FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

Puskesmas : Puskesmas bandung

Kabupaten/Kota : Tegal Bulan : Januari
Provinsi : Jawa Tengah Tahun : 2022

Tgl No. Nama Umur Jumlah Item Antibiotik Nama Obat Dosis Obat Lama Pemakaian
Obat Ya/Tidak (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
- Parasetamol 500mg - 3xsehari 1 tablet
- guaifenesin - 3xsehari 1 tablet 5 HARI
03/01/2022 1 TRH 59 TH 4 T - CTM 4mg - 2xsehari 1 tablet
- Prednison 5mg - 2xsehari 1 tablet

- AMOX 125mg/5mL SYR - 3xsehari 1 sendok teh

- Ambroxol 30mg - 3xsehari 1/2 tablet 5 HARI
05/01/2022 2 TK 6 TH 5 Y - Prednison 5mg - 3xsehari 1/2 tablet
- CTM 4mg - 3xsehari 1/2 tablet
- Vit. C 50mg - 3xsehari 1/2 tablet
- Parasetamol 500mg - 3xsehari 1/2 tablet
- CTM 4mg - 2xsehari 1/2 tablet 5 HARI
08/01/2022 3 MFF 8 TH 3 T - Vit.B6 10mg - 2xsehari 1/2 tablet

- OBH SYR - 3xsehari 1 sendok makan

- Parasetamol 500mg - 2xsehari 1 tablet 5 HARI
10/01/2022 4 KLH 75 TH 4 T - Multivitamin - 1xsehari 1 tablet
- CTM 4mg - 2xsehari 1 tablet

- Ambroxol 30mg - 3xsehari 1 tablet

- methyl prednisolon 4mg - 2xsehari 1 tablet
5 HARI
13-01-2022 5 MA 40 TH 4 T - Parasetamol 500mg - 3xsehari 1 tablet
- Multivitamin - 1xsehari 1 tablet

- guaifenesin - 3xsehari 1 BUNGKUS

- CTM 4mg - 3xsehari 1 BUNGKUS 3 HARI
15-01-2022 6 MHB 4 TH 3 T - Vit.B6 10mg - 3xsehari 1 BUNGKUS

- Parasetamol 500mg - 3xsehari 1 tablet

20-01-2022 7 RDA 15 TH 4 T - guaifenesin - 3xsehari 1 tablet 5 HARI
- CTM 4mg - 3xsehari 1 tablet
- Vit. C 50mg - 2xsehari 1 tablet
- Ambroxol 30mg - 3xsehari 1 tablet
- CTM 4mg - 2xsehari 1 tablet 5 HARI
22-01-2022 8 DSR 21 TH 4 T - Parasetamol 500mg - 3xsehari 1 tablet
- Vit. C 50mg - 2xsehari 1 tablet

- Ambroxol 30mg - 3xsehari 1 tablet

27-01-2022 9 EM 19 TH 3 Y - Amoksisilin 500mg - 3xsehari 1 tablet 5 HARI
- Parasetamol 500mg - 3xsehari 1 tablet

- guaifenesin - 3xsehari 1 tablet

- CTM 4mg - 2xsehari 1 tablet 5 HARI
31-01-2022 10 GS 51 TH 4 T - Multivitamin - 1xsehari 1 tablet
- Parasetamol 500mg - 3xsehari 1 tablet

Total Item A = 38 B=2

N : 10 Za 3.8
X1 20

Petugas, Kepala Puskesmas

Erni Widiastuti, A.Md.Farm dr. Susan
NIP. 19960520 201902 2 005 NIP. 19721026 201412 2 001
 FORM-2

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Puskesmas bandung

Kabupaten/Kota : Tegal Bulan : Januari
Provinsi : Jawa Tengah Tahun : 2022

Jumlah Antibiotik Lama Pemakaian

Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis
Item Obat Ya/Tidak (hari)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

- Teradi tablet - 3xsehari 1 tablet
- Antasida tab - 3xsehari 1 tablet 5 HARI
04/01/2022 1 WSN 43 TH 3 T - Vit.B6 10mg - 2xsehari 1 tablet

05/01/2022 2 MZA 4 TH 2 T - Antasida tab - 3xsehari 1 BUNGKUS 3 HARI

- Vit.B6 10mg - 3xsehari 1 BUNGKUS

- cotrimoxazole syrup - 2xsehari 1 sendok makan

07/01/2022 3 MKN 11 TH 5 Y - Teradi tablet - 3xsehari 1/2 tablet
- Parasetamol 500mg - 3xsehari 1/2 tablet 5 HARI
- Dimenhidrinat 50mg - 3xsehari 1/2 tablet
- Zink tablet - 1xsehari 1 tablet 10 HARI
- Teradi tablet - 3xsehari 1 tablet
10/01/2022 4 SN 22 TH 4 T - Parasetamol 500mg - 3xsehari 1 tablet 5 HARI
- Zink tablet - 1xsehari 1 tablet 10 HARI
- ORALIT - 2xsehari 1 tablet 5 HARI

- Teradi tablet - 3xsehari 1 tablet 5 HARI

- Zink tablet - 1xsehari 1 tablet 10 HARI
11/01/2022 5 SM 40 TH 3 T - Parasetamol 500mg - 3xsehari 1 tablet 5 HARI

- Teradi tablet - 3xsehari 1 tablet

- Multivitamin - 2xsehari 1 tablet
13-01-2022 6 ARN 62 TH 4 T - Parasetamol 500mg - 3xsehari 1 tablet 5 HARI
- Zink tablet - 1xsehari 1 tablet 10 HARI

- Teradi tablet - 3xsehari 2 tablet

- Metronidazol 500mg - 3xsehari 1 tablet 5 HARI
24-01-2022 7 WTI 43 TH 4 Y - Zink tablet - 1xsehari 1 tablet 10 HARI
- ORALIT - 3xsehari 1 tablet 5 HARI

- Teradi tablet - 3xsehari 2 tablet

- Hyosine tab - 3xsehari 1 tablet 5 HARI
25-01-2022 8 WI 43 TH 3 T - CTM 4mg - 2xsehari 1 tablet

- Teradi tablet - 3xsehari 1/2 tablet

- Parasetamol 500mg - 3xsehari 1/2 tablet 5 HARI
26-01-2022 9 MR 6 TH 6 T - CTM 4mg - 3xsehari 1/2 tablet
- Vit.B6 10mg - 3xsehari 1/2 tablet
- Zink tablet - 1xsehari 1 tablet 10 HARI

- ORALIT - 3xsehari 1 sachet (oralit) 5 HARI

- Teradi tablet - 3xsehari 2 tablet

27-01-2022 10 FF 17 TH 5 T - Antasida tab - 3xsehari 1 tablet 5 HARI

- Dimenhidrinat 50mg - 2xsehari 1 tablet 10 HARI

- Zink tablet - 1xsehari 1 tablet 5 HARI
- ORALIT - 2xsehari 1 tablet
Total Item A = 39 B =2
N : 10 Zb 3.9
Y1 20
Petugas, Kepala Puskesmas

Erni Widiastuti, A.Md.Farm dr. Susan

NIP. 19960520 201902 2 005 NIP. 19721026 201412 2 001
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMA

BULAN JANUARI TAHUN 2022

Nama Puskesmas : Puskesmas Bandung

Kabupaten/Kota : Tegal
Provinsi : Jawa Tengah

% Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Antibiotik

ISPA Atas dan Batuk-pilek pada Diare Non-Spesifik
(common cold) (Y1)
(X1)
(1) (2)
20 20

Petugas,

Erni Widiastuti, A.Md.Farm

NIP. 19960520 201902 2 005
 FORM-3

N INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN JANUARI TAHUN 2022

Rerata Item Obat/lembar Resep

ISPA dan Batuk-pilek Diare Non-Spesifik Rata-rata

(common cold) (Za) (Zb) (Z1)

(3) (4) (5)

3.8 3.9 3.9

Kepala Puskesmas

dr. Susan
NIP. 19721026 201412 2 001
REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……. TAHUN ……

Kabupaten :
Provinsi :

BULAN

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt

No. PUSKESMAS X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

X2 = Rerata X1 (%)
Y2 = Rerata Y1 (%)
Z2 = Rerata Z1

Kepala Seksi/Kepala Bidang ……….…,

(Pejabat penanggung jawab)

...................................................
NIP.

Keterangan :
*) : Berdasarkan data laporan bulanan Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir). Setiap bulan data diunggah ke googleform
X1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) di Puskesmas (Form-3)
Y1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Puskesmas (Form-3)
Z1 : Rerata item obat per lembar resep di Puskesmas (Form-3)
N1 : Jumlah Puskesmas yang mengirimkan laporan (ada datanya)
X2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik
Z2 : Rerata item obat per lembar resep
 FORM-4

Agt Sept Okt Nov Des

Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 KET

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota …………..,

………………............................................
NIP.

𝑋_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑋_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑋_1)/𝑛_1
𝑌_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑌_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑌_1)/𝑛_1
𝑍_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑍_1)/𝑛_1
REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI KAB/KOTA*
DINAS KESEHATAN PROVINSI ……….... TAHUN ……..

Provinsi :

BULAN
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt
No. KABUPATEN/KOTA X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

X3 = Rerata X2 (%)
Y3 = Rerata Y2 (%)
Z3 = Rerata Z2

Kepala Seksi/Kepala Bidang ……….…,

(Pejabat penanggung jawab)

...................................................
NIP.

Keterangan :
*) : Berdasarkan data laporan bulanan Dinkes Kab/Kota yang dikirimkan kepada Dinkes Propinsi (terlampir). Setiap bulan data diunggah ke googleform
X2 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) di Kab/Kota (Form-4)
Y2 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Kab/Kota (Form-4)
Z2 : Rerata Item Obat per lembar Resep di Kab/Kota (Form-4)
N2 : Jumlah Dinkes Kab/Kota yang mengirimkan laporan (ada datanya)
X3 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y3 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik
Z3 : Rerata Item Obat per lembar Resep
 FORM-5

Agt Sept Okt Nov Des

Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 KET

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………….....,

………………...........................................
NIP.

Setiap bulan data diunggah ke googleform

𝑋_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑋_2=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑋_2)/𝑛_2

𝑌_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑌_2=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑌_2)/𝑛_2
𝑍_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_3=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑍_2)/𝑛_2