FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Selindung Bulan : juni

Kota : Pangkalpinang Tahun : 2017

Provinsi : Bangka-Belitung

Tgl No Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis Lama Sesuai
Item Ya/Tidak Obat Pemberian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
2 juni 1 sani 48 th 2 Tidak pct 10 3x1 ya
b comp 10 3x1

3 juni 2 ami f 47th 2 Tidak Asmef 10 3x1 ya

B komp

5 juni 3 Zulkarnain 46 th 2 Tidak asmef 10 3x1 ya

b comp 10 3x1

13 4 hery 42th 3 Tidak nadik 50 10 3x1 Ya

juni B komp 10 1x1

15 5 m. priyanto 57th 2 Tidak pct 10 3x1 Ya

juni b comp 10 3x1

16 6 cut rahmawati 37 th 2 Tidak asmef 10 2x1 Ya

juni B komp 10 3x1
 Tgl No Namar Umur Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis Lama Sesuai
Item Ya/Tidak Obat Pemberian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
22 7 Dul alim 63 th 3 Tidak nadic 10 3x1 Ya
juni B comp 10 3x1
pct

29 8 romusa 47th 2 Tidak asmef 10 3x1 Ya

juni B comp 10 1x1

N=8 Total A 18 B-
item
obat

Rerata A/N
item 18/8
obat/ =2,25
lembar
resep

Persen B/N x 100%

tase -
AB
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEMONIA

Puskesmas : Selindung Bulan : juni

Kota : Pangkalpinang Tahun : 2017

Provinsi : Bangka-Belitung

Tgl No Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis Lama Sesuai
Item Ya/Tidak Obat Pemberi Pedoman
Obat an (Hari) Ya/Tidak
2 juni 1 rustam 16th 6 Ya pct 10 3x1 Ya
Dexa 10 3x1
asetil 10 3x1
amox 10 3x1
efedrin 10
ctm 10
3 juni 2 fares 12 th 5 ya Vit c 10 3x1 Ya
ctm 10 3x1
Gg 10 3x1
dexa
amox

3 juni 3 aida 34th 5 Ya pct 10 3x1 Ya

asetil 10 3x1
amox 10 3x1
ctm 10 3x1
Vit c 10 1x1
5 juni 4 rukia 20 th 4 ya cipro 10 3x1 Ya
ctm 10 3x1
asetil 10 3x1
pct 10 3x1

6 juni 5 Rosmadani 36th 3 Ya cipro 10 3x1 Ya

asetil 10 3x1
ctm 10 3x1

7 juni 6 maryati 37th 4 tdk Ya

Vit c 10 3x1
pct 10 3x1
asetil 10 3x1
b.comp 10 3x1

10 7 Septram 11 th 3 Ya 10 3x1 Ya
juni ctm 10 3x1
cipro 10 3x1
10 3x1
pct 10 3x1

12 8 azha 22 th 5 Ya Vit c 10 3x 1 Ya
juni ctm 10 2x1
pct 10 2x1
cipro 10 3x1
 Tgl No Namar Umur Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis Lama Sesuai
Item Ya/Tidak Obat Pemberian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
13 9 farida 18th 6 ya amox 10 3x1 Ya
juni ctm 10 3x1
Vit c 10 3x1
pct 10 3x1
salbu
vit c
15 10 bayu 6,8 th 5 Ya amox forte Ya
juni ctm 10 3x1
dexa 10 3x1
pct 10 3x1
asetil 10 3x1

17 11 dewi 31 th 6 Ya asetil 10 3x1 Ya

juni amox 10 3x1
vit c 10 3x1
pct 10 2x1
dexa
19 12 siska 28th 3 tdk Ya
juni dexa 10 3x1
ctm 10 3x1
pct 10 3x1

20 13 luki 46 th 4 tdk Ya
juni Vit c 250 10 3x1
ctm 10 3x1
Dexa 10 3x1
Vit c 10 3x1
pct 10 3x1
21 14 suryadi 61 th 6 Ya cipro 10 3x1 Ya
juni asetil 10 3x1
pct 10 3x1
ctm 10 3x1
Vit c 10 1x1
dexa
22 15 safala 23 th 5 Ya amox 10 3x1 Ya
juni Dexa 10 3x1
Pct 10 3x1
Ctm 10 3x1
Vit c 10 3x1

23 16 Yeni susanti 35 th 4 Ya Vit c 250 10 3x1 Ya

juni dexa 10 3x1
pct 10 3x1
ctm 10 3x1

27 17 Annisa 15 th 4 ya cipro 10 2x1 Ya

juni khairani ctm 10 3x1
Dexa 10 3x1
Pct 10 3x1
 Tgl No Namar Umur Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis Lama Sesuai
Item Ya/Tidak Obat Pemberian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
28 18 r.khaikal akbar 31th 4 ya cipro 10 3x1 Ya
juni ctm 10 3x1

pct 10 3x1
asetil 10 3x1

29 19 Asnah 59 th 4 Ya Ya
juni efedrin 10 3x1
ctm 10 3x1
pct 10 3x1
cipro 10 3x1

30 20 Silvia 27th 6 Ya asetil 10 3x1 Ya

juni cipro 10 3x1
vit c 10 3x1
pct 10 2x1
dexa

N = 20 Total A 92 B 18
item
obat

Rerata 92/20
item =4,6
obat/
lembar
resep

Persent B/N x 100%

ase AB = 18/20 = 90%
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE

Puskesmas : Selindung Bulan : juni

Kota : Pangkalpinang Tahun : 2017

Provinsi : Bangka-Belitung

Tgl No Namar Umur Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis Lama Sesuai
Item Ya/Tidak Obat Pemberian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
3 juni 1 fares 24th 2 Ya zink 10 1x1 Ya
cipro 10 2x1

5 juni 2 rohani 26th 3 tdk pct 10 Ya

zink 10 3 x1
donperidon 10 3x1

10juni 3 almeera 2th 4 Ya Kotri syr 1 3x1 Ya

zink 10 3x1
oralit 3 1x1
pct syr

13 4 ernawati 47 th 5 Ya Ya
juni oralit 1x1
10
cipro 10 2x1
antasid 10 3x1
loperamid 10 3x1

16 5 ganta 3 th 4 Ya oralit 3 3x1 Ya

juni Zink 10
Pct syr 1
donperidon 1
syr

17 6 najwa 2,2 th 1 tdk zink 5 1 x 1/2 Ya

juni oralit
donperidon

20 7 jihan 1,5 th 4 tdk Antasid syr 10 1x1

juni Oralit 10
Donperidon 1 3x1
syr
Pct syr 1 3x1

21 8 Keren 16 th 4 tdk oralit 5 Ya

juni paramita zink 6 1x1
Domperidon
 Antasid syr

23 9 fanderas 10 bln 4 Ya Domperidon 1 Ya

juni syr
Pct syr 1 3x1
Oralit 5
Zink syr 1 1x1

N=9 Total A 31 B5
item
obat

Rerata A/N
item 31/9 =
obat/ 3,4
lembar
resep

Persen B/N x 100%

tase 5/9 x 100
AB =55,55%
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN

DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Selindung Bulan : juni

Jenis Puskesma : Bukan Perawatan Tahun : 2017
Jumlah Apoteker :1
Jumlah D3 Farmasi :1
Jumlah Dokter :3
Provinsi : Bangka Belitung

NO % Penggunaan % Penggunaan % Rerata item/lembar resep

Antibiotik pada ISPA Antibiotik Pada Penggunaan ISPA Diare Myalgia Rata-
Non Pneumonia Diare Non Injeksi Pada rata
Pneumonia Myalgia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
90 % 55,55 % - 4,6 3,4 2,25 3,41

Mengetahui Petugas,

Kepala Puskesmas Selindung Farmasi Puskesmas Selindung

Emi Yuliani, SKM Siti Rohani,AMF

NIP.197107051991032001 NIP.198505202009032007

Kololm 7 : Merupakan niali rerata item oabt/lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus
sebagai berik
 FORMULIR KOMPILASI DATA PERESEPAN TINGKAT PUSK

PUSKESMAS : SELINDUNG
PENGELOLA OBAT : SITI ROHANI, AMF

JUMLAH R/ ANTIBIOTIK ISPA

UNI
NAMA PUSKESMAS JUMLAH SAMPEL TOTA TOTA
T
L @ L @
1 PUSKESMAS 38 133 3,5 9 0,23
2 PUSTU          
  a. PUSTU GABEK I          
  b. PUSTU SELINDUNG BARU          
3 POSKESDES          
  a. POSKESDES SELINDUNG BARU          
  b. POSKESDES KERABUT          
N            
  TOTAL SAMPEL A 38 B 133   C. 9   D. 4
B/A
  RATA-RATA R/ PUSKESMAS     3,5    
C/A
  PROSENTASE AB PUSKESMAS         0,23
  PROSENTASE INJ PUSKESMAS          

             

= Merupakan laporan bulanan Puskesmas yang dikirim ke Dinas Kesehatan

*) Kota

AB = ANTIBIOTIK
INJ = INJEKSI
@ = RATA -RATA

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SELINDUNG PENANGG

dr. TRIWAHYUNI MASROHANI S

NIP. 19760615 201001 2010 NIP.