LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1
Lembar Persetujuan menjadi Responden Penelitian

Tingkat Kecemasan Orang Tua terhadap Pemasangan Infus

pada Anak Usia Prasekolah di Ruang III RSUD Dr. Pirngadi Medan
Oleh:
Melinda Agnesha

Saya mahasiswi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara,

Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang “Tingkat Kecemasan

Orang Tua terhadap Pemasangan Infus pada Anak Usia Prasekolah di Ruang III

RSUD Dr. Pirngadi Medan”. Penelitian ini merupakan kegiatan dalam

menyelesaikan tugas akhir di Fakultas keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Tujuan penelitian ini untuk mengidentifikasi tingkat kecemasan orag tua terhadap

pemasangan infus pada anak usia prasekolah.

Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan Bapak/ Ibu

untuk berpartisipasi dalam penelitian ini sebagai responden. Saya juga

mengharapkan kesediaan Bapak/ Ibu untuk mengisi kuesioner yang saya sediakan

dengan jujur dan apa adanya.

Partisipasi Bapak/ Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga

Bapak/ Ibu bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa ada sanksi apapun.

Semua informasi yang Bapak/ Ibu berikan dijamin kerahasiaannya dan hanya

dipergunakan dalam penelitian ini. Terima Kasih atas bantuan dan partisipasi

Bapak/ Ibu dalam penelitian ini.

No. Responden : (diisi oleh peneliti)

T. Tangan Responden :
Tanggal :
Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN

Tingkat Kecemasan Orang Tua terhadap Pemasangan Infus

pada Anak Usia Prasekolah di Ruang III RSUD Dr. Pirngadi Medan

Petunjuk umum pengisian :

1. Bapak/ ibu diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang ada.

2. Tuliskan tanda benar √( ) pada kotak untuk pilihan jawaban yang tepat

pada pertanyaan A (data demografi).

3. Tuliskan tanda benar √( ) pada kotak untuk pilihan jawaban yang tepat

pada pertanyaan B (Kuesioner kecemasan).

4. Jika ada hal yang kurang jelas, silahkan bertanya pada peneliti.

A. Data Demografi

1. Nomor Responden : ….. (diisi peneliti)

2. Umur : < 20 tahun 20–40 tahun

40–60 tahun >60 tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

4. Suku : Batak Minang

Melayu Aceh Jawa

Lain-lain (.....................................) sebutkan

5. Agama : Islam Kristen

Hindu Budha
6. Pendidikan : Tidak sekolah SD SMP

SMA Perguruan tinggi

7. Pekerjaan : PNS POLRI

Wiraswasta Pegawai swasta

Lain-lain (……………………….............) sebutkan

8. Penghasilan : < Rp 965.000,-

Rp 965.000,- – Rp1.500.000,-

Rp 1.500.000,- – Rp 3.000.000,-

> Rp 3.000.000,-

9. Jumlah anak : ….. orang

10. Anak yang sedang dirawat di rumah sakit : anak ke ..........

B. Kuesioner Kecemasan

Bagian ini akan menanyakan tentang kondisi/ situasi yang Bapak/ Ibu

alami ketika anak Bapak/ Ibu dilakukan pemasangan infus intravena.

Petunjuk : Berilah tanda cek (√) pada kolom jawaban yang tersedia di bawah ini

sesuai dengan situasi dan kondisi Bapak/ Ibu rasakan ketika anak

Bapak/ Ibu dilakukan pemasangan infus intravena.

No. Pernyataan Jawaban

Ya Tidak
1. Saya mempunyai firasat buruk ketika melihat tindakan
pemasangan infus pada anak saya

2. Saya takut jika anak saya mendapatkan tindakan perawatan

(pemasangan infus) yang tidak pantas (dilakukan tusukan
berulang dan dengan cara yang kasar)

3. Saya takut jika pemasangan infus yang dilakukan akan

memberikan efek yang membuat anak saya merasa semakin
sakit atau nyeri.

4. Saya merasa tegang saat melihat tindakan pemasangan infus

pada anak saya

5. Saya merasa gelisah ketika melihat tindakan pemasangan

infus pada anak saya

6. Saya merasa lemas dan tidak berdaya ketika melihat anak

saya dipasang infus

7. Saya merasa sedih ketika melihat anak saya dipasang infus

No. Pernyataan Jawaban
Ya Tidak
8. Saya ikut menangis ketika mendengar anak saya menangis
pada saat dipasang infus

9. Tangan saya gemetar pada saat melihat anak saya dipasang

infus

10. Saya sulit berkonsentrasi ketika melihat pemasangan infus

pada anak saya

11. Jantung saya berdebar-debar saat melihat anak saya dipasang

infus

12. Denyut nadi saya semakin meningkat ketika melihat

pemasangan infus pada anak saya

13. Dada saya terasa sempit pada saat melihat pemasangan infus
pada anak saya

14. Saya sering menarik nafas panjang ketika melihat

pemasangan infus pada anak saya

15. Tangan saya terasa dingin dan lembab saat melihat

pemasangan infus pada anak saya

16. Saya tidak tenang ketika menghadapi prosedur pemasangan

infus pada anak saya

17. Saya keluar/ tidak mau melihat ketika anak saya dipasang
infus

18. Saya merasa banyak bicara dari biasanya dengan suara yang
keras ketika melihat pemasangan infus pada anak saya
No. Pernyataan Jawaban
Ya Tidak
19. Saya merasa kehilangan kontrol/ kendali pada saat
melihat pemasangan infus pada anak saya

20. Saya menjadi tidak selera makan atau selera makan saya
menurun ketika melihat anak saya dipasang infus

21. Saya menjadi kurang perhatian pada diri saya, keluarga dan
anak-anak saya yang lain ketika menghadapi prosedur
pemasangan infus pada anak saya

22. Saya merasa pusing/ sakit kepala pada saat melihat

pemasangan infus pada anak saya

23. Wajah saya terlihat pucat ketika melihat prosedur

pemasangan infus pada anak saya

24. Saya merasa bersalah ketika anak saya merasakan sakit/

nyeri pada saat dilakukan pemasangan infus

25. Saya suka meremas-remas jari ketika melihat pemasangan

infus pada anak saya

26. Saya lebih banyak berdo’a pada saat melihat pemasangan

infus pada anak saya

27. Saya tidak mampu melakukan hal apapun ketika melihat

pemasangan infus pada anak saya

28. Saya menjadi lebih gugup pada saat melihat tindakan

pemasangan infus pada anak saya
”Terima Kasih atas kerja samanya”
Lampiran 4
Lampiran 5

RELIABILITAS KR-20

Vt =
=
=
= 29,293

R11 =
=

= 1,0370 x 0,8105
= 0,840583 = 0,84
 Lampiran 6

Tabel Analisa Data

Distribusi Frekuensi Karakteristik Responden

Statistics
umur suku agama pendidikan pekerjaan penghasilan
responden jenis kelamin responden responden terakhir reponden keluarga
NValid 46 46 46 46 46 46 46
Missing 0 0 0 0 0 0 0
Mean 2.04 1.72 2.11 1.37 4.35 3.65 2.41
Median 2.00 2.00 1.00 1.00 4.00 4.00 2.00
Std. Deviation .419 .455 1.567 .488 .640 1.303 .956
Minimum 1 1 1 1 3 1 1
Maximum 3 2 5 2 5 5 4

umur responden
Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
V<20 3 6.5 6.5 6.5
a20-40 38 82.6 82.6 89.1
l
i 41-60 5 10.9 10.9 100.0
dTotal 46 100.0 100.0

jenis kelamin
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid laki-laki 13 28.3 28.3 28.3
perempuan 33 71.7 71.7 100.0
Total 46 100.0 100.0
suku responden
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid batak 28 60.9 60.9 60.9
minang 2 4.3 4.3 65.2
melayu 7 15.2 15.2 80.4
Aceh 1 2.2 2.2 82.6
jawa 8 17.4 17.4 100.0
Total 46 100.0 100.0

agama responden
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid islam 29 63.0 63.0 63.0
kristen 17 37.0 37.0 100.0
Total 46 100.0 100.0

pendidikan terakhir
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid smp 4 8.7 8.7 8.7
sma 22 47.8 47.8 56.5
perguruan 20 43.5 43.5 100.0
tinggi
Total 46 100.0 100.0
pekerjaan reponden
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid pns 6 13.0 13.0 13.0
wiraswasta 13 28.3 28.3 41.3
pegawai swasta 12 26.1 26.1 67.4
lain-lain 15 32.6 32.6 100.0
Total 46 100.0 100.0

penghasilan keluarga
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid <965000 7 15.2 15.2 15.2
965000-1500000 21 45.7 45.7 60.9
1500000-3000000 10 21.7 21.7 82.6
>3000000 8 17.4 17.4 100.0
Total 46 100.0 100.0
 Distribusi Frekuensi Tingkat Kecemasan

Statistics
tingkat kecemasan
N Valid 46
Missing 0
Mean 2.59
Median 3.00
Mode 3
Std. Deviation .956
Variance .914
Skewness -.180
Std. Error of Skewness .350
Kurtosis -.832
Std. Error of Kurtosis .688
Minimum 1
Maximum 4

tingkat kecemasan
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid 28-34 7 15.2 15.2 15.2
35-41 13 28.3 28.3 43.5
42-48 18 39.1 39.1 82.6
49-56 8 17.4 17.4 100.0
Total 46 100.0 100.0
Lampiran 7
TAKSASI DANA

Pengeluaran :

1. Penyusunan Proposal dan Revisi

a. Tinta Print : 3 botol x @ Rp. 15.000 =Rp. 45.000
b. Kertas : 3 rim x @ Rp. 32.000 =Rp. 96.000
c. Penggandaan Proposal : 4 x @ Rp. 10.000 =Rp. 40.000
d. Penjilidan Proposal : 4 x @ Rp. 2.500 =Rp. 10.000
e. Konsumsi Sidang Proposal =Rp. 60.000
f. Izin survey awal =Rp. 75.000
2. Pengumpulan Data
a. Transportasi =Rp. 100.000
b. Penggandaan kuesioner : 46 x @ Rp. 600 =Rp. 27.600
c. Bingkisan Responden =Rp. 50.000
d. Biaya izin penelitian = Rp. 375.000
3. Analisa Data, Penyusunan Laporan Skripsi dan Revisi
a. Tinta Print : 3 botol x @ Rp. 15.000 =Rp. 45.000
b. Kertas : 3 rim x @ Rp. 32.000 =Rp. 96.000
c. Penggandaan Laporan Skripsi : 4 x @ Rp. 15.000 =Rp. 60.000
d. Penjilidan Laporan Skripsi : 4 x @ Rp. 2.500 =Rp. 10.000
e. Konsumsi Sidang Skripsi =Rp. 60.000
f. Biaya Sidang =Rp. 150.000
g. Penggandaan Revisi Skripsi : 3 x @ Rp. 25.000 =Rp. 75.000
h. Jilid Lux Skripsi : 3 x @ Rp. 15.000 =Rp. 45.000

____________________________________________________________
Total = Rp. 1.419.600
Lampiran 8

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Melinda Agnesha

Tempat Tanggal Lahir : Medan, 30 September 1989

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Jl. Menteng 3 No. 11 A Medan

Riwayat Pendidikan :

1. 1995-2001 : SD Negeri 07 Pekayon Jakarta Timur

2. 2001-2004 : SLTP N 4 Medan

3. 2004-2007 : SMA N 5 Medan

4. 2007-2011 : Fakultas Keperawatan USU Medan