4/21/2020 Rusni 44 th 4 ya a.

Antasid 3x1 3 hari

b.Pct tab 3x1 3 hari

16
c.Ciprofloxaxin 3x1 3 hari

d.Metilprednisolon 3x1 3 hari

4/23/2020 Andri 21 th 3 ya a.Asmet 3x1 3 hari

17 b.Metilprednislolon 3x1 3 hari

c.Ciprofloxaxin 3x1 3 hari

4/26/2020 18 Sutandi 79 th 4 ya a.Ambroxol 3x1 3 hari

d.Bcom 3x1 3 hari

c.Amox tab 3x1 3 hari

d.Omeprazol 3x1 3 hari

4/28/2020 19 Tian 7 th 2 ya a.Pct syr 3x1 3 hari

b.Amox 250 3x1 3 hari

4/29/2020 20 Ganda Saputra 44 th 4 ya a. Ranitisdin 2x1 3 hari
b. Pct tab 3x1 3 hari
c. Amoxillin 3x1 3 hari
d. Ambroxol 3x1 3 hari
Total Item A =60 B= 20
N 20 Za = 3 A/N=3
X1 = 1 B / N x 100 %

Petugas, Kepala Puskesmas

Septi Dian marissa Am.Kep Siti Hodijah, S.Kep

NIP.198309042012122003 NIP.198505112009042001
 FORM-2

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas Nanjungan
Kabupaten Empat lawang Bulan : April
Propinsi Sumatera selatan Tahun : 2020

Jumlah Antibiotik Lama Pemakaian

Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis
Item Obat Ya/Tidak (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
4/8/2020 Eno 7 th 3 ya a. Domperidon 3x1 3 hari
1 b. Cotri tab 2x1 3 hari
c. Oralit
4/9/2020 Maida 7 th 4 ya a. B6 3x1 3 hari
b. Omeprazol 2x1 3hari
2
c. Cotri 2x1 3 hari
d. Oralit
Siti 78 th 4 ya a. Atapulgite 3x1 3 hari
d. Omeprazol 2x1 3 hari
3
c. Cotri 2x1 3 hari
d. Oralit
Total Item A=5 B =3
N 3 Zb=1,6 A / N=1,6
Y1 = 1 B / N x 100 %

Petugas, Kepala Puskesmas,

Septi Dian marissa Am.Kep Siti Hodijah, S.Kep

NIP.198309042012122003 NIP.198505112009042001
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep (termasuk racikan dan kombinasi)
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan adanya antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Zb : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN APRIL TAHUN 2020

Nama Puskesmas : Nanjungan

Kabupaten/Kota : Empat Lawang
Provinsi : Sumatera selatan

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb) (Z1)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 1 3 1.6 3.8

Petugas, Kepala Puskesmas,

Septi Dian marissa Am.Kep Siti Hodijah, S.Kep

Nip. 198309042012122003 Nip.198505112009042001
 REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……. TAHUN ……

Kabupaten :
Provinsi :

BULAN
No. PUSKESMAS Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov
X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

X2 = Rerata X1 (%)
Y2 = Rerata Y1 (%)
Z2 = Rerata Z1

Kepala Seksi/Kepala Bidang ……….…, Mengetahui,

(Pejabat penanggung jawab) Kepala Dinas Kesehatan Kab/K

................................................... ……………….............................
NIP. NIP.

Keterangan :
*) : Berdasarkan data laporan bulanan Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir). Setiap bulan data diunggah ke googleform
X1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) di Puskesmas (Form-3) 𝑋_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑋_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎
Y1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Puskesmas (Form-3) 𝑋_1)/𝑛_1
𝑌_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑌_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎
Z1 : Rerata item obat per lembar resep di Puskesmas (Form-3) 𝑌_1)/𝑛_1
N1 : Jumlah Puskesmas yang mengirimkan laporan (ada datanya) 𝑍_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎
𝑍_1)/𝑛_1
X2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 𝑌_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑌_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎
𝑌_1)/𝑛_1
𝑍_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎
𝑍_1)/𝑛_1

Y2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik

Z2 : Rerata item obat per lembar resep
 FORM-4

TOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

N KAB/KOTA ……. TAHUN ……

BULAN
Nov Des KET
Z1 X1 Y1 Z1

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota …………..,

………………............................................

𝑋_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑋_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑋_1)/𝑛_1
𝑌_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑌_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑌_1)/𝑛_1
𝑍_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑍_1)/𝑛_1
𝑌_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑌_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑌_1)/𝑛_1
𝑍_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑍_1)/𝑛_1
 REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI KAB/KOTA*
DINAS KESEHATAN PROVINSI ……….... TAHUN ……..

Provinsi :

BULAN
No. KABUPATEN/KOTA Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov
X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

X3 = Rerata X2 (%)
Y3 = Rerata Y2 (%)
Z3 = Rerata Z2

Kepala Seksi/Kepala Bidang ……….…, Mengetahui,

(Pejabat penanggung jawab) Kepala Dinas Kesehatan Provin

................................................... ……………….............................
NIP. NIP.

Keterangan :
*) : Berdasarkan data laporan bulanan Dinkes Kab/Kota yang dikirimkan kepada Dinkes Propinsi (terlampir). Setiap bulan data diunggah ke googleform
X2 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) di Kab/Kota (Form-4)
Y2 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Kab/Kota (Form-4) 𝑋_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑋_2=(𝐽𝑢
Z2 : Rerata Item Obat per lembar Resep di Kab/Kota (Form-4) 𝑌_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑌_2=(𝐽𝑢
𝑍_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_3=(𝐽𝑢
N2 : Jumlah Dinkes Kab/Kota yang mengirimkan laporan (ada datanya)
X3 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y3 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik
 𝑍_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_3=(𝐽𝑢

Z3 : Rerata Item Obat per lembar Resep

 FORM-5

ATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI KAB/KOTA*

PROVINSI ……….... TAHUN ……..

BULAN
Nov Des KET
Z2 X2 Y2 Z2

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………….....,

………………...........................................

𝑋_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑋_2=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑋_2)/𝑛_2

𝑌_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑌_2=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑌_2)/𝑛_2
𝑍_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_3=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑍_2)/𝑛_2
𝑍_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_3=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑍_2)/𝑛_2