FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Selindung Bulan : Maret

Kota : Pangkalpinang Tahun : 2017

Provinsi : Bangka-Belitung

Tgl No Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis Lama Sesuai
Item Ya/Tidak Obat Pemberian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
1 1 Darni 40 th 3 tidak Nadic 25 10 2x1 Ya
maret B1 10 2x1
17 Omz 10 2x1

3 2 Zainab 50 th 2 tidak Nadic 25 10 2x1 Ya

maret Bc 10 2x1
2017

4 3 Subroto 48 th 3 tidak Nadic 25 10 2x1 Ya

maret b comp 10 2x1
2017

6 4 Surya 45 th 2 tidak Nadic 50 10 2x1 ya

maret Bcomp 10 2x1
2017

7 5 Sri Amlas 50 th 2 tidak As mef 10 3x1

maret b. com 10 2x 1
2017

9 6 Fusoen tjia 63 th 3 tidak Nadic 10 3x1

maret b. com 10 2x1
2017 dexa 10 2x1
 Tgl No Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis Lama Sesuai
Item Ya/Tidak Obat Pemberian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
10 7 supi 31 th 2 tidak Nadic 50 10 2x1 ya
maret B comp 10 2x1
2017

11 8 mari 46 th 3 tidak asmef 10 2x1

maret B6 10 2x1
2017 10 1x1

13 9 rostami 55th 2 tidak nadic 25 10 2x1 ya

maret pred 10 3x1
2017

14 10 suryati 41 th 2 tidak ibuprofen 10 3x1 ya

maret bc 10 3x1
2017

15 11 susilo 62 th 2 tidak nadik 10 3x1 ya

maret
2017 b.comp 10 2x1

16 12 kurnia wati 34 th 2 tidak ibuprofen 10 2 x 12 x 1

maret b comp 10 3x1
2017

17 13 soleha 64 th 2 tdk asmef 10 3x1

maret Bcomp 10 2x1
2017

20 14 asiah 64 th 2 tdk nadik 10 2x1

maret dexa 10 2x1
2017

21 15 hasiah 85 th 2 tdk nadik 10 2x1

maret
2017 bcamp 10 2x1 ya
 Tgl No Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis Lama Sesuai
Item Ya/Tidak Obat Pemberian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
10 7 supi 31 th 2 tidak Nadic 50 10 2x1 ya
maret B comp 10 2x1
2017

11 8 mari 46 th 3 tidak asmef 10 2x1

maret B6 10 2x1
2017 10 1x1

13 9 rostami 55th 2 tidak nadic 25 10 2x1 ya

maret pred 10 3x1
2017

14 10 suryati 41 th 2 tidak ibuprofen 10 3x1 ya

maret bc 10 3x1
2017

15 11 susilo 62 th 2 tidak nadik 10 3x1 ya

maret
2017 b.comp 10 2x1

16 12 kurnia wati 34 th 2 tidak ibuprofen 10 2 x 12 x 1

maret b comp 10 3x1
2017

17 13 soleha 64 th 2 tdk asmef 10 3x1

maret Bcomp 10 2x1
2017

20 14 asiah 64 th 2 tdk nadik 10 2x1

maret dexa 10 2x1
2017

21 15 hasiah 85 th 2 tdk nadik 10 2x1

maret
2017 bcamp 10 2x1 ya
 Tgl No Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis Lama Sesuai
Item Ya/Tidak Obat Pemberian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
22 7 Solami 40th 2 tidak Nadic 50 10 2x1 ya
maret B comp 10 2x1
2017

23 8 Fusoen tjin 64 th 2 tidak nadic 10 2x1

maret Bcomp 10 2x1
2017 10 1x1

24 9 aida 51th 2 tidak nadic 25 10 2x1 ya

maret b comp 10 3x1
2017

25 10 Elva 41 th 2 tidak ibuprofen 10 3x1 ya

maret bc 10 3x1
2017

27 11 heri 42 th 2 tidak asmef 10 3x1 ya

maret
2017 b.comp 10 2x1

29 12 Marta 59 th 2 tidak nadic 10 2 x 12 x 1

maret b comp 10 3x1
2017

30 13 soleha 64 th 2 tdk nadic 10 3x1

maret Bcomp 10 2x1
2017

N = 31 Total A 67 B-
item
obat

Rerata A/N
item 67/31
obat/ =2,16
lembar
resep

Persen B/N x
tase 100%
AB -
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEMONIA

Puskesmas : Selindung Bulan : Maret

Kota : Pangkalpinang Tahun : 2017

Provinsi : Bangka-Belitung

Tgl No Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis Lama Sesuai
Item Ya/Tidak Obat Pemberi Pedoman
Obat an (Hari) Ya/Tidak
1 1 citra 6 th 4 ya cefad syr 1 32 x 1 ya
maret Ctm 10 3x½
2017 Dexa 10 3x½
pct syr 1 3 x1

2 2 Ridho 15 th 6 ya amox 10 2x1 ya

maret Pct 10 3x½
2017 Ctm 10 2x1
Dexa 10 2x1
Asetil 10 2x1
vit c 10 2x1
3 3 Zakia 8 th 5 ya Pct sy 1 3x1 ya
maret Asetil 5 3x1
2017 Dexa 10 3x1
Ctm 10 3x1
Amox forte sy 1 3x1
4 4 riana 14 th 4 ya pct 10 3x1 ya
maret ctm 10 3x1
2017 Asetil 10 3x1
cefad 10 3x1
cetirizine 10 1x1

6 5 kasmini 45 th 4 ya Cefad 500 10 3x1 ya

maret Pct 10 3x½
2017 Dexa 0,5 10 2x1
Ctm 4 gr 10 3x1

7 6 Reyhan 5 th 5 ya Pct 10 3x1 ya

maret Dexa 10 3x1
2017 Ctm 10 2x1
Asetil 10 3x1
cefad syr 10 3x1

8 7 Arita 32 th 6 Ya Pct 1 3x1 ya

maret Amox 10 3x1
2017 Dexa 10 3x1
Ctm 10 3x1
vit c 10 3x1
asetil 10 3x1
9 8 Romawi 69 th 5 Ya Pct 10 3x 1 ya
maret Dexa 10 3x1
2017 Ctm 10 3x1
cefad 10 2 x1
Vit C 10 2x1
 Tgl No Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis Lama Sesuai
Item Ya/Tidak Obat Pemberian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
11 9 desti 10 th 4 tdk ya
maret Asetil 3 3x1
2017 Ctm 3 3x1
Dexa 5 3x1
Pct Sy 1 3x1

13 10 Andria 7 th 5 Ya Amox 10 3x1 ya

maret Dexa 10 3x1
Ctm 10 3x1
pct 10 3x1
asetl sistein 10 2x1
vit c 10 2x1
14 11 m alvin 1 4th 5 Ya gg 10 2x1 ya
maret amox 15 3x1
2017 ctm 10 2x1
pct 10 2x1
dexa 10 2x1
15 12 raja 4th 4 ya amox 10 2x1 ya
maret pct 10 3x1
2017 dexa 10 3x1
ctm 10 3x1
asetil
sistein

17 13 wahyu 15 th 5 ya pct 1 3x1 ya

maret cefad 1 3x1
2017 ctm 6 3x1
asetil 6 3x1
dexa 3 3x1

18 14 Irfan 17 th 5 ya pct 1 3x1 ya

maret gg 10 3x1
2017 cefad 10 3x1
dexa 10 3x1
vit c 10 2x1

22 15 Azka pratama 6 th 5 Ya amox f sy 1 3x1 ya

maret Dexa 10 3x1
2017 Pct 10 3x1
Ctm 10 3x1
asetil 10 3x1

23 16 ambar 25 th 5 ya cefad 10 3x1 ya

maret pct 10 3x1
2017 ctm 10 3x1
dexa 10 3x1
acetil

24 17 wira 9 th 4 ya cefad 10 2x1 Ya

maret ctm 10 3x1
2017 Dexa 10 3x1
Pct 10 3x1
 Tgl No Namar Umur Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis Lama Sesuai
Item Ya/Tidak Obat Pemberian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
25 18 marcelen 10th 3 ya amox 10 3x1 ya
maret ctm 10 3x1
2017 dexa 10 3x1

27 19 Dana 10th 4 ya vit c 10 2x1 ya

maret pct 10 3x1
2017 dexa 10 3x1
ctm 10 3x1

Vsalbu 10 3x1
29 20 m aldo 13 4 ya pct 10 2x1 ya
maret dexa 10 3x1
2017 ctm 10 3x1
cefad 10 3x1
dompe 10 3x1

30 21 m. Faris 7 th 4 ya amox fort 1 2x1 ya

maret syr
2017 dexa 5 3 x 1/2
ctm 5 3x½
acetil 5 3x½

N = 22 Total A 96 B 21
item
obat

Rerata 96/22
item = 4,36
obat/
lembar
resep

Persent B/N x 100%

ase AB = 21/22 =
95,45%
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE

Puskesmas : Selindung Bulan : maret

Kota : Pangkalpinang Tahun : 2017

Provinsi : Bangka-Belitung

Tgl No Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis Lama Sesuai
Item Ya/Tidak Obat Pemberian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
1 1 Aisyah 7,6th 6 tdk Oralit 3 2x1 ya
maret Zink 10 1x1
2017 Ctm 3 3x1
Dexa 5 3x1
Pct 3 3x1
Ambroxol sy 1 3x1
3 2 sahdan 2 bln 4 tdk Oralit 3 2x1 ya
maret zink syr 1 1 x1
2017

13 3 Nadira 5th 2 tdk Zink syr 1 1x1 ya

maret oralit 6
2017

16 4 sahdan 2 th 5 tidak oralit 3 1 x1 ya

maret dompe syr 10 1x1
2017

17 5 candra 10th 2 tidak oralit 10 1x1 ya

maret Zink 10 1x1
2017 antasid syr 1 3x1
domperidon 1 3x1
syr
b6 5 3 x 1/2

20 6 yasbi 8 th 4 ya antasid syr 6 3x1 ya

maret amox syr 10 2x1
2017
zink 10 1x1
pct syr 10 3 x1

25 7 dinara 8 th 4 ya cotri syr 1 2x1

maret Oralit 3 1x1
2017 zink 10 1x1
pct syr 1 3x1

27 8 hapis 2 1/2 3 ya oralit 3 ya

maret th zink 6 1x1
2017
pct syr 1 3x1
23 feb 9 maudia 2 th 3 ya oraliit 3 ya
zink 10 1x1
kotri 1 2x1

27 feb 10 aurel 3 th 5 tidak dompe 10 3x1 ya

pct sy 1 3x1
antasida sy 1 3x1
zink 10 1x1
oralit 3

N = 10 Total A 38 B4
item
obat

Rerata A/N
item 38/10
obat/ = 3,8
lembar
resep

Persen B/N x 100%

tase 4/10 x 100
AB =40 %
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN

DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Selindung Bulan : Maret

Jenis Puskesma : Bukan Perawatan Tahun : 2017
Jumlah Apoteker :-
Jumlah D3 Farmasi :1
Jumlah Dokter :3
Provinsi : Bangka Belitung

NO % Penggunaan % Penggunaan % Rerata item/lembar resep

Antibiotik pada ISPA Antibiotik Pada Penggunaan ISPA Diare Myalgia Rata-
Non Pneumonia Diare Non Injeksi Pada rata
Pneumonia Myalgia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
96,1 % 70 % - 3,9 2,3 4,2 3,47

Mengetahui Petugas,

Kepala Puskesmas Selindung Farmasi Puskesmas Selindung

Emi Yuliani, SKM Siti Rohani,AMF

NIP.197105071991032001 NIP.198505202009032007

Kololm 7 : Merupakan niali rerata item oabt/lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus
sebagai berik
 FORMULIR KOMPILASI DATA PERESEPAN TINGKAT PUSK

PUSKESMAS : SELINDUNG
PENGELOLA OBAT : SITI ROHANI, AMF

JUMLAH R/ ANTIBIOTIK ISPA

UNI
NAMA PUSKESMAS JUMLAH SAMPEL TOTA TOTA
T
L @ L @
1 PUSKESMAS 38 133 3,5 9 0,23
2 PUSTU          
  a. PUSTU GABEK I          
  b. PUSTU SELINDUNG BARU          
3 POSKESDES          
  a. POSKESDES SELINDUNG BARU          
  b. POSKESDES KERABUT          
N            
  TOTAL SAMPEL A 38 B 133   C. 9   D. 4
B/A
  RATA-RATA R/ PUSKESMAS     3,5    
C/A
  PROSENTASE AB PUSKESMAS         0,23
  PROSENTASE INJ PUSKESMAS          

             

= Merupakan laporan bulanan Puskesmas yang dikirim ke Dinas Kesehatan

*) Kota

AB = ANTIBIOTIK
INJ = INJEKSI
@ = RATA -RATA

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SELINDUNG PENANGG

dr. TRIWAHYUNI MASROHANI S

NIP. 19760615 201001 2010 NIP.