FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

Puskesmas : Cisurupan Bulan : Desember

Kabupaten : Garut Tahun : 2021
Provinsi : Jawa Barat
Lama
Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak (hari)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Paracetamol 500mg Tablet 3x1 3
Chlorfeniramine 4mg Tablet 3x1 3
01-12-2021 1 Tn. Abas 79 Tahun 3 0
N-Acetil Sistein 200mg Capsul 3x1 3

Paracetamol 500mg Tablet 3x1 3

Chlorfeniramine 4mg Tablet 3x1 3
02-12-2021 1 Ny. Misroh 43 Tahun 3 0
N-Acetil Sistein 200mg Capsul 3x1 3

Paracetamol 500mg Tablet 3x1 3

N. Asetilsistein 3x1 3
03-12-2021 1 Ny. Santi 42 Tahun 3 0
Vit B. Komplek Tablet 3x1 3

Paracetamol 500mg Tablet 3x1 3

Gliseril Guaikolat 3x1 3
04-12-2021 1 Ny. Nenden 40 Tahun 3 0
Dexamrthasone 3x1 3

Paracetamol 500mg Tablet 3x1 3

Gliseril Guaikolat 3x1 3
06-12-2021 1 Tn. Idan 54 Tahun 3 0
Chlorfeniramine 4mg Tablet 3x1 3

Paracetamol 500mg Tablet 3 x 1/2 3

Gliseril Guaikolat 3 x 1/2 3
07-12-2021 1 Daud 6 Tahun 3 0
Chlorfeniramine 4mg Tablet 3 x 1/2 3

Paracetamol 120mg Sirup 3 x 1 cth 3

Chlorfeniramine 4mg Tablet 3 x 1/4 3
08-12-2021 1 Ananda 14 Bulan 3 0
Gliseril Guaikolat 3 x 1/4 3

N-Acetil Sistein 200mg Capsul 3x1 3

09-12-2021 1 Ny. Yuyun 42 Tahun 3 0
Dexamrthasone 3x1 3

Paracetamol 500mg Tablet 3x1 3

Gliseril Guaikolat 3x1 3
10-12-2021 1 Ny. Cacih 37 Tahun 3 0
Chlorfeniramine 4mg Tablet 3x1 3

Paracetamol 500mg Tablet 3x1 3

Gliseril Guaikolat 3x1 3
11-12-2021 1 Ny. Dede 22 Tahun 3 0
Chlorfeniramine 4mg Tablet 3x1 3

Paracetamol 500mg Tablet 3x1 3

Gliseril Guaikolat 3x1 3
13-12-2021 1 Ny. Ade 50 Tahun 3 0
Dexamrthasone 3x1 3

Paracetamol 500mg Tablet 3x1 3

Gliseril Guaikolat 3x1 3
14-12-2021 1 Ny. Haryanti 38 Tahun 3 0
Chlorfeniramine 4mg Tablet 3x1 3

Paracetamol 500mg Tablet 3x1 3

N-Acetil Sistein 200mg Capsul 3x1 3
15-12-2021 1 Ny. Isoh 75 Tahun 3 0
Cetirizine 1x1 3

Paracetamol 500mg Tablet 3 x 1/2 3

Gliseril Guaikolat 3 x 1/2 3
16-12-2021 1 Alifa 6 Tahun 3 0
Chlorfeniramine 4mg Tablet 3 x 1/2 3

Paracetamol 500mg Tablet 3x1 3

N-Acetil Sistein 200mg Capsul 3x1 3
17-12-2021 1 Kayla 36 Tahun 3 0
Chlorfeniramine 4mg Tablet 3x1 3

Paracetamol 500mg Tablet 3x1 3

N-Acetil Sistein 200mg Capsul 3x1 3
18-12-2021 1 Nizam 14 Tahun 4 0
Chlorfeniramine 4mg Tablet 3x1 3
Asam Ascorbat 50mg Tablet 3x1 3
Paracetamol 500mg Tablet 3x1 3
Vit B. Komplek Tablet 3x1 3
20-12-2021 1 Ny. Ade Nelli 55 Tahun 3 0
N-Acetil Sistein 200mg Capsul 3x1 3

Paracetamol 500mg Tablet 3x1 3

21-12-2021 1 Tn. Undang 50 Tahun 2 0

N-Acetil Sistein 200mg Capsul 3x1 3

Paracetamol 500mg Tablet 3x1 3

22-12-2021 1 Sandi 17 Tahun 3 0

 Chlorfeniramine 4mg Tablet 3x1 3
22-12-2021 1 Sandi 17 Tahun 3 0
N-Acetil Sistein 200mg Capsul 3x1 3

Paracetamol 500mg Tablet 3x1 3

Chlorfeniramine 4mg Tablet 3x1 3
23-12-2021 1 Ny. Isah 36 Tahun 3 0
N-Acetil Sistein 200mg Capsul 3x1 3

Paracetamol 500mg Tablet 3x1 3

Chlorfeniramine 4mg Tablet 3x1 3
24-12-2021 1 Arman 17 Tahun 3 0
N-Acetil Sistein 200mg Capsul 3x1 3

Paracetamol 500mg Tablet 3x1 3

Chlorfeniramine 4mg Tablet 3x1 3
27-12-2021 1 Ny. Erna 36 Tahun 3 0
N-Acetil Sistein 200mg Capsul 3x1 3

Paracetamol 120mg Sirup 3 x 1 cth 3

Chlorfeniramine 4mg Tablet 3 x 1/4 3
28-12-2021 1 Gina 3 Tahun 3 0
Gliseril Guaikolat 3 x 1/4 3

Paracetamol 120mg Sirup 3 x 1 cth 3

Chlorfeniramine 4mg Tablet 3 x 1/4 3
29-12-2021 1 Alif 3 Tahun 3 0
Gliseril Guaikolat 3 x 1/4 3

Paracetamol 120mg Sirup 3 x 1 cth 3

Chlorfeniramine 4mg Tablet 3 x 1/4 3
30-12-2021 1 Mirna 2 Tahun 3 0
Gliseril Guaikolat 3 x 1/4 3

Paracetamol 120mg Sirup 3 x 1 cth 3

Chlorfeniramine 4mg Tablet 3 x 1/4 3
31-12-2021 1 Kayla 3 Tahun 3 0
Gliseril Guaikolat 3 x 1/4 3

Total Item 78 0
N= 26 Za 3
X1 0%

Petugas, Kepala Puskesmas

 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas : Cisurupan Bulan : Desember
Kabupaten : Garut Tahun : 2021
Provinsi : Jawa Barat
Lama
Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak (hari)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Antasida Doen Tablet 3x1 3
Paracetamol 500mg Tablet 3x1 3
01-12-2021 1 Khoerunisa 17 Tahun 3 0
Zinc Dispersible 20mg Tablet 1x1 10

Antasida Doen Tablet 3x1 3

Vit. B6 3x1 10
02-12-2021 1 Ny. Nuri 22 Tahun 3 0
Garam Oralit 200ml Ad Libitum 3

Paracetamol 500mg Tablet 3x1 3

Na. Bicarbonas Tablet 3x1 3
03-12-2021 1 Tn. Saefullah 34 Tahun 3 0
Garam Oralit 200ml Ad Libitum 3
Domperidone 3x1 3
Paracetamol 500mg Tablet 3 x 1/2 3
Vit. B6 3 x 1/2 3
04-12-2021 1 Andra 10 Tahun 4 0
Antasida Doen Tablet 3 x 1/2 3
Garam Oralit 200ml Ad Libitum 3
Cotrimoxazole 2x1 cth 3
Paracetamol 120mg Sirup 3 x 1 cth 3
06-12-2021 1 Azkia 1 Tahun 4 0
Zinc Dispersible 20mg Tablet 1x1 10
Garam Oralit 200ml Ad Libitum 3
Attapulgite 3x1 3
Antasida Doen Tablet 3x1 3
07-12-2021 1 Ny. Khodijah 48 Tahun 3 0
Zinc Dispersible 20mg Tablet 1x1 10
Garam Oralit 200ml Ad Libitum 3
Paracetamol 120mg Sirup 3 x 1 cth 3
Antasida Doen Tablet 3 x 1/4 3
08-12-2021 1 Ny. Nenda 79 Tahun 3 0
Zinc Dispersible 20mg Tablet 1x1 10
Garam Oralit 200ml Ad Libitum 3
Antasida Doen Syr 3 x 1 cth 3
Piridoksin 10mg Tablet 3 x 1/4 3
09-12-2021 1 Ny. Riska 31 Tahun 3 0

Paracetamol 500mg Tablet 3x1 3

Antasida Doen Tablet 3x1 3
10-12-2021 1 Tantri 7 Tahun 3 0
Garam Oralit 200ml Ad libitum 3

Zinc Dispersible 20mg Tablet 1x1 10

Attapulgite 3x1 3
11-12-2021 1 Ny. Wiwin 45 Tahun 3 0
Garam Oralit 200ml Ad libitum 3

Zinc Dispersible 20mg Tablet 1x1 10

Garam Oralit 200ml Ad Libitum 3
13-12-2021 1 Ny. Nursanti 34 Tahun 3 0
Paracetamol 3 x 1/2 3

Attapulgite 3x1 3
Paracetamol 500mg Tablet 3x1
14-12-2021 1 Ny. Emay 26 Tahun 3 0
Antasida Doen Tablet 3x1 3
3
Paracetamol 120mg Sirup 3 x 1 cth 3
Zinc 20mg Tablet 1x1 10
15-12-2021 1 Ny. Mamah 65 Tahun 3 0
Garam Oralit 200ml Ad libitum 3
Na. Bicarbonas Tablet 3 x 1/4 3
Antasida Doen Suspensi 3 x 1 cth 3
Garam Oralit 200ml Ad libitum 3
16-12-2021 1 Fais 6 Tahun 3 0
Piridoksin 10mg tablet 2x1 3
Zinc 20mg Tablet 1x1 10
Antasida Doen Suspensi 3 x 1 cth 3
Garam Oralit 200ml Ad libitum 3
17-12-2021 1 Kayla 36 Tahun 3 0
Piridoksin 10mg tablet 2x1 3
Zinc 20mg Tablet 1x1 10
Paracetamol 120mg Sirup 3 x 1 cth 3
Zinc 20mg Tablet 1x1 10
18-12-2021 1 Nizam 14 Tahun 4 0
Garam Oralit 200ml Ad libitum 3
Na. Bicarbonas Tablet 3 x 1/4 3
Paracetamol 120mg Sirup 3 x 1/2 cth 3
Na. Bicarbonas Tablet 3 x 1/6 3
20-12-2021 1 Ny. Ade Nelli 55 Tahun 3 0
Zinc 20mg Tablet 1 x 1/2 10

Antasida Doen Suspensi 3 x 1/2 cth 3

Garam Oralit 200ml Ad libitum 3
21-12-2021 1 Tn. Undang 50 Tahun 2 0

Ibupropen 400mg Tablet 3x1 3

Antasida Doen Tablet 3x1 3
22-12-2021 1 Sandi 17 Tahun 3 0
Piridoksin 10mg tablet 3x1 3
Garam Oralit 200ml Ad libitum 3
Cotrimoxazole 2 x 1 cth 3
Na. Bicarbonas Tablet 3 x 1/2 3
23-12-2021 1 Azka 6 Tahun 3 0
23-12-2021 1 Azka 6 Tahun 3 0
Garam Oralit 200ml Ad libitum 3

Paracetamol 120mg Sirup 3 x 1 cth 3

Cotrimoxazole 2 x 1 cth 10
24-12-2021 1 Zahira 9 Bulan 3 0
Garam Oralit 200ml Ad libitum 3
Na. Bicarbonas Tablet 3 x 1/4 3
Paracetamol 120mg Sirup 3 x 1 cth 3
Garam Oralit 200ml Ad libitum 3
27-12-2021 1 Reksa 21 Bulan 3 0
Piridoksin 10mg tablet 2x1 3

Cotrimoxazole 2 x 1 cth 3
Na. Bicarbonas Tablet 3 x 1/2 3
28-12-2021 1 Azka 6 Tahun 3 0
Garam Oralit 200ml Ad libitum 3
 FORM-3 FORM-3

Rumus perhitungan:
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS* 𝑍_(1 )=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑜𝑏𝑎𝑡=(𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (3)+𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (4) )/2 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*
BULAN ……….……….. TAHUN ………… BULAN AGUSTUS TAHUN 2021

Nama Puskesmas : Nama Puskesmas : Cisurupan

Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota : Garut 2
Provinsi : Provinsi : Jawa Barat 6.0909

% Penggunaan Antibiotik pada ISPA

% Penggunaan
Atas dan Batuk-pilek
Antibiotik pada
(common
Diarecold)
Non-Spesifik
(X1) (Y1) Rerata Item Obat/lembar Resep
Rerata Item Obat/lembar Resep
% Penggunaan % Penggunaan
Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada
Atas dan Batuk-pilek Diare Non- ISPA dan
(common cold) Spesifik Batuk-pilek Diare Non-Spesifik Rata-rata
(X1) (Y1) (common cold) (Zb) (Z1)
Rata-rata (Za)
ISPA dan Batuk-pilek (comDiare Non-Spesifik (Z1)

(1) (2) (3) (4) (5) (1) (2) (3) (4) (5)

0% 0% 3 3.0909 3.04545

Petugas, Kepala Puskesmas, Petugas, Kepala Puskesmas,

............................................ ............................................ Cecep Saeful Latifa dr. Hj. Vinta Vini Permanasari
NIP. NIP. NIP. NIP. 19681022 200701 2 007

Keterangan : Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir). *) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1) Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1) Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan
perhitungan % Penggunaan
rerata item obatAntibiotik
per lembarpada Diare
resep Non-Spesifik
pada ISPA Atas (Form-1)
dan Batuk-pilek (common cold) (Form-
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1) Kolom 3 1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1) Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit