FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : PangkalanSusu
Kabupaten : Langkat Bulan : Desember
Provinsi : Sumatera Utara Tahun : 2019
Jumlah Lama Sesuai
Antibiotik Dosis
Tgl No Nama Umur item Nama obat pemakaian Pedoman
Ya/Tidak obat
obat (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 1 Pargiyem 55 tahun 2 Tidak a.hustab 3x1 3 hari Ya
b.vit.c 1x1
3 2 Ibrahim 65 tahun 2 Tidak a.metoclopramide 3x1 3 hari Ya
b.hustab 3x1
4 3 Mulianta 55 tahun 3 Ya a.ciprofloxacin 2x1 3 hari Tidak
b.ambroxol 2x1
c.cetrizine 1X1
5 4 Lilis 48 tahun 4 Ya a.cefadroxil 2x1 3 hari Tidak
b.ambroxol 3x1
c.pct 3x1
d.ctm 2x1
6 5 Fatimah 60 tahun 3 Tidak a.hustab 3x1 3 hari Ya
b.na.diklofenak 2x1
c.b.comp 1x1
7 6
9 7 M.Irfan 27 tahun 3 Tidak a.na.diklofenak 2x1 3 hari Ya
b.ctm 2x1
c.vit.B1 1x1
10 8 Rio Rinaldi 35 tahun 4 Ya a.cefadroxil 2x1 3 hari Tidak
b.ambroxol 3x1
c.pct 3x1
d.ctm 2x1
11 9 Aidil 36 tahun 3 Tidak a.hustab 3x1 3 hari Ya
b.ctm 2x1
vit.B1 1x1
12 10 Heston 51 tahun 3 Tidak a.hustab 3x1 3 hari Ya
b.ctm 2x1
c.vit.B1 1x1
13 11 Salim 52 tahun 4 Ya a.cotrimoksazol 2x1 3 hari Tidak
b.pct 3x1
c.lansoprazole 1x1
d.b.comp 1x1
14 12 Rapiah 53 tahun 2 Tidak a.obh 3x1 3 hari Ya
b.cetrizine 1x1
16 13 Musa 61 tahun 3 Tidak a.pct 2x1 3 hari Ya
b.ctm 2x1
c.gg 2x1
17 14 Maimunah 52 tahun 4 Ya a.cefadroxil 2x1 3 hari Tidak
b.dextamine 2x1
c.ambroxol 2x1
d.b.comp 1x1
18 15 Siti Aminah 40 tahun 2 Tidak a.hustab 3x1 3 hari Ya
b.vit.B1 1x1
19 16 Khairil 44 tahun 2 Tidak a.hustab 2x1 3 hari Ya
b.vit.c 1x1
20 17 Asep Rahmat 47 tahun 1 Tidak Ambroxol sirup 3x1 3 hari Ya
21 18
23 19 Umi Kalsum 63 tahun 4 Tidak a.obh 3x1 3 hari Ya
b.dextamine 2x1
c.na.diklofenak 2x1
d.b.comp 1x1
24 20 Syafizal 40 tahun 3 Tidak a.pct 3x1 3 hari Ya
b.ctm 3x1
c.vit.B1 1x1
26 21 Sofian 61 tahun 3 Ya a.amoxicillin 3x1 3 hari Tidak
b.ambroxol 3x1
c.lansoprazole 1x1
27 22 Mursiyah 64 tahun 3 Tidak a.hustab 3x1 3 hari Ya
b.ctm 3x1
c.vit.c 1x1
28 23 Kartika 18 tahun 2 Tidak a.hustab 3x1 3 hari Ya
b.vit. c 1x1

30 24 Amsai 66 tahun 3 Tidak a.hustab 3x1 3 hari Ya

b.dexamethasone 2x1
c.vit.B1 1x1
31 25 Nurdin 65 tahun 3 Tidak a.ambroxol 3x1 3 hari Ya
b.pct 3x1
c.vit.c 1x1
Total item obat 66 6

Rerata item
N= 23 obat/ 66/23
Lembar Resep 6/23x100%
= 26.09%
Presentase AB

Diketahui :Kepala Puskesmas Petugas pengelola obat

Pangkalan Susu Puskesmas Pangkalan Susu

dr.HERLINA ELISABETH HUTAPEA NUR AI NUN

Nip.19790504 201001 2 023 Nip.1973 0423 2005 02 2001
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : PangkalanSusu
Kabupaten : Langkat Bulan : Desember
Provinsi : Sumatera Utara Tahun : 2019
Jumlah Lama Sesuai
Injeksi Dosis
Tgl No Nama Umur item Nama obat pemakaian Pedoman
Ya/Tidak obat
obat (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 1 Ismail 53 tahun 3 Tidak a.cetrizine 1x1 3 hari Ya
b.dexamethasone 2x1
c.b.comp 1x1
3 2 A.Suhali 56 tahun 3 Tidak a.na.diklofenak 2x1 3 hari Ya
b.lansoprazole 1x1
c.vit.B1 1x1
4 3 Syarifah Asmi 61 tahun 2 Tidak a.na.diklofenak 2x1 3 hari Ya
b.bit.B1 1x1
5 4
6 5 Zulkifli 47 tahun 2 Tidak a.na.diklofenak 2x1 3 hari Ya
b.bit.B1 1x1
7 6
9 7 Besti 74 tahun 3 Tidak a.meloxicam 2x1 3 hari Ya
Marpaung b.metformin 2x1
c.b.comp 1x1
10 8 M.Syarif 85 tahun 3 Tidak a.ambroxol 3x1 3 hari Ya
b.na.diklofenak 2x1
c.b.comp 1x1
11 9 A.Khalik 70 tahun 3 Tidak a.na.diklofenak 2x1 3 hari Ya
b.lansoprazole 1x1
c.b.comp 1x1
12 10
13 11
14 12 Ahmad Suhali 36 tahun 4 Tidak a.na.diklofenak 2x1 3 hari Ya
b.meloxicam 2x1
c.lansoprazole 1x1
d.b.comp 1x1
16 13
17 14
18 15
19 16
20 17 Ratna Dewi 55 tahun 3 Tidak a.simvastatin 1x1 3 hari Ya
b.meloxicam 2x1
c.pct 2x1
d.b.comp 1x1
21 18
23 19 Mariana 58 tahun 2 Tidak a.na.diklofenak 2x1 3 hari Ya
b.b.comp 1x1
24 20 Supridayati 46 tahun 3 Tidak a.meloxicam 2x1 3 hari Ya
b.metoclopramide 2x1
c.b.comp 1x1
26 21
27 22
28 23
30 24 Kupli 49 tahun 3 Tidak a.na.diklofenak 2x1 3 hari Ya
metoclopramide 2x1
c.b.comp 1x1
31 25 Salmiati 36 tahun 3 Tidak a.meloxicam 2x1 3 hari Ya
b.pct 2x1
c.b.comp 1x1
Total item obat 37 0

Rerata item
obat/ 37/13
N= 13
Lembar Resep
0/6x100%
Presentase AB
= 0%

Diketahui :Kepala Puskesmas Petugas pengelola obat

Pangkalan Susu Puskesmas Pangkalan Susu

dr.HERLINA ELISABETH HUTAPEA NUR AI NUN

Nip.19790504 201001 2 023 Nip.1973 0423 2005 02 2001
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : PangkalanSusu
Kabupaten : Langkat Bulan : Desember
Provinsi : Sumatera Utara Tahun : 2019
Jumlah Lama Sesuai
Antibiotik Dosis
Tgl No Nama Umur item Nama obat pemakaian Pedoman
Ya/Tidak obat
obat (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 1 Surasmi 36 tahun 3 Ya a.cotrimoksazol 2x1 3 hari Tidak
b.metoclopramide 2x1
c.new antides 2x1
3 2
4 3 Hendra 38 tahun 3 Tidak a.paracetamol 3x1 3 hari Ya
b.new antides 3x1
c.b.comp 1x1
5 4
6 5
7 6
9 7 Ucok 40 tahun 4 Ya a.metronidazole 3x1 3 hari Tidak
b.molagit 2x1
c.metoclopramide 2x1
d.loperamide 2x1
10 8
11 9
12 10
13 11
14 12
16 13
17 14
18 15
19 16
20 17
21 18
23 19
26 20
27 21
28 22
30 23
31 24

Total item obat 10 2

Rerata item
obat/ 10/3
N= 3 Lembar Resep

Presentase AB 2/3x100%
= 66.67%

Diketahui :Kepala Puskesmas Petugas pengelola obat

Pangkalan Susu Puskesmas Pangkalan Susu

dr.HERLINA ELISABETH HUTAPEA NUR AI NUN

Nip.19790504 201001 2 023 Nip.1973 0423 2005 02 2001
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Puskesmas Pangkalan Susu Kabupaten/Kota : Langkat

Bulan : Desember Provinsi : Sumatera Utara
Jenis Puskesmas : Bukan Perawatan
Tahun : 2019
Jumlah Apoteker :-
Jumlah AA/D3 Farmasi :3
Jumlah Dokter :4

% % % Rerata Item/lembar Resep

Pengguna Pengguna Penggun ISPA Diare Myalgia Rata
an an aan -rata
Capaian
Antibiotik Antibiotik Injeksi
Kinerja POR
pada ISPA pada pada
(%)
Non Diare Non Myalgia
Pneumoni Spesifik
a
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
26,03% 66,66% 0% 2,87 2,85 3,33 3,02 74,91%

Diketahui oleh:
Kepala Puskesmas Pangkalan Susu Petugas Pengelola Obat

dr.Herlina Elisabeth Hutapea Nurainun

Nip.19790504 201012 2 023 Nip.19730423 200502 2 001
LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Pangkalan Susu

Jenis Puskesmas : Non Perawatan
Kabupaten/Kota : Langkat
Laporan Bulan/tahun : Desember 2019

Jumlah Resep
Tanggal Konseling Informasi obat
Resep Jalan Rawat inap
1 2 3 4 5
1. 36 2
2. 88 4
3. 50 3
4. 51 3
5. 51 2
6. 26 1
7. 33 2
8. 30 2
9. 53
10. 66 2
11. 52 3
12. 66 4
13. 45 2
14. 42 3
15. 38 2
16. 65
17. 56 3
18. 58 3
19. 51 3
20. 68 4
21. 21 2
22. 31 2
23. 88
24. 49
25. 62
26. 70 3
27. 50 3
28. 37 2
29. 31 2
30. 90
31. 55 2
TOTAL 1609 62

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pangkalan Susu Penanggung Jawab Farmasi

Dr.Herlina Elisabeth Hutapea Nur ainun

Nip.19790405 201001 2 023 Nip. 19730423 200502 2 001