FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

Puskesmas HUNDUHON
Kabupaten BANGGAI Bulan : APRIL
Provinsi SULAWESI TENGAH Tahun : 2020

Jumlah Antibiotik Dosis Lama Pemakaian

Tgl No. Nama Umur Nama Obat
Item Obat Ya/Tidak Obat (hari)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

4/1/2020 1 Bestari 34 3 0 ibuprofen 3x1 3 hari

acetylsistein 3x1 3 hari
ctm 3x1 3 hari

4/2/2020 2 walia 48 3 0 ibuprofen 3x1 3 hari

acetylsistein 3x1 3 hari
ctm 3x1 3 hari

4/3/2020 3 tija salap 73 1 0 obh syrup 3x1 3 hari

vit c 3x1 3 hari

4/6/2020 4 siti awalia 19 3 0 obh syrup 3x1 3 hari
cetrizin 3x1 3 hari

4/7/2020 5 pajrianti 20 3 0 dextral 3x1 3 hari

bioron 1x1 10 hari
paracetamol 3x1 3 hari

4/8/2020 6 rafik 20 2 0 dextral 3x1 3 hari

livron 1x1 10 hari

4/9/2020 7 sarfino 23 3 0 obh syrup 3x1 3 hari

ibuprofen 3x1 3 hari
vit c 3x1 3 hari

4/14/2020 8 saripudin 46 1 0 gliseril guaiacolat 3x1 3 hari

4/15/2020 9 sarah 53 2 0 gliseril guaiacolat 3x1 3 hari

ctm 3x1 3 hari

10
4/16/2020 10 ferni 30 2 0 dextral 3x1 3 hari
livron 1x1 10 hari

4/17/2020 11 rizki 4 1 0 ambroxol syp 2x1 5 hari

4/18/2020 12 hamdi 56 3 0 paracetamol 3x1 3 hari

acetylsistein 3x1 3 hari
dextral 3x1 3 hari

4/20/2020 13 rangga 13 3 0 gliseril guaiacolat 3x1 3 hari

ctm 3x1 3 hari
vit c 3x1 3 hari

4/21/2020 14 andi asrini 26 3 0 gliseril guaiacolat 3x1 3 hari

cetrizin 3x1 3 hari
vit c 3x1 3 hari

4/22/2020 15 hijrah 39 3 0 paracetamol 3x1 3 hari

obh syrup 3x1 3 hari
vit c 3x1 3 hari

4/23/2020 16 harman djamalang 26 3 0 dextral 3x1 3 hari

paracetamol 3x1 3 hari
vit c 3x1 3 hari

4/24/2020 17 nur ice 40 3 0 cetrizin 3x1 3 hari

obh syrup 3x1 3 hari
livron 1x1 10 hari

4/25/2020 18 altriss 34 3 0 obh syrup 3x1 3 hari

cetrizin 3x1 3 hari
livron 1x1 10 hari

4/27/2020 19 den bogor 19 1 0 dextral 3x1 3 hari

4/28/2020 20 sakinah 6 2 0 baby cought 3x1 3 hari

supralisin baby 1x1 10 hari

4/29/2020 21 rysky 6 bln 2 0 baby cought 3x1 3 hari

 21
supralisin baby 1x1 10 hari

4/30/2020 22 abyan 2 2 0 baby cought 3x1 3 hari

supralisin baby 1x1 10 hari

23

24

25

26

27

28

29

30

Total Item 52 0
N : Za 2.3
X1 0%

Petugas, Kepala Puskesmas Hunduhon

GEDE YOGI PRANA WARDANA, S.Farm MARTINA LUMENTERI

NRPK. 19.7.0505817 NIP. 19670629 198701 2 008

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

JEJARING PUSKESMAS Bulan : APRIL

Tahun : 2020

No Jumlah
Rerata Item Obat Per
Persentase ( % )
Nama Pustu / Polindes Lembar Resep
Penderita Item Obat Antibiotik

N =...... A=.............. B=............ A / N =... B / N x 100 % =...

1 polindes kayutanyo #DIV/0! #DIV/0!

2 polindes indang sari 6 24 6 4.00 10000%
3 polindes lauwon #DIV/0! #DIV/0!
4 polindes lontos 1 2 0 2.00 0%
5 pustu louk #DIV/0! #DIV/0!
6 polindes kayutanyo #DIV/0! #DIV/0!
7 polindes uwedikan #DIV/0! #DIV/0!
8 pustu baya #DIV/0! #DIV/0!
9 pustu bantayan 4 8 0 2.00 0%
10 pustu molino 2 5 2 2.50 100.00
11 pustu bukit mulya 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
12 pustu boitan #DIV/0! #DIV/0!
13 pustu pohi #DIV/0! #DIV/0!
14 polindes trans pohi 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah Pelayanan di Jaringan
13 39 8
Puakesmas

Hasil Puskesmas dan Jaringan

Jumlah
NO Nama Fasilitas Pelayanan
Rerata item Obat Persentase %

1 Puskssmas 2.3 0.00%

2 Jejaring Puskesmas 3.00 61.00%

Jumlah
2.65 30.5%
EPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas HUNDUHON
Kabupaten BANGGAI Bulan : APRIL
Propinsi SULAWESI TENGAH Tahun : 2020

Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

paracetamol syrup 3x1

4/3/2020 1 KAIRA 4 3 1 metronidazole 3 tab
2x1
zink 4 tab

4/6/2020 2 HIMAKSARI 30 3 0 new antides 2x2

omeprazol 2x1
livron 1x1

4/9/2020 3 RAHMAN 37 3 0 new antides 2x2

bioron 1x1
domeridon 2x1

4/11/2020 4 WANDA 32 3 0 new antides 2x2

bioron 1x1
omeprazol 2x1
15/420 5 HANIA PAKU 70 3 0 new antides 2X2
bioron 1X1
omeprazol 2X1

4/17/2020 6 Alfariz 2 2 0 domeridon syrup 2x1

zink syrup 2x1

4/22/2020 7 Waltemu 63 3 0 new antides 2x2

zink 2x1
antasida 3x1

4/24/2020 8 Alif 1 2 0 paracetamol syrup 3x1

zink syrup 2x1

4/28/2020 9 Alifa 2 bln 1 0 zink syrup 2x1

10
4/30/2020 10 mira 32 2 0 omeprazol 2x1
new antides 2x2

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
 21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Total Item 25 1
N : Zb 2.5
Y1 10%

Petugas, Kepala Puskesmas Hunduhon

GEDE YOGI PRANA WARDANA, S.Farm MARTINA LUMENTERI

NRPK. 19.7.0505817 NIP. 19670629 198701 2 008
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep (termasuk racikan dan kombinasi)
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan adanya antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Zb : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-2

ON SPESIFIK

Lama
Pemakaian FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA DIARE NON SPESIFIK
(hari)
(9)

3 hari JEJARING PUSKESMAS Bulan : APRIL

Tahun : 2020
5 hari

No Jumlah
Rerata Item Obat Per
Persentase ( % )
Nama Pustu / Polindes Penderita Item Obat Antibiotik Lembar Resep

N =...... A=.............. B=............ A / N =... B / N x 100 % =...

3 hari 1 polindes kayutanyo #DIV/0! #DIV/0!

5 hari 2 polindes indang sari 2 8 2 4.00 10000%
10 hari 3 polindes lauwon #DIV/0! #DIV/0!
4 polindes lontos 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 pustu louk #DIV/0! #DIV/0!
3 hari 6 polindes kayutanyo #DIV/0! #DIV/0!
10 hari 7 polindes uwedikan #DIV/0! #DIV/0!
5 hari 8 pustu baya #DIV/0! #DIV/0!
9 pustu bantayan 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
10 pustu molino 1 1 0 1.00 0.00
3 hari 11 pustu bukit mulya 1 3 1 3.00 10000%
10 hari 12 pustu boitan #DIV/0! #DIV/0!
5 hari 13 pustu pohi #DIV/0! #DIV/0!
3 hari 14 polindes trans pohi 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah Pelayanan di Jarigan
10 hari 4 12 3
Puakesmas
5 hari

5 hari Hasil Puskesmas dan Jaringan

5 hari
Jumlah
NO Nama Fasilitas Pelayanan Rerata item
Obat Persentase %

1 Puskssmas 2.5 10.00%

3 hari
5 hari
2 Jejaring Puskesmas 3.00 75.00%
3 hari

Jumlah
3.75 42.5%
3 hari
5 hari

5 hari
5 hari
3 hari
n dan kombinasi)

a ditambah)
OR PERESEPAN PADA DIARE NON SPESIFIK
 FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN APRIL TAHUN 2020

Nama Puskesmas : PUSKESMAS HUNDUHON

Kabupaten/Kota : BANGGAI
Provinsi : SULAWESI TENGAH

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb) (Z1)

(1) (2) (3) (4) (5)

30.5% 42.5% 2.65 3.75 3.2

Petugas, Kepala Puskesmas Hunduhon

GEDE YOGI PRANA WARDANA, S.Farm MARTINA LUMENTERI

NRPK. 19.7.0505817 NIP. 19670629 198701 2 008

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit

Rumus perhitungan:
Z_(1 )=Rerata item resep obat=(Kolom (3)+Kolom (4) )/2
Rumus perhitungan:
Z_(1 )=Rerata item resep obat=(Kolom (3)+Kolom (4) )/2
 REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……. TAHUN ……

Kabupaten :
Provinsi :

BULAN
No. PUSKESMAS Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov
X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

X2 = Rerata X1 (%)
Y2 = Rerata Y1 (%)
Z2 = Rerata Z1

Kepala Seksi/Kepala Bidang ……….…, Mengetahui,

(Pejabat penanggung jawab) Kepala Dinas Kesehatan Kab/K

................................................... ……………….............................
NIP. NIP.

Keterangan :
*) : Berdasarkan data laporan bulanan Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir). Setiap bulan data diunggah ke googleform
X1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) di Puskesmas (Form-3)
Y1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Puskesmas (Form-3) X_2=Rerata X_1=(Jumlah X_1
Z1 : Rerata item obat per lembar resep di Puskesmas (Form-3) Y_2=Rerata Y_1=(Jumlah Y_1
Z_2=Rerata Z_1=(Jumlah Z_1
N1 : Jumlah Puskesmas yang mengirimkan laporan (ada datanya)
X2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 Y_2=Rerata Y_1=(Jumlah Y_1
Z_2=Rerata Z_1=(Jumlah Z_1

Y2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik

Z2 : Rerata item obat per lembar resep
 FORM-4

TOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

N KAB/KOTA ……. TAHUN ……

BULAN
Nov Des KET
Z1 X1 Y1 Z1

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota …………..,

………………............................................

X_2=Rerata X_1=(Jumlah X_1)/n_1

Y_2=Rerata Y_1=(Jumlah Y_1)/n_1
Z_2=Rerata Z_1=(Jumlah Z_1)/n_1
Y_2=Rerata Y_1=(Jumlah Y_1)/n_1
Z_2=Rerata Z_1=(Jumlah Z_1)/n_1
 REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI KAB/KOTA*
DINAS KESEHATAN PROVINSI ……….... TAHUN ……..

Provinsi :

BULAN
No. KABUPATEN/KOTA Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov
X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

X3 = Rerata X2 (%)
Y3 = Rerata Y2 (%)
Z3 = Rerata Z2

Kepala Seksi/Kepala Bidang ……….…, Mengetahui,

(Pejabat penanggung jawab) Kepala Dinas Kesehatan Provin

................................................... ……………….............................
NIP. NIP.

Keterangan :
*) : Berdasarkan data laporan bulanan Dinkes Kab/Kota yang dikirimkan kepada Dinkes Propinsi (terlampir). Setiap bulan data diunggah ke googleform
X2 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) di Kab/Kota (Form-4)
Y2 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Kab/Kota (Form-4) X_3=Rerata X_2=(Jum
Z2 : Rerata Item Obat per lembar Resep di Kab/Kota (Form-4) Y_3=Rerata Y_2=(Jum
Z_3=Rerata Z_3=(Jum
N2 : Jumlah Dinkes Kab/Kota yang mengirimkan laporan (ada datanya)
X3 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y3 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik
 Z_3=Rerata Z_3=(Jum

Z3 : Rerata Item Obat per lembar Resep

 FORM-5

ATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI KAB/KOTA*

PROVINSI ……….... TAHUN ……..

BULAN
Nov Des KET
Z2 X2 Y2 Z2

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………….....,

………………...........................................

X_3=Rerata X_2=(Jumlah X_2)/n_2

Y_3=Rerata Y_2=(Jumlah Y_2)/n_2
Z_3=Rerata Z_3=(Jumlah Z_2)/n_2
Z_3=Rerata Z_3=(Jumlah Z_2)/n_2