nama seluruh puskesmas di kab/kota tsb
- Kolom 4 : Diisi dengan angka 1 jika tipe puskesmas adalah perawatan
- Kolom 5 : Diisi dengan angka 1 jika tipe puskesmas adalah non perawatan
- Kolom 6 : Diisi rata-rata jumlah lembar resep dalam 1 bulan
- Kolom 7 : Diisi dengan angka 1 jika puskesmas melakukan pemberian informasi obat
- Kolom 8 : Diisi jdengan angka 1 jika puskesmasmelakukan kegiatan konseling pada pasien
- Kolom 9 : Diisi dengan angka 1 jika puskesmas melakukan pencatatan pengobatan pada pasien
- Kolom 10 : Diisi jumlah tenaga apoteker yang statusnya PNS/CPNS yang ada di puskesmas
- Kolom 11 : Diisi jumlah tenaga apoteker yang statusnya Honorer/Sukarela yang ada di puskesmas
- Kolom 12 : Diisi jumlah tenaga apoteker yang ada di puskesmas
- Kolom 13 : Diisi jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian ( Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, Analis Farmasi, AA) yang statusny
- Kolom 14 : Diisi jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian ( Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, Analis Farmasi, AA) yang statusny
- Kolom 15 : Diisi jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian ( Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, Analis Farmasi, AA)
- Kolom 16 : Diisi jumlah tenaga dokter yang ada di puskesmas
- Kolom 17 : Diisi jumlah tenaga dokter gigi yang ada di puskesmas
- Kolom 18 : Diisi jumlah tenaga kesehatan lain yang ada di puskesmas
- Kolom 19 : Diisi bila diperlukan
YANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS
INSI JAWA TIMUR
TAHUN 2017

Jumlah Tenaga Kesehatan

Apoteker Tenaga Teknis Kefarmasian
Ket
Honorer/Su PNS/CPNS Honorer/Su Dokter Dokter gigi Lain2
Jumlah /Pegawai karela Jumlah
karela
Tetap
11 12 13 14 15 16 17 18 19

PETUGAS
PUSKESMASdr.WIWIK SUNDARI
NIP.19750304 200501 2 011

......................................
NIP.

is Farmasi, AA) yang statusnya PNS/CPNS yang ada di puskesmas

is Farmasi, AA) yang statusnya Honorer/Sukarela yang ada di puskesmas
is Farmasi, AA)