FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

Puskesmas : Marunggi
Kota : Pariaman Bulan : November
Provinsi : Sumatera Barat Tahun : 2022

Jumlah Antibiotik Dosis Lama Pemakaian

Tgl No. Nama Umur Nama Obat
Item Obat Ya/Tidak Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a. PCT 3x1 3 hari
11/5/2022 1 BN 5 3 Tidak b. CTM 3x1 3 hari
c. Ambroxol 3x1 3 hari
a. PCT 3x1 3 hari
11/15/2022 2 R 28 3 Tidak b. CTM 3x1 3 hari
c. Ambroxol 3x1 3 hari
a. PCT 3x1 3 hari
b. Dextral sirup 3x1 3 hari
11/22/2022 3 JH 42 4 Tidak
c. Setirizin 1x1 3 hari
d. Becefort 3x1 3 hari
a. Baby Cough 3x1 3 hari
11/29/2022 4 TM 63 3 Tidak b. CTM 3x1 3 hari
c. GG 3x1 3 hari
Total Item 13 0
N: 4 Za 3.25
X1 0.00%

Petugas, Kepala Puskesmas

Yasri Alfim, S.Farm., Apt Maili Susiyeti

NIP. 19920623 201903 1002 NIP. 19650306 198603 2 003
 FORM-2

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Marunggi
Kota : Pariaman Bulan : Juli
Provinsi : Sumatera Barat Tahun : 2022

Lama
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a. Oralit 3x1 3 hari
b. PCT 3x1 3 hari
7/21/2022 1 E 1 4 Tidak
c. Domperidone 3x1 3 hari
d. Bicnat 3x1 3 hari
Total Item 4 1
N: 1 Zb 4.00
Y1 0%

Petugas, Kepala Puskesmas

Yasri Alfim, S.Farm., Apt Maili Susiyeti, SKM

NIP. 19920623 201903 1002 NIP. 19650306 198503 2 003

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep (termasuk racikan dan kombinasi)
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan adanya antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Zb : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*
BULAN JULI TAHUN 2022

Nama Puskesmas : Marunggi

Kabupaten/Kota : Kota Pariaman
Provinsi : Sumatera Barat

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non-
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb)

(1) (2) (3) (4)

0.00% 0% 2.83 4.00

Petugas, Kepala Puskesmas,

Yasri Alfim, S.Farm., Apt Maili Susiyeti, SKM

NIP. 19920623 201903 1002 NIP. 19650306 198503 2 003

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit
:Rumus perhitungan
Z_(1 )=Rerata item resep obat=(Kolom (3)+Kolom (4) )/
 FORM-3

KATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN JULI TAHUN 2022

Rerata Item Obat/lembar Resep

Rata-rata
(Z1)

(5)
3.42

Kepala Puskesmas,

NIP. 19650306 198503 2 003

harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).

Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)

per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)

:Rumus perhitungan
Z_(1 )=Rerata item resep obat=(Kolom (3)+Kolom (4) )/2