FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA MYALGIA

Puskesmas : Cicalengka dtp

Kabupaten : Bandung Bulan : Maret
Provinsi : Jawa Barat Tahun : 2022

Lama
Jumlah Item
Tgl No. Nama Umur Injeksi Ya/Tidak Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Obat
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ek 63 3 tdk a. amlodipin 5mg 1x1 30 hari
b. metformin 2x1 30 hari
1 c. meloxicam 1x1 6 hari

2 eh 60 2 tdk a. meloxicam 1x1 10 hari

b. beneuron 1x1 5 hari
2

4 as 51 4 tdk a. meloxicam 2x1 5 hari

b. deamethason 2x1 5 hari
3 c. omeprazole 2x1 5 hari
d. b kom 2x1 5 hari

5 os 52 3 tdk a. amlodipin 10mg 2x1 30 hari

b. meloxicam 2x1 5 hari
4 c. b kom 2x1 5 hari

7 ah 51 2 tdk a. meloxicam 2x1 5 hari

b. b kom 2x1 5 hari
5

8 as 57 3 tdk a. meloxicam 2x1 5 hari

b. omeprazole 2x1 5 hari
6 c. b kom 1x1 5 hari

9 rhg 55 3 tdk a. amlodipin 5mg 1x1 30 hari

b. meloxicam 1x1 10 hari
7 c. b kom 1x1 10 hari

10 ek 56 3 tdk a. np4 2x1 3 hari

b. meloxicam 1x1 5 hari
8 c. antasida tab 3x1 3 hari

11 iw 60 2 tdk a. meloxicam 1x1 7 hari

b. alerzin 1x1 7 hari
9

12 er 56 3 tdk a. meloxicam 1x1 10 hari

b. b kom 1x1 10 hari
10 c. mp4 1x1 7 hari

14 is 56 2 tdk a. meloxicam 1x1 10 hari

b. beneuron 1x1 5 hari
11
 11

15 as 49 2 tdk a. meloxicam 1x1 10 hari

b. omeprazole 2x1 5 hari
12

16 s 73 3 tdk a. amlodipin 10mg 1x1 30 hari

b. meloxicam 1x1 6 hari
13 c. b kom 2x1 5 hari

17 lm 77 2 tdk a. meloxicam 1x1 10 hari

b. b kom 2x1 5 hari
14

18 ys 63 3 tdk a. meloxicam 1x1 6 hari

b.omeprazole 2x1 5 hari
15 c. b kom 2x1 5 hari

19 is 54 2 tdk a. amlodipin 5mg 1x1 30 hari

b. meloxicam 1x1 7 hari
16

21 c 61 3 tdk a. amlodipin 5mg 1x1 30 hari

b. meloxicam 1x1 6 hari
17 c. b kom 2x1 5 hari

22 r 72 2 tdk a. meloxicam 1x1 6 hari

b. amlodipin 5mg 1x1 30 hari
18

23 as 62 3 tdk a. meloxicam 1x1 10 hari

b. omeprazole 2x1 5 hari
19 c. b kom 2x1 5 hari

24 ir 65 2 tdk a. b kom 2x1 5 hari

b. meloxicam 1x1 6 hari
20

25 mm 56 3 tdk a. beneuron 2x1 5 hari

b. meloxicam 1x1 5 hari
21 c. b kom 2x1 5 hari

26 s 67 2 tdk a. mp4 2x1 5 hari

b. meloxicam 2x1 5 hari
22

28 ys 61 2 tdk a. meloxicam 1x1 10 hari

b. b kom 2x1 5 hari
23

29 ds 58 3 tdk a. meloxicam 1x1 5 hari

b. antasida tab 3x1 3 hari
24 c. b kom 2x1 5 hari
 24

30 os 70 3 tdk a. amlodipin 5mg 1x1 30 hari

b. meloxicam 1x1 6 hari
25 c. b kom 2x1 5 hari

31 mr 60 2 tdk a. amlodipin 5mg 1x1 30 hari

b. meloxicam 2x1 10 hari
26

67 0

Total Item A B
N : Za A/N #REF!
X1 #REF! B / N x 100 %

Petugas, Kepala Puskesmas

Rahayu Dewi Puspa Kencana A.Md.Farm dr. Yanti Fadillah MM.RS

NRP. NIP.
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

Puskesmas : Cicalengka dtp

Kabupaten : Bandung Bulan : Maret
Provinsi : Jawa Barat Tahun : 2022

Lama
Jumlah Item Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 amn 20 3 tdk a. flutamol 3x1 3 hari
b. antasida syr 3x1 7 hari
1 c.b kom 2x1 5 hari

2 ej 56 3 ya a. amoxicillin 500mg 3x1 5 hari

b. flutamol 3x1 3 hari
2 c. b kom 2x1 5 hari

4 n 2 2 tdk a. pacetik syr 3x1 7 hari

b. biovita syr 1x1 7 hari
3

5 iis 6 2 tdk a. pacetik syr 3x1 7 hari

b. biovita syr 1x1 7 hari
4

7 im 34 2 tdk a. flutamol 3x1 5 hari

b. b kom 2x1 5 hari
5

8 maz 1 2 ya a. amoxicillin syr 3x1/2 7 hari

b. pacetik syr 3x1/2 7 hari
6

9 wg 32 3 tdk a. mp4 2x1 5 hari

b. flutamol 3x1 3 hari
7 c. b kom 2x1 5 hari

10 ns 33 2 tdk a. flutamol 3x1 3 hari

b. b kom 2x1 5 hari
8

11 mah 3 2 tdk a. pacetik syr 3x1 7 hari

b. biovita syr 1x1 7 hari
9

12 ns 20 2 tdk a. flutamol 3x1 5 hari

b. b kom 2x1 5 hari
10

14 lr 36 3 tdk a. b kom 2x1 5 hari

b. mp4 2x1 5 hari
11 c. flutamol 3x1 5 hari
 11

15 s 50 3 tdk a. flutamol 3x1 3 hari

b. antasida syr 3x1 7 hari
12 c. b kom 2x1 5 hari

16 a 62 2 tdk a. flutamol 3x1 3 hari

b. amlodipin 5mg 1x1 20 hari
13

17 i 67 3 tdk a. flutamol 3x1 3 hari

b. antasida syr 3x1 7 hari
14 c. b kom 2x1 5 hari

18 ri 7 2 tdk a. pacetik syr 3x1 7 hari

b. biovita syr 1x1 7 hari
15

19 as 1 1 tdk a. pacetik syr 3x1/2 7 hari

16

21 dj 61 2 tdk a. flutamol 3x1 3 hari

b. b kom 2x1 5 hari
17

22 aaf 1 2 tdk a. pacetik syr 3x1/2 7 hari

b. biovita syr 1x1 7 hari
18

23 aaf 60 2 tdk a. flutamol 3x1 5 hari

b. b kom 2x1 5 hari
19

24 aa 18 2 tdk a. flutamol 3x1 3 hari

b. mp4 2x1 5 hari
20

25 mga 1 1 tdk a. pacetik syr 3x1/2 7 hari

21

26 mnp 4 1 tdk a. pacetik syr 3x1 7 hari

22

28 mr 60 4 tdk a. amlodipin 5mg 1x1 20 hari

b. antasida syr 3x1 7 hari
23 c. flutamol 3x1 3 hari
d. b kom 2x1 5 hari

29 asn 4 3 tdk a. pacetik syr 3x1 7 hari

b. biovita syr 1x1 7 hari
24
 24

30 pp 60 3 tdk a. mp4 2x1 5 hari

b. flutamol 3x1 3 hari
25 c. b kom 2x1 5 hari

31 ek 35 3 tdk a. flutamol 3x1 3 hari

b. b kom 2x1 5 hari
26 c. dexametason 2x1 5 hari

60 2

Total Item A B
N : Za A/N 2/26x100= 7,6%
X1 60/26= 2,30 B / N x 100 %

Petugas, Kepala Puskesmas

Rahayu Dewi Puspa Kencana A.Md.Farm dr. Yanti Fadillah MM.RS

NRP. NIP.
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Cicalengka dtp

Kabupaten : Bandung Bulan : Maret
Provinsi : Jawa Barat Tahun : 2022

Lama
Jumlah Item Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ft 3 3 tdk a. zink syr 1x1 10 hari
b. domperidon syr 3x1/2 7 hari
1 c. oralit

2 ts 54 3 tdk a. parasetamol 3x1 3 hari

b. omeprazole 2x1 5 hari
2 c. zink tab 1x1 10 hari

4 h 3 3 tdk a. zink syr 1x1 10 hari

b. parasetamol syr 3x1 7 hari
3 c. alerzin syr 2x1 7 hari

5 aqj 1 1 tdk a. zink syr 1x1 10 hari

7 dr 26 4 ya a. attapulgite 3x1 3 hari

b. omeprazole 2x1 5 hari
5 c. oralit
d. ciproploxacin 2x1 5 hari

8 np 2 2 tdk a. parasetamol syr 3x1 7 hari

b. zink syr 1x1 10 hari
6

9 nf 9 2 tdk a. laxana 2x1 3 hari

b. zink syr 1x1 10 hari
7

10 r 35 2 tdk a. attapulgite 2x1 5 hari

b. zink 1x1 10 hari
8

11 gs 2 2 tdk a. parasetamol syr 3x1 7 hari

b. zink syr 1x1 10 hari
9

12 rp 1 2 tdk a. zink syr 1x1 10 hari

b. parasetamol syr 3x1 7 hari
10

14 mn 2 2 tdk a. zink syr 1x1 10 hari

b. oralit
11
 11

15 aa 30 3 ya a. cotry tab 2x1 5 hari

b. zink 1x1 10 hari
12 c. oralit

16 rdp 27 2 tdk a. attapulgite 3x1 5 hari

b. oralit
13

17 ap 3 2 tdk a. zink syr 1x1 10 hari

b. biovita syr 1x1 7 hari
14

18 en 29 3 tdk a. attapulgite 3x1 5 hari

b. b kom 2x1 5 hari
15 c. oralit

19 ip 42 2 tdk a. zink 1x1 10 hari

b. attapulgite 3x1 5 hari
16

21 tf 26 2 tdk a. attapulgite 3x1 5 hari

b. omeprazole 2x1 5 hari
17

22 ams 26 3 tdk a. b kom 2x1 5 hari

b. zink 1x1 10 hari
18 c. attapulgite 3x1 5 hari

23 rr 24 2 tdk a. oralit
b. zink 1x1 10 hari
19

24 s 63 3 tdk a. parasetamol tab 3x1 3 hari

b. zink 1x1 10 hari
20 c. oralit

25 r 70 3 tdk a. parasetamol tab 3x1 5 hari

b. attapulgite 3x1 5 hari
21 c. b kom 2x1 5 hari

26 msr 65 2 tdk a. attapulgite 3x1 5 hari

b. b kom 2x1 5 hari
22

28 os 60 4 tdk a. omeprazole 2x1 5 hari

b. zink 1x1 10 hari
23 c. attapulgite 3x1 5 hari
d. b kom 2x1 5 hari

29 mm 65 2 tdk a. oralit
b. zink 1x1 10 hari
24
 24

30 mr 42 1 tdk a. attapulgite 3x1 5 hari

25

31 aa 35 3 tdk a. amlodipin 5mg 1x1 30 hari

b. attapulgite 3x1 5 hari
26 c. oralit

63 2

Total Item A B
N : Za A/N 7.69
X1 63/26=2 2/26x100%=7,6%

Petugas, Kepala Puskesmas

Rahayu Dewi Puspa Kencana A.Md.Farm dr. Yanti Fadillah MM.RS

NRP. NIP.